腦血管病的介入診斷課件

1、腦血管病的介入診斷,1,神經(jīng)介入放射診斷,神經(jīng)介入放射診斷,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科 孫建中,腦血管病的介入診斷,2,神經(jīng)介入放射診斷,腦血管造影（DSA） 腦出血性疾病 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 腦海綿竇動(dòng)靜脈瘺 腦缺血性疾病 非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病 動(dòng)脈粥樣硬化性血管病 煙霧病 腦靜脈血栓形成,腦血管病的介入診斷,3,數(shù)字減影血管造影digital subtraction angiography ( DSA,腦血管病的介入診斷,4,減影技術(shù),普通減影 攝取普通平片 攝制血管造影片 把普通平片與血管造影片重疊，再次曝光翻印成新減影片,DSA 攝取普通片 制備蒙片（mask片） 攝制血管造影片

2、把蒙片與血管造影片經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，濾掉相同數(shù)字影像，突顯不同的數(shù)字影像,腦血管病的介入診斷,5,減影技術(shù),腦血管病的介入診斷,6,DSA的優(yōu)勢(shì),可進(jìn)行快速、連續(xù)和實(shí)時(shí)顯像，動(dòng)態(tài)地觀察血管成像 圖像的密度分辨率高，可使密度差值為l的影像顯示出來(lái) 圖像系列的攝制、儲(chǔ)存、處理和傳遞都是用數(shù)字形式進(jìn)行，便于圖像的各種處理 能消除造影血管以外的結(jié)構(gòu)，使圖像更清晰 具有多種后處理功能，能進(jìn)行各種測(cè)量、計(jì)算和動(dòng)態(tài)性能分析 對(duì)微量碘信息靈敏度高，造影劑用量少、濃度低而圖像清晰 DSA的血管路徑圖功能，能作為插管操作的向?qū)?，即減少曝光量，又方便操作,腦血管病的介入診斷,7,DSA的不足,視野相對(duì)較小，須多次、分段

3、曝光才能完成 空間分辨率低，影響細(xì)小血管的觀察 不能顯示血管壁，不能直接觀察血管壁病變 圖象的質(zhì)量仍需依賴造影劑的濃度和劑量 放射線輻射量大,腦血管病的介入診斷,8,腦血管造影,適應(yīng)證 顱內(nèi)、外血管性病變 自發(fā)性腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血病變 頭面部富血管性腫瘤術(shù)前了解血供狀況 觀察顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查,腦血管病的介入診斷,9,腦血管造影,禁忌證 對(duì)比劑過(guò)敏者 有嚴(yán)重出血傾向或出血性疾病 有嚴(yán)重心、肝或腎功能不全者 腦疝晚期，腦干功能衰竭者,腦血管病的介入診斷,10,復(fù)習(xí)腦血管解剖,腦血管病的介入診斷,11,腦血管病的介入診斷,12,腦血管解剖,無(wú)

4、名動(dòng)脈 頸總動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈 椎動(dòng)脈 基底動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,13,腦血管解剖,正位： 頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 前交通動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 椎動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,14,腦血管解剖,側(cè)位：大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,15,腦血管解剖,側(cè)位：大腦中動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,16,腦血管解剖,頸內(nèi)動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 基底動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈 椎動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,17,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),分段 分支 腦膜垂體動(dòng)脈 眼動(dòng)脈 后交通動(dòng)脈 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦

5、中動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,18,頸內(nèi)動(dòng)脈分段,Fischer 五段(1938年) C1 終末段 C2 床突上段 C3 虹吸段 C4 海綿竇段 C5 海綿竇前段,腦血管病的介入診斷,19,頸內(nèi)動(dòng)脈分段,C1頸段 C2巖骨段 C3破裂孔段 C4海綿竇段 C5床段 C6眼段 C7交通段,Bouthillier （1996年,腦血管病的介入診斷,20,大腦前動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈 水平段（A1） 垂直段（A2） 遠(yuǎn)側(cè)段（A3,前交通動(dòng)脈 眶動(dòng)脈 額極動(dòng)脈 胼周動(dòng)脈 胼緣動(dòng)脈 旁中央動(dòng)脈 楔前動(dòng)脈 胼胝體動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,21,大腦中動(dòng)脈,大腦中動(dòng)脈 水平段（M1） 腦島段（M2） 島蓋段（M3）

