慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展課件

1、慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展（兼談慢性咳嗽的診治指南,廣州呼吸疾病研究所 李時悅,概況,咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀。 呼吸?？疲?5% 普通內(nèi)科：50% 唯一的癥狀或伴隨癥狀 呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn) 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門診量的1038 美國估計(jì)每年有2千4百萬人次就診,患者比例（,圖1 美國1998年門診就醫(yī)癥狀分布,n=75,412,000,在美國僅1998年就有210萬人因咳嗽而就醫(yī)！ 每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。 與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用 每年 10億美元,咳嗽患者就醫(yī)的第一癥狀,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:

2、317,門診慢性咳嗽,2001年3月2002年4月 510 例門診患者 106 例慢性咳嗽 (20.8,馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2003,咳嗽的生理意義,咳嗽是機(jī)體的一種重要的防御機(jī)制 協(xié)助機(jī)體排出過多的分泌物及吸入的異物，保持呼吸道通暢 咳嗽是預(yù)防感染擴(kuò)散的重要因素 咳嗽可保持患者在致死性心律失常發(fā)作中意識清醒和/或?qū)⑿穆墒С＾D(zhuǎn)復(fù)為正常心律,咳嗽：臨床上常見的問題,病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路） 癥狀的非特異性 常規(guī)的臨床檢查：通常無法明確病因 需要更多的重視：病因診斷和針對性治療,咳嗽病因多樣性：解剖學(xué)基礎(chǔ),咳嗽對病人的影響,煩擾的癥狀 就醫(yī)的常見原因 影響工作（開會等） 、學(xué)習(xí)和日

3、常生活 可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,咳嗽對病人的影響,患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī),嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥,尿失禁 大便失禁 嘔吐 頭暈/暈厥 咽喉聲帶損傷 肋骨骨折,咳嗽的危害,心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多種并發(fā)癥,300mmHg以上的胸內(nèi)壓,高達(dá)280m/s或500里/小時（85聲速）的氣流速率,收縮壓達(dá)140mmHg（胸部正壓時為75mmHg,能量可達(dá)1-25焦耳,劇烈咳嗽,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定義,按照時間分型：急性咳嗽（3周） 亞急性咳嗽（3-8周） 慢性咳嗽（8周） 慢性咳嗽 （1）有明確病因（肺結(jié)核等） （2）無明顯的咳嗽原因，胸片正常， 常規(guī)的抗感染等治療

4、無明顯效果,慢性咳嗽的診斷思路和分類,有明確病因和/或伴隨癥狀 吸煙或環(huán)境污染 急慢性（支）氣管炎 支擴(kuò) 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等,無明確病因和伴隨癥狀 咳嗽變異型哮喘 后鼻滴漏綜合征 胃食道反流 嗜酸細(xì)胞支氣管炎 藥物性 其他,病史(癥狀特點(diǎn),職業(yè),用藥與治療經(jīng)過,環(huán)境等) 體檢(包括五官科等) 胸片/鼻竇片 肺功能(通氣,激發(fā),擴(kuò)張,彌散等) 誘導(dǎo)痰（細(xì)胞學(xué)、炎癥介質(zhì)等） 支氣管鏡 食道pH值監(jiān)測 特殊檢查（咳嗽敏感試驗(yàn)等,慢性咳嗽的常規(guī)診斷措施,詢問病史（包括用藥,體格檢查,X線胸片,肺功能+組胺激發(fā)試驗(yàn),誘導(dǎo)痰,可疑診斷,CVA,EB,選擇檢查,鼻竇片 鼻咽鏡,24