6、皮層支（M4,眶額動(dòng)脈 中央前溝動(dòng)脈 中央溝動(dòng)脈 中央后溝動(dòng)脈 頂后動(dòng)脈 角回動(dòng)脈 顳后動(dòng)脈 顳中動(dòng)脈 顳前動(dòng)脈 顳極動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,22,腦血管解剖,左頸內(nèi)動(dòng)脈造影 動(dòng)脈期 A：正位； B：側(cè)位,腦血管病的介入診斷,23,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng),椎動(dòng)脈 骨外段 （V1） 椎間孔段（V2） 脊椎外段（V3） 硬膜內(nèi)段（V4） 小腦后下動(dòng)脈,基底動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 小腦中動(dòng)脈 小腦上動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,24,大腦后動(dòng)脈,交通前段（P1） 環(huán)池段 （P2） 四疊體段（P3） 距裂段（P4,脈絡(luò)膜后動(dòng)脈 顳下前動(dòng)脈 顳下中動(dòng)脈 顳下后動(dòng)脈 頂枕動(dòng)脈 距裂動(dòng)脈 胼胝體壓部動(dòng)脈,腦

7、血管病的介入診斷,25,腦血管解剖,左椎動(dòng)脈造影 動(dòng)脈期 E：正位；F：側(cè)位,腦血管病的介入診斷,26,大腦淺靜脈與靜脈竇,大腦中淺靜脈 Trolard靜脈 Labb靜脈 上矢狀竇 下矢狀竇 直竇 竇匯 橫竇 乙狀竇 頸靜脈球 頸內(nèi)靜脈,腦血管病的介入診斷,27,大腦深靜脈,髓質(zhì)靜脈 丘紋靜脈 透明隔靜脈 尾狀核前靜脈 大腦內(nèi)靜脈 基底靜脈 大腦大靜脈 直竇,腦血管病的介入診斷,28,腦血管造影,左頸內(nèi)動(dòng)脈造影 靜脈期 C：正位； D：側(cè)位,C,D,腦血管病的介入診斷,29,正常腦血管造影表現(xiàn),腦血管病的介入診斷,30,腦血管造影,導(dǎo)管選擇頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈示意圖,腦血管病的介入診斷,31,頸內(nèi)動(dòng)

8、脈造影,腦血管病的介入診斷,32,頸內(nèi)動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,33,頸內(nèi)動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,34,頸內(nèi)動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,35,椎動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,36,椎動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,37,椎動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,38,椎動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,39,頸外動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,40,頸外動(dòng)脈造影,腦血管病的介入診斷,41,腦血管正常變異,腦血管病的介入診斷,42,永存三叉動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,43,永存三叉動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,44,永存三叉動(dòng)脈,腦血管病的介入診斷,45,腦血管病的介入診斷,46,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,Intracr

9、anial aneurysms,顱內(nèi)動(dòng)脈管腔的局部異常擴(kuò)張為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,腦血管病的介入診斷,47,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,以病理學(xué)表現(xiàn)分為： 囊形動(dòng)脈瘤 梭形動(dòng)脈瘤 夾層動(dòng)脈瘤,腦血管病的介入診斷,48,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,概述,腦血管病的介入診斷,49,病理,目視下： 多起于動(dòng)脈分叉處（動(dòng)脈側(cè)壁少見），呈圓形或分葉狀局部外凸病變，可有窄頸或廣基開口,腦血管病的介入診斷,50,病理,鏡下： 動(dòng)脈內(nèi)膜從肌層局限性缺損處向外膨凸，正常肌層及彈力層終止于動(dòng)脈瘤頸部，動(dòng)脈瘤壁僅含內(nèi)膜及外膜 動(dòng)脈瘤腔內(nèi)常有急性或機(jī)化血栓,腦血管病的介入診斷,51,發(fā)病機(jī)制,先天性學(xué)說(shuō) 后天性學(xué)說(shuō) 血液動(dòng)力變化學(xué)說(shuō) 膠原蛋白學(xué)說(shuō),腦血管病的

10、介入診斷,52,遺傳因素： Ehlers-Danlos綜合征（型） 馬凡綜合征 神經(jīng)纖維瘤?。ㄐ停?多囊腎 家族因素： 累及第一代親屬，不伴任何已知遺傳性結(jié)締組織病 其他： 先天性心臟病 肌纖維發(fā)育不良 鐮狀細(xì)胞病,發(fā)病機(jī)制,腦血管病的介入診斷,53,病因： 非先天性 與血液動(dòng)力學(xué)有關(guān)（高血壓） 退行性變 其他 感染 外傷 腫瘤 濫用藥物,發(fā)病機(jī)制,腦血管病的介入診斷,54,流行病學(xué),部位：可見于顱內(nèi)動(dòng)脈的任何部位，但多見于顱底Willis環(huán)動(dòng)脈分叉部 排序：前交通段動(dòng)脈瘤為第一位，其次為頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈瘤為第三位 數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)多見，多發(fā)為14%45% 年齡：多在4070歲之間，

11、高峰是5060歲 性別：女性男性；與病人的年齡和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位有關(guān),腦血管病的介入診斷,55,動(dòng)脈瘤的發(fā)展史,自行血栓形成而閉塞 在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)穩(wěn)定不變 逐漸擴(kuò)大，發(fā)展成為巨型動(dòng)脈瘤 破裂出血 8090,腦血管病的介入診斷,56,動(dòng)脈瘤破裂,未破裂的動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)每年增加1%2% 確診動(dòng)脈瘤后十年累積出血率為20%，15年為35% 動(dòng)脈瘤破裂短期后果嚴(yán)峻，死亡率可50% 蛛網(wǎng)膜下腔出血速死的臨床病理表現(xiàn)是大量腦室內(nèi)出血、肺水腫及后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂,腦血管病的介入診斷,57,動(dòng)脈瘤破裂出血后的病理生理改變,蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦血管痙攣 腦水腫 腦梗塞 腦積水 腦內(nèi)血腫形成

12、腦室內(nèi)出血 丘腦下部損害,腦血管病的介入診斷,58,臨床表現(xiàn),與動(dòng)脈瘤的破裂和對(duì)周圍神經(jīng)組織的壓迫有關(guān) 動(dòng)脈瘤未破裂前 無(wú)癥狀 壓迫相鄰的神經(jīng)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如交通段動(dòng)脈瘤可引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂、眼球外斜、瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)消失等,腦血管病的介入診斷,59,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈瘤破裂 蛛網(wǎng)膜下腔出血：頭痛、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥狀、失語(yǔ)、輕偏癱、偏盲、癲癇和感覺障礙等 腦血管痙攣：頭痛加重、腦膜刺激癥狀加重、意識(shí)障礙加重、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化、脫水等。也常伴發(fā)半球癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙、偏盲及失語(yǔ)等。痙攣嚴(yán)重者可造成腦梗塞，其中半數(shù)死亡，半數(shù)雖存活但遺有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

13、,腦血管病的介入診斷,60,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈瘤破裂 顱內(nèi)血腫：壓迫相鄰的腦組織，產(chǎn)生局灶性神經(jīng)癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、急性顱內(nèi)壓增高和腦疝 腦室內(nèi)出血：急性腦積水 神經(jīng)壓迫癥狀：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、滑車神經(jīng)麻痹等,腦血管病的介入診斷,61,分類,大?。?小型 25mm,部位： 前交通動(dòng)脈瘤 頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤 頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 大腦中動(dòng)脈瘤 大腦前動(dòng)脈瘤 后循環(huán)動(dòng)脈瘤 基底動(dòng)脈瘤 大腦后動(dòng)脈瘤 小腦上、下動(dòng)脈瘤,腦血管病的介入診斷,62,腦血管造影,介入診斷,腦血管病的介入診斷,63,腦血管造影,目的：顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀和腦血循環(huán)情況，以及治療手術(shù)前后效果和隨診觀察 診斷率：89%95% 影響

14、動(dòng)脈瘤顯示的原因： 動(dòng)脈瘤破裂出血引起的血管痙攣，妨礙動(dòng)脈瘤的充盈顯示 腦血循環(huán)變慢，造影劑于血管中出現(xiàn)層流現(xiàn)象，而動(dòng)脈瘤又在供應(yīng)動(dòng)脈上方，開口在下邊 動(dòng)脈瘤開口過(guò)窄或瘤腔內(nèi)有血栓形成，使動(dòng)脈瘤不充盈 攝影位置不夠，期相不全，可造成漏診,腦血管病的介入診斷,64,腦血管造影,直接征象：顱內(nèi)動(dòng)脈的囊狀、梭狀或任一形狀的局部膨突，為動(dòng)脈瘤 數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)，多發(fā) 14%45% (20%) 大?。号c動(dòng)脈瘤位置有關(guān) 頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤較大 后交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤次之 大腦前動(dòng)脈瘤較小 形態(tài)：寬或窄基底的囊袋狀以及丘狀、梭狀,腦血管病的介入診斷,65,腦血管造影,直接征象： 動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成： 動(dòng)脈瘤

15、內(nèi)充盈缺損 動(dòng)脈瘤內(nèi)造影劑滯留 動(dòng)脈瘤的破裂： 造影劑的外溢 瘤體不規(guī)則、有刺狀突起或與瘤體大小不對(duì)稱的占位性改變（提示有血腫存在,腦血管病的介入診斷,66,腦血管造影,間接征象： 腦血管痙攣：動(dòng)脈粗細(xì)不均，Willis前環(huán) 腦內(nèi)血腫：血管受壓移位，包繞 腦水腫：腦內(nèi)動(dòng)脈支纖細(xì)、彼此分離、纖直，頸外動(dòng)脈顯示明顯 腦積水：胼周動(dòng)脈上移和曲度鈍圓，大腦前動(dòng)脈縱行段與大腦中動(dòng)脈縱裂段間距加大，大腦中動(dòng)脈側(cè)裂點(diǎn)外移 腦梗塞：血管狹窄或中斷、相應(yīng)區(qū)域供血?jiǎng)用}不充盈和側(cè)支循環(huán)的建立,腦血管病的介入診斷,67,頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤,位置：頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段起始部；應(yīng)稱為頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤，而真正的后交通動(dòng)脈