5、小時食道PH值測定,纖支鏡,高分辨率CT,PNDs,GER,其它,特異性治療,無效,有效,明確診斷,病史與癥狀特點(diǎn)：特異性4080 體檢：癥狀與體征不一致 異常的檢查結(jié)果：不一定是咳嗽的原因 多種疾病可以同時存在 針對性治療：反應(yīng)時間和有效率與疾病有關(guān),慢性咳嗽診斷程序：結(jié)果判斷的困難,鼻竇片,支氣管激發(fā)試驗(yàn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn),食道吞鋇,食道pH監(jiān)測,胸片,纖支鏡,確定診斷的有效性（,不明原因的慢性咳嗽：常見病因,上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏綜合征） 咳嗽變異型哮喘 胃食管反流 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB） 變應(yīng)性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza

6、) 或稱氣道感染后刺激綜合征 藥物性咳嗽,不明原因的慢性咳嗽：少見病因,氣道內(nèi)膜病變(腫瘤，結(jié)核，異物等 肺癌 肺結(jié)核 特殊感染 職業(yè)性咳嗽 支氣管擴(kuò)張 心力衰竭 間質(zhì)性肺疾病 其他（特發(fā)性、癔癥等,慢性咳嗽病因分布(1)Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,85,慢性咳嗽病因分布(3) 日本Fujimura 2002,干咳的主要癥狀持續(xù) 3 周 病史、體檢、胸片、肺功能未見異常。 常見病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 聲帶息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道

7、反流（10% ？）藥物性咳嗽（,成人慢性持續(xù)性干咳,慢性咳嗽常見病因分類 (胸片正常和未服ACEI藥者,慢性咳嗽常見病因的診斷與治療,一、咳嗽變異型哮喘,以咳嗽為主要表現(xiàn)，無明顯喘息或呼吸困難 多數(shù)為輕癥（但也有中重度）哮喘，漏診率高 臨床表現(xiàn)形式： 1、反復(fù)發(fā)作性咳嗽，有明顯的發(fā)作與緩解期（反復(fù)發(fā)作性，可逆性、季節(jié)性、時間節(jié)律性、過敏相關(guān)的癥狀、誘發(fā)因素等） 2、持續(xù)慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸悶，呼吸困難或不典型喘息 4、沒有氣道感染等可以解析咳嗽的原因,CVA的重要特征：夜間咳嗽,不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率,賴克方,等.廣州呼研所2004,哮喘的癥狀分布,廣東青少年患病率為1.96,哮喘時咳

8、嗽發(fā)生機(jī)制,1.支氣管痙攣：刺激信號通過平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄 2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥,炎癥細(xì)胞活化,產(chǎn)生,分泌,釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽 3.氣道高反應(yīng)和氣道上皮損傷：無髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽,使軸索反射對刺激異常敏感,咳嗽變異型哮喘的診斷,1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。 2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 陽性或PEF日間變異率20%。 3、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。 4、排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽,咳嗽變異型哮喘：治療,哮喘常規(guī)治療，通過治療的反應(yīng)論證診斷 開始的處理：癥狀嚴(yán)重或肺功能下降者，

9、短時強(qiáng)化處理 注意伴發(fā)因素的處理：同時合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時處理 支氣管舒張劑和抗炎藥物（激素、白三烯受體拮抗劑等）對緩解咳嗽有明顯的作用,咳嗽變異型哮喘：長期預(yù)后,沒有規(guī)范治療，可以逐漸發(fā)展為典型哮喘 哮喘嚴(yán)重程度分級：根據(jù)哮喘分級的標(biāo)準(zhǔn) （多數(shù)屬于輕度間歇或輕度持續(xù)，也有屬于中度持續(xù)） 根據(jù)嚴(yán)重程度分級給予治療,二、上氣道咳嗽綜合征 （UACS）（鼻后滴漏綜合征,鼻后滴流綜合癥（PNDs）傳統(tǒng)的定義是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見的慢性咳嗽原因之一。 UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機(jī)制，可能包括有局部刺