16、瘤極少見 比率：占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的 37.5%，居首位 發(fā)生率較高的可能因素： 它的警兆癥狀特異性較強(qiáng)如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，易引起患者注意而就診 后交通動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后的早期死亡率較低，進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)大 性別：女性多見，男：女=1：7 年齡：多發(fā)生在4070歲，高發(fā)于5060歲,腦血管病的介入診斷,68,臨床癥狀： 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：發(fā)生率為56%81.14% 復(fù)視、眼瞼下垂、眼球外斜、瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)消失等 蛛網(wǎng)膜下腔出血： 起病較緩，有時(shí)僅訴頭痛、頸僵等腦膜刺激癥狀，很少伴發(fā)意識(shí)障礙,頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤,腦血管病的介入診斷,69,后交通動(dòng)脈瘤,血管造影檢查： 直接征象： 頸

17、內(nèi)動(dòng)脈交通段起始部局部囊狀膨突（3mm）；最佳顯示為動(dòng)脈期側(cè)位，其次為斜位 間接征象： 顱內(nèi)血管痙攣，常為頸內(nèi)動(dòng)脈眼段 大腦后動(dòng)脈單側(cè)P1段異常，狹窄、纖細(xì)、缺如和閉塞 大腦后動(dòng)脈的非基底動(dòng)脈供血,腦血管病的介入診斷,70,后交通動(dòng)脈瘤,右頸動(dòng)脈正位,右頸動(dòng)脈側(cè)位,A,B,腦血管病的介入診斷,71,后交通動(dòng)脈瘤,A、左頸動(dòng)脈 正位 B、左頸動(dòng)脈 側(cè)位 C、左頸動(dòng)脈 斜位,B,A,C,腦血管病的介入診斷,72,大腦前動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤,前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,腦血管病的介入診斷,73,前交通動(dòng)脈瘤,位置：前交通動(dòng)脈 比率：23.44%30.47% ，居第二位 性別：男性多見，男：女=1.

18、5：1 年齡：多發(fā)生在3070歲,腦血管病的介入診斷,74,大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,位置：大腦前動(dòng)脈及分支動(dòng)脈瘤 比率：7% 性別：男：女=1：1 年齡：多發(fā)生在2060歲,腦血管病的介入診斷,75,大腦前動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤,臨床癥狀： 起病急驟，突然劇烈頭痛，繼之昏迷，經(jīng)幾分鐘或幾十分鐘后似又清醒，但仍然有精神混亂，健忘、虛構(gòu)或緘默狀態(tài)等表現(xiàn)。常因蛛網(wǎng)膜下腔出血廣泛，而引起丘腦下部、視交叉、額葉基底部和三腦室損害的癥狀。前交通動(dòng)脈瘤引發(fā)的意識(shí)障礙較后交通動(dòng)脈瘤為著,腦血管病的介入診斷,76,前交通動(dòng)脈瘤,造影表現(xiàn)： 直接征象：前交通動(dòng)脈一側(cè)或中部局限膨突，可呈囊袋狀或梭狀。大小多在1cm以下。膨突方向

19、不定 間接征象： 腦血管痙攣 大腦前動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)血流征 顯示前交通動(dòng)脈瘤的最佳位置為斜位，而判斷動(dòng)脈瘤膨突方向的最佳位置為正側(cè)位,腦血管病的介入診斷,77,前交通動(dòng)脈瘤,大腦前動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)血流征 即一側(cè)頸動(dòng)脈造影時(shí)，該側(cè)大腦前動(dòng)脈水平段增粗，并使雙側(cè)大腦前動(dòng)脈縱行段同時(shí)顯示。該征的出現(xiàn)，不僅表明對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈水平段血管有缺如、閉塞、纖細(xì)或狹窄等血流動(dòng)力學(xué)的障礙，也提示同側(cè)有發(fā)現(xiàn)前交通動(dòng)脈瘤的可能,腦血管病的介入診斷,78,前交通動(dòng)脈瘤,A,B,右頸動(dòng)脈正位,左頸動(dòng)脈正位,腦血管病的介入診斷,79,前交通動(dòng)脈瘤,C,D,右頸動(dòng)脈側(cè)位,左頸動(dòng)脈側(cè)位,腦血管病的介入診斷,80,前交通動(dòng)脈瘤,E,F,左頸動(dòng)脈

20、斜位,腦血管病的介入診斷,81,前交通動(dòng)脈瘤,A,B,左頸動(dòng)脈正位,腦血管病的介入診斷,82,前交通動(dòng)脈瘤,左頸動(dòng)脈 斜位,C,D,腦血管病的介入診斷,83,大腦前動(dòng)脈瘤,A,B,左頸動(dòng)脈 正位,左頸動(dòng)脈 斜位,腦血管病的介入診斷,84,左頸動(dòng)脈 側(cè)位 放大,大腦前動(dòng)脈瘤,C,D,腦血管病的介入診斷,85,大腦中動(dòng)脈瘤,位置：大腦中動(dòng)脈及其分支 比率：8.59% 發(fā)生部位： 大腦中動(dòng)脈分叉部 81% 大腦中動(dòng)脈分叉近端 15% 大腦中動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)端 4% 膨突方向：大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的瘤頂 突向外側(cè) 45% 突向下方 38% 突向上方 15% 突向內(nèi)側(cè) 2,腦血管病的介入診斷,86,A,A、

21、右頸動(dòng)脈 正位 B、右頸動(dòng)脈 側(cè)位 C、右頸動(dòng)脈 斜位,大腦中動(dòng)脈瘤,B,C,腦血管病的介入診斷,87,頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,位置：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、床段、眼段及交通段的動(dòng)脈瘤，不包括后交通動(dòng)脈瘤及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 比率：21.88% 性別：男女之比，1：1 年齡：3070歲，多見于中青年,腦血管病的介入診斷,88,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤,左頸動(dòng)脈 正位,左頸動(dòng)脈 側(cè)位,A,B,腦血管病的介入診斷,89,椎基底動(dòng)脈瘤,椎基底動(dòng)脈瘤也稱作后循環(huán)動(dòng)脈瘤 位置：椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈主干，分叉部、大腦后動(dòng)脈、小腦上、下動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 比率：13.28% 以基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤最常見，依次為大腦后動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈瘤以及椎基底交

22、界處 性別：男：女=1：2 年齡：3070歲,腦血管病的介入診斷,90,椎基底動(dòng)脈瘤,造影特點(diǎn)： 動(dòng)脈瘤的體積普遍大，且多伴有動(dòng)脈硬化，甚至擴(kuò)張和迂曲，表現(xiàn)為腦動(dòng)脈擴(kuò)張癥 多呈巨大的球形動(dòng)脈瘤，與動(dòng)脈瘤壁上的動(dòng)脈硬化斑塊以及動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血栓有關(guān),腦血管病的介入診斷,91,基底動(dòng)脈瘤,A,B,左椎基底動(dòng)脈 正位,左椎基底動(dòng)脈 側(cè)位,腦血管病的介入診斷,92,腦血管病的介入診斷,93,腦血管畸形,腦血管病的介入診斷,94,腦血管畸形的分類,腦靜動(dòng)脈畸形（AVM） 腦海綿狀血管瘤（CA） 腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（CT） 腦靜脈畸形（VM,腦血管病的介入診斷,95,腦血管畸形的分類,大腦血管畸形伴動(dòng)靜脈分流

23、 動(dòng)靜脈畸形 叢狀巢 混合型（叢狀瘺道型）巢 動(dòng)靜脈瘺 單發(fā)或多發(fā)瘺 單或多蒂 大腦血管畸形不伴動(dòng)靜脈分流 毛細(xì)血管畸形（擴(kuò)張癥） 靜脈畸形 發(fā)育性靜脈畸形 靜脈變異（不伴動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)靜脈瘺） 海綿狀畸形,腦血管病的介入診斷,96,腦動(dòng)靜脈畸形Arteriovenous malformation (AVM,概 述,腦血管病的介入診斷,97,AVM的發(fā)生學(xué),系胚胎期血管叢形成動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管的正常發(fā)育發(fā)生障礙而引起的腦血管畸形。AVM是腦血管畸形中最常見的類型,腦血管病的介入診斷,98,部位：常見于大腦半球，7090%發(fā)生于幕上，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生率最高，其次為大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈供血

24、區(qū) 年齡：青少年多見，平均32歲 性別：男女之比約為2:1 我科資料AVM59例：男42例 （71.2%） 女17例 （28.8%） 平均年齡：32.813.9歲,流行病學(xué),腦血管病的介入診斷,99,病理,供血?jiǎng)用}內(nèi)皮增厚，肌層和彈力層變薄，被膠原組織取代，自動(dòng)調(diào)節(jié)功能消失 引流靜脈為大小不一的薄壁結(jié)構(gòu)，肌層和內(nèi)彈力層發(fā)育不良 畸形血管團(tuán)為竇樣結(jié)構(gòu)，缺乏彈力層和肌層，可見到自發(fā)性血栓形成，透明變性和膠原組織增生 出血區(qū)周圍常見膠質(zhì)增生和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞 侵蝕標(biāo)本研究證實(shí)畸形內(nèi)幾無(wú)正常腦組織，似乎腦是被畸形“推開”而不是被“侵入,腦血管病的介入診斷,100,AVM的病理解剖特點(diǎn),動(dòng)靜脈畸