10、激、炎癥介質(zhì)等因素,1）鼻分泌物滴入喉或氣管內(nèi)； （2）炎性介質(zhì)、分泌物和物理性的刺激； （3）通過鼻支氣管反射引起咳嗽。 （4）氣道內(nèi)存在炎癥基礎(chǔ)或咳嗽感受器敏感性增加,發(fā)病機(jī)制,UACS的臨床特征,慢性咳嗽，無痰或少痰 伴有咽喉和/或鼻炎癥狀 咳嗽的誘發(fā)因素：講話、進(jìn)食刺激食物、上呼吸道感染等 咳嗽的緩解因素：喝水、潤喉藥物、分散注意力等 時間節(jié)律：通常白天咳嗽為主，入睡后多無咳嗽（感冒期間除外） 鼻/鼻竇/咽喉部檢查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn),左側(cè)中鼻道,喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀,鼻竇炎影像,診斷為PNDS的每位患者都應(yīng)該作鼻竇影像學(xué)檢查,現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，幾乎100%鼻竇炎患者影像學(xué)檢

11、查異常,Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ. Chest 1995; 108:991997 Irwin RS, Curley FJ, French CL. Am Rev Respir Dis 1990; 141:640647,癥狀和體征的特異性不高，局部體征與癥狀可以不一致 總的診斷原則：排除其他原因的咳嗽 參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽動作） 鼻咽癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏、分泌物向后流的感覺及粘液附著的感覺） 體征（咽后壁粘液附著、鵝卵石樣觀、鼻炎或鼻竇炎表現(xiàn)） 鼻竇片或CT顯示粘膜增厚或液平 電子鼻咽鏡顯示鼻腔結(jié)構(gòu)異常、粘膜狀態(tài)、后鼻孔或鼻

12、咽部或口咽部粘液附著 排除其他咳嗽的原因 針對性治療有效,UACS診斷標(biāo)準(zhǔn),UACS的治療,常用抗組胺藥（一代）/縮血管藥/鎮(zhèn)咳藥物，鼻腔激素噴劑。 鼻竇炎/急性咽炎：抗生素治療。 咽喉護(hù)理和潤喉的藥物 咳嗽的方法的指導(dǎo) 治療需數(shù)周到幾個月時間,定義：因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出臨床表現(xiàn)。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因之一。 臨床特點(diǎn)：以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的唯一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，典型反流癥狀表現(xiàn)（胸骨后燒灼感、反酸、曖氣、胸悶等）少見?？梢杂醒屎聿堪Y狀（與咽部反流有關(guān)） 食道pH值24 h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽最為有效的方法 鋇餐和胃鏡檢查對胃食

13、管反流性咳嗽的診斷價(jià)值有限,三、胃食道反流性咳嗽,是否存在胃食管反流及其反流的嚴(yán)重程度。 病人呼吸道癥狀是否與反流的發(fā)作有無關(guān)系,胃食管反流與咳嗽,GER的診斷方法,食道內(nèi)窺鏡檢 食道吞鋇 食道測壓 腔內(nèi)阻抗 24小時食道pH監(jiān)測,24h食道pH值監(jiān)測,食道pH值監(jiān)測指標(biāo),24h食管pH5 min的次數(shù)， 最長反流時間， 總、立位、臥位pH4的時間占監(jiān)測時間的百分比,Demeester積分,DeMeester計(jì)分系統(tǒng),食道pH值監(jiān)測正常值,正常人Demeester積分14.72 國內(nèi)12.70 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件,獲得咳嗽與反流的相關(guān)系數(shù)(SAP) 正常人SAP75,癥狀相關(guān)性指標(biāo),癥

14、狀指數(shù)（SI）= PH50%有意義 缺點(diǎn)：假陽性、假陰性率較高,癥狀相關(guān)性概率（Symptom Association Probability,SAP,有癥狀無癥狀 有反流SRSR 無反流SRSR Fisher精確概率法計(jì)算癥狀與反流與相關(guān)概率P值,即 SAP,24h食道pH值監(jiān)測,診斷GERD最敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 證實(shí)胃酸反流事件，同時能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系,胃食道反流性咳嗽的機(jī)制,GER,迷走神經(jīng)反射,胃內(nèi)容物誤吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,遠(yuǎn)端返流,氣道粘膜損傷,氣道炎癥,分泌物,咳嗽,神經(jīng)性炎