25、形血管團(tuán) 增大的皮層引流靜脈 靜脈曲張 畸形血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤 供血?jiǎng)用}上與血流相關(guān)的動(dòng)脈瘤（帶蒂） 增粗的供血?jiǎng)用}（大腦前、中動(dòng)脈） 動(dòng)靜脈瘺 高血流的血管病變伴供血?jiǎng)用}的局部狹窄 引流靜脈的血管病理改變,腦血管病的介入診斷,101,AVM血流動(dòng)力學(xué)改變,低動(dòng)脈流入壓 高靜脈流出壓 血流分布異常 “竊血”現(xiàn)象 正常腦灌注不足 自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損,腦血管病的介入診斷,102,AVM的臨床癥狀,出血 52% 77%（16 35歲） 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （30%） 腦實(shí)質(zhì)出血（23%） 腦室內(nèi)出血（16%） 混合出血（31%） 癲癇 15% 47% 頭痛 43% ，定位意義不大 顱內(nèi)雜音 2.4% 38%

26、精神癥狀 30% 72% 其它 眼球突出、復(fù)視、心衰、智力障礙,腦血管病的介入診斷,103,AVM出血的易感因素,引流靜脈不暢 單支細(xì)小引流靜脈 引流靜脈病變（狹窄、閉塞、血栓） 引流靜脈血流增多 深靜脈引流 畸形血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤 供血?jiǎng)用}高壓（高血壓,腦血管病的介入診斷,104,腦血管造影,介入診斷,腦血管病的介入診斷,105,腦血管造影目的,AVM的部位、大小、形態(tài)、血流情況 供血?jiǎng)用} 確認(rèn)累及的動(dòng)脈 確認(rèn)血供形式 確認(rèn)有否血管病變（狹窄、閉塞、擴(kuò)大、動(dòng)脈瘤） 引流靜脈 確認(rèn)引流靜脈（數(shù)目） 確認(rèn)引流靜脈形式 確認(rèn)有否血管病變（狹窄、閉塞、擴(kuò)大、曲張） 動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間 竊血現(xiàn)象及正常腦組織的

27、血供情況 為診斷、治療及預(yù)后提供依據(jù),腦血管病的介入診斷,106,腦血管造影,部位：幕上、幕下、中線、雙側(cè)大腦 大?。?隱匿型 微型 小型： 直徑在12cm 中型： 直徑在24cm 大型： 直徑在46cm 巨大型：直徑大于6cm,腦血管病的介入診斷,107,供血?jiǎng)用} 數(shù)目：?jiǎn)沃Щ蚨嘀?位置：分深淺兩組 形式： 終末供血 穿質(zhì)供血 動(dòng)靜脈直接交通 伴有動(dòng)脈瘤,腦血管造影,腦血管病的介入診斷,108,腦血管造影,引流靜脈 數(shù)目：AVM的出血率與引流靜脈的數(shù)目成反比 方向：淺表引流、深部引流、雙向引流 范圍：分四級(jí) 形態(tài)與結(jié)構(gòu)異常 動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間 竊血現(xiàn)象 正常腦組織缺血,腦血管病的介入診斷,109

28、,AVM血管造影分類,叢狀 僅在動(dòng)脈期可見 在所有期可見 僅在靜脈期可見 叢狀和瘺混合 叢狀瘺 叢狀=瘺 叢狀瘺 瘺 AVF伴有很小的叢狀A(yù)VM 直接AVF，僅在動(dòng)脈期可見,腦血管病的介入診斷,110,AVM形態(tài) 隱匿型*：正?；蚰持?dòng)脈稍粗 孤立型：供血和引流血管大多僅為一條，微血管成分少，累及范圍小 樹枝型：供血和引流血管均較細(xì)直，微血管成分較多 曲張型：畸形血管明顯扭曲擴(kuò)張，微血管成分相對(duì)較少 動(dòng)靜脈瘤型：供血或引流血管瘤樣擴(kuò)張,腦血管造影,腦血管造影隱性動(dòng)靜脈畸形,腦血管病的介入診斷,111,隱匿型,腦血管病的介入診斷,112,孤立型,腦血管病的介入診斷,113,樹枝型,腦血管病的介入

29、診斷,114,曲張型,腦血管病的介入診斷,115,動(dòng)靜脈瘤型,腦血管病的介入診斷,116,腦海綿狀血管瘤Cavernous Angioma (CA,腦血管病的介入診斷,117,Virchow于1863年首次報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)的海綿狀血管瘤 CT前時(shí)代：約占腦血管畸形中的2.610% CT與MRI：上升為23.225.1,腦海綿狀血管瘤,腦血管病的介入診斷,118,流行病學(xué),部位：大腦半球、皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)、腦干、小腦和脊髓 年齡：成年人常見，3040 歲為發(fā)病高峰 性別：男女發(fā)病率相近，妊娠可使癥狀加重,腦血管病的介入診斷,119,病理學(xué),肉眼觀察：病變多呈紫紅色，邊界清楚，切面呈海綿狀或蜂窩狀

30、，沒有粗大的供血?jiǎng)用}和引流靜脈。病變大小不等，常呈棕黃色，其周圍有一定程度的反應(yīng)性膠質(zhì)增生形成囊腫者少見,腦血管病的介入診斷,120,病理學(xué),鏡下觀察：病灶由密集而擴(kuò)大的血管所構(gòu)成，血管腔隙缺乏肌層和彈力纖維，僅有菲薄的內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。畸形血管之間沒有腦組織。病變周圍的腦組織常有星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和由于局部出血和缺氧所致的含鐵血黃素沉積。鈣質(zhì)沉著較為常見。血管壁上可見陳舊性機(jī)化血栓。繼發(fā)性出血及包膜形成在CA的擴(kuò)大中起主要作用。囊腫形成伴囊壁增厚為CA的特征,腦血管病的介入診斷,121,臨床表現(xiàn),癲癇：局灶性或全身性 出血：腦質(zhì)內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血少見 占位癥狀：顱內(nèi)壓增高；頭痛；局灶性

31、體征,腦血管病的介入診斷,122,腦血管造影,動(dòng)脈期常無(wú)異常變化 乏血管性占位性改變 靜脈晚期密集的靜脈池和局部的毛細(xì)血管染色,腦血管病的介入診斷,123,腦海綿狀血管瘤 DSA,腦血管病的介入診斷,124,腦血管造影,CA中極少有造影劑進(jìn)入，其原因與造影劑在伴有靜脈低血流量的血管中稀釋或/和血管瘤中有血栓形成有關(guān),腦血管病的介入診斷,125,影像學(xué)診斷,將腦血管造影和CT掃描進(jìn)行比較，可看出“矛盾現(xiàn)象”。即腦血管造影表現(xiàn)為一個(gè)缺乏血管性腫物，而CT掃描卻顯示為富含血管性腫物。這“矛盾現(xiàn)象”是診斷腦海綿狀血管瘤的特征性依據(jù),腦血管病的介入診斷,126,鑒別診斷,腦瘤：星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤

32、 腦膿腫 腦結(jié)核瘤 其他腦血管畸形,腦血管病的介入診斷,127,腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥capillary telangiectasia (CT,少見，往往在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。好發(fā)于橋腦，偶見于小腦,腦血管病的介入診斷,128,肉眼觀察：外觀呈紅色團(tuán)塊狀，無(wú)邊界，或?yàn)橐欢褦U(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)。 鏡下觀察：為薄壁毛細(xì)血管，無(wú)平滑肌，毛細(xì)血管間常有神經(jīng)組織（這點(diǎn)可與海綿狀血管瘤鑒別,病理學(xué),腦血管病的介入診斷,129,影像學(xué)檢查,腦血管造影不易顯示病變,腦血管病的介入診斷,130,腦靜脈畸形Venous malformation (VM,又稱靜脈發(fā)育不良、靜脈血管瘤，是一種少見的顱內(nèi)血管畸形。1968年Consta

33、ns首次報(bào)道,腦血管病的介入診斷,131,VM的發(fā)生學(xué),在脈絡(luò)裂前后存在著靜脈吻合支即髓靜脈連接深淺兩大靜脈系統(tǒng)，維持引流平衡。當(dāng)其中某一系統(tǒng)的靜脈或靜脈竇因發(fā)育異常，腫瘤壓迫或血栓形成而造成梗塞，或動(dòng)靜脈分流（AVM）使靜脈壓升高時(shí)，髓靜脈代償性擴(kuò)張或甚至形成血管團(tuán),腦血管病的介入診斷,132,流行病學(xué),性別：男女均可發(fā)病 年齡：153歲 部位：好發(fā)于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)、 小腦和Galen靜脈,腦血管病的介入診斷,133,病理學(xué),病變呈圓錐形或楔形，基底在腦膜，尖向腦室，常較動(dòng)靜脈畸形小?；窝軆H有靜脈結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為聚集的不同口徑的薄壁血管，間隔有正常腦實(shí)質(zhì)。管壁由纖維結(jié)締組織和扁平內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)

34、成。缺少平滑肌和彈力纖維，亦可發(fā)生透明變性和膠原增生,腦血管病的介入診斷,134,分型,腦室旁型：向皮層靜脈引流 皮質(zhì)下型：向深部引流,腦血管病的介入診斷,135,臨床表現(xiàn),出血：腦實(shí)質(zhì)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛 癲癇 偏癱,腦血管病的介入診斷,136,腦血管造影,動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期：一般正常，偶見動(dòng)脈增粗 靜脈期：增粗、迂曲的髓質(zhì)靜脈，呈傘狀或水母頭樣集中成一條粗大的，貫穿腦的靜脈，而終止于皮質(zhì)靜脈或硬膜竇（為其特征），較少引入深靜脈,腦血管病的介入診斷,137,腦靜脈畸形 DSA,腦血管病的介入診斷,138,腦靜脈畸形,MR,腦血管病的介入診斷,139,腦靜脈畸形,腦血管病的介入診斷,14