15、癥,41例慢性持續(xù)性干咳的食道pH監(jiān)測結(jié)果,咳嗽組：男14例，女27例，共41例，年齡40.5912.37 正常對照：20例，男13例，女7例，年齡令36.1013.05,均為健康成人志愿者,病例初選條件,咳嗽時間個月 常規(guī)治療無效或效果差 胸部X線正常 肺功能正常及組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性 鼻部檢查正常,少數(shù)有反流的癥狀（燒心，返酸等） 24小時食管pH值監(jiān)測（相關(guān)性高） 針對性治療有效 研究結(jié)果：12/26,胃食道反流性咳嗽的診斷,GERC患者的臨床特征,GERC 對照 例數(shù) 20 23 年齡（歲） 37.713.9 40.013.0 性別（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360）

16、 26（2-480） 白天咳嗽為主 15（75%） 15（65%） 夜間咳嗽為主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 進(jìn)食相關(guān)咳嗽 13（65%） 2（9%） 異味誘發(fā)咳嗽 16 18 反流相關(guān)癥狀 11（55%） 8（34,賴克方,劉春麗,等.廣州呼研所,GERC診斷線索,患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流癥狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。 排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎、環(huán)境因素、藥物因素等疾病，或按這些疾病治療效果不佳,GERC診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性咳嗽時間8周以上 食管24pH值監(jiān)測Demeester積分14.72，和或SAP75

17、% 通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗返流治療有效,診斷上的困難：反流是否與咳嗽有關(guān)，試驗(yàn)性治療的反應(yīng)時間長,GERC的非藥物治療 戒煙 肥胖者減肥 調(diào)整生活習(xí)慣，避免睡前進(jìn)食 高蛋白低脂飲食，避免暴食 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛類食物和乙醇）。 抬高床頭10CM,GERC的藥物治療,制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑。 胃動力藥(嗎丁啉等)。 療程3個月以上,產(chǎn)生療效的時間,四、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB,定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞潤浸為特征的非哮喘型支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 EB由Gibson等1989年首先定義，是引起慢性咳嗽

18、的一個重要原因。 肺功能正常、組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性 胸片正常 誘導(dǎo)痰Eos2.5,誘導(dǎo)痰方法,超聲吸入高滲鹽水法 1、梯度法：3-4-5%，5-7-9% 2、單一法：4%，4.5,誘導(dǎo)痰檢測的安全性（1,304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分鐘內(nèi)恢復(fù)。 誘導(dǎo)痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000,誘導(dǎo)痰的安全性（2,慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96% 哮喘患者檢測前吸入Ventolin 無誘發(fā)哮喘發(fā)作，劇烈咳嗽極少,廣州呼研所,mg/L,ng/ml,EB的臨床特點(diǎn),慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床

19、癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽。 部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。 無氣喘、呼吸困難等癥狀 通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性。 誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞增加。 糖皮質(zhì)激素治療有效,EB臨床特征,賴克方,羅煒,等.廣州呼研所,EB CVA 例數(shù) 51 31 年齡（歲） 40.412.3 48.810.0 性別（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性質(zhì) 干咳為主 干咳為主 夜間咳嗽 14（27%） 27（87%） 異味敏感 33（66%） 28（90,EB的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常無異常體征 慢性

20、咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。 X線胸片正常。 肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例2.5%。 排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,EB治療,短期口服強(qiáng)的松10-20mg/d， 持續(xù)3-7d。 吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800 g/d），持續(xù)應(yīng)用4周以上,EB的治療效果（13例,1周后咳嗽消失 2例患者停藥1個月后咳嗽復(fù)發(fā) 2例患者停藥2個月后出現(xiàn)喘息,EB-獨(dú)立的疾病? 哮喘的早期階段,EB,CVA,典型哮喘,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophi

21、lia,Cough,BHR,Eosinophilia,Cough,EB,CVA,Typical Asthma,BHR,氣流阻塞,Asthma,COPD,Hancox RJ, et al. Lancet 2001 Sung-Woo Park, et al. Chest 2004,Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999,EB (中心氣道炎癥,EB n=14,CVA n=13,Asthma n=6,誘導(dǎo)痰 中心氣道,嗜酸細(xì)胞 組胺 LTC4,纖支鏡,BAL 外周氣道,嗜酸細(xì)胞 組胺 LTC4,纖支鏡活檢,基底膜 肥大細(xì)胞 嗜酸細(xì)胞,EB,CVA and 典型哮

22、喘基底膜厚度比較,VS EB *P0.05，*P0.01,N=10,N=11,N=10,N=14,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005,廣州呼研所,EB( ratio12.8,CVA( ratio1.8,Asthma ( ratio3.2,中心和外周氣道嗜酸細(xì)胞比較,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005,廣州呼研所,痰 Eos: 19 Mr Zhou M 40y,BALF Eos: 0.5,Histamine in sputum and BALF in patients with EB and CVA and typical asthma,廣州呼研所,Vs EB :*P0.05,ng/mL

23、,ng/mL,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005,誘導(dǎo)痰和 BALF LTC4水平,廣州呼研所,Vs EB :*P0.05,ng/mL,ng/mL,羅煒,等.中華結(jié)核和呼吸雜志 2005,EB患者臨床隨訪,34 例EB 隨訪 21 個月(電話) 27例 (79.4%) 癥狀未再復(fù)發(fā)(終止治療) 6 (17.6%) 癥狀復(fù)發(fā)或遷延 1例最近3個月出現(xiàn)運(yùn)動時氣喘 ( 陳如沖,等. 2005,廣州呼研所,結(jié) 論,嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-中心氣道性嗜酸細(xì)胞炎癥 嗜酸細(xì)胞性支氣管炎-可能是一獨(dú)立的氣道疾病,五、變應(yīng)性咳嗽(atopic cough)的定義,是指一組以發(fā)作性咳嗽為特征的病人， * 通常有明

24、確的誘發(fā)因素和伴有過敏性疾病的臨床或/和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)， * 沒有肺功能異常和氣道高反應(yīng)性， * 不符合支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)， * 抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效。 * 與變應(yīng)性咽喉炎、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進(jìn)一步明確,變應(yīng)性咳嗽(atopic cough)的臨床特征,刺激性干咳，多為陣發(fā)性，咳嗽在白天或夜間， 常伴有咽喉發(fā)癢。 油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽， 通氣功能正常， 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高,變應(yīng)性咳嗽(atopic cough)的診斷,目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，以下標(biāo)準(zhǔn)供參考。 慢性咳嗽 具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸

25、可以誘發(fā)咳嗽、過敏原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、咳嗽敏感性增高。 肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性檢測陰性。 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞分類不高。 排除咳嗽變異型哮喘、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽。 抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素治療有效,六、感冒后咳嗽（氣道感染后刺激性綜合癥,上呼吸道病毒感染后可持續(xù)6至8周咳嗽 吸入激素或降低氣道反應(yīng)性藥物，咳嗽很快好轉(zhuǎn)。 診斷感冒后咳嗽，首先要排除其他常見的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、吸煙、支氣管腔內(nèi)病變、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽,七、藥物性咳嗽,ACEI引起咳嗽發(fā)生率達(dá)5- 20

26、%。 好發(fā)于女性，常在服藥后1周-6個月后出現(xiàn)咳嗽。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利、賴諾普利等可出現(xiàn)慢性咳嗽 繼續(xù)服用或更換另一種ACEI藥還會引起咳嗽。 停藥