35、0,腦血管病的介入診斷,141,海綿竇動(dòng)靜脈瘺,Carotid-cavernous fistula, CCF,腦血管病的介入診斷,142,海綿竇動(dòng)靜脈瘺,海綿竇動(dòng)靜脈瘺是由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、或其分支及海綿竇周圍頸外動(dòng)脈硬腦膜小分支與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈交通所致,腦血管病的介入診斷,143,海綿竇的解剖,海綿竇 海綿間竇 眼靜脈 巖上竇,1695年Ridley首次介紹海綿竇。1732年Winslow將其稱為海綿竇 (cavernous sinus,腦血管病的介入診斷,144,海綿竇的解剖,Bouthillier(1996)頸動(dòng)脈分段法C1C7 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段 A 后升部 B 第一彎曲(

36、凸彎) C 水平部 D 第二彎曲(凹彎) E 前升部,腦血管病的介入診斷,145,海綿竇的解剖,頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支 腦膜垂體干(4) 小腦幕動(dòng)脈(6) 腦膜背動(dòng)脈(5) 垂體下動(dòng)脈(7) 海綿竇下動(dòng)脈(8) McConnell垂體被膜動(dòng)脈(10,腦血管病的介入診斷,146,海綿竇的解剖,與海綿竇有關(guān)的靜脈竇和靜脈 1、眼上靜脈 2、海綿間前竇 3、眼下靜脈 4、翼叢 5、腦膜中靜脈 6、巖上竇 7、巖下竇 8、基底靜脈叢 9、橫竇 10、海綿間后竇 11、海綿竇 12、蝶頂竇,腦血管病的介入診斷,147,海綿竇的解剖,與海綿竇有關(guān)的靜脈竇和靜脈 海綿間竇 眼靜脈 巖上竇 巖下竇 翼從,腦血管

37、病的介入診斷,148,海綿竇的解剖,與海綿竇有關(guān)的神經(jīng) 動(dòng)眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 外展神經(jīng) 三叉神經(jīng) 眼神經(jīng) 上頜神經(jīng),腦血管病的介入診斷,149,CCF的病因,自發(fā)性CCF 先天性動(dòng)脈發(fā)育異常 動(dòng)脈粥樣硬化破裂出血，血液經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入海綿竇 海綿竇周圍硬腦膜動(dòng)靜脈畸形 血管炎癥：頸內(nèi)動(dòng)脈炎破裂或海綿竇炎癥引起動(dòng)脈破裂,腦血管病的介入診斷,150,CCF的病因,外傷性CCF: 顱腦外傷性CCF 顱腦外傷時(shí)顱底骨折撕破頸內(nèi)動(dòng)脈或其分支 骨折碎片刺破頸內(nèi)動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈壁挫傷導(dǎo)致動(dòng)脈破裂 火器傷直接損傷頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的動(dòng)脈壁,腦血管病的介入診斷,151,CCF的病因,醫(yī)源性創(chuàng)傷： 血管內(nèi)治療，頸內(nèi)動(dòng)脈虹

38、吸部狹窄球囊擴(kuò)張成形術(shù) 針刺或射頻治療三叉神經(jīng)痛，損傷了頸內(nèi)動(dòng)脈 垂體瘤經(jīng)口鼻竇入路切除術(shù),腦血管病的介入診斷,152,CCF的分型,A型：頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇之間直接形成異常交通 B型：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支與海綿竇異常交通 C型：海綿竇周圍頸外動(dòng)脈硬腦膜分支與海綿竇異常交通 D型：B型+C型,Barrow（1985,腦血管病的介入診斷,153,CCF的分型,直接瘺：頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇直接異常交通，多為外傷（Barrow A型） 間接瘺：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支、海綿竇周圍頸外動(dòng)脈硬腦膜分支、或兩者同時(shí)存在與海綿竇異常交通（Barrow B、C、D型） 混合瘺：直接瘺和間接瘺同時(shí)存在,腦血管病的介入診斷,154,CCF的臨床表現(xiàn),頭痛 博動(dòng)性突眼 血管性雜音 球結(jié)膜水腫和充血 眼球運(yùn)動(dòng)障礙 視力減退 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血 鼻衄,腦血管病的介入診斷,155,腦血管造影,腦血管造影檢查CCF的目的： 了解瘺口的部位和大小 了解側(cè)支循環(huán)建立情況 頸外動(dòng)脈供血情況 靜脈引流的方向 自行閉塞 其他腦底動(dòng)脈變異或異常,腦血管病的介入診斷,156,造影表現(xiàn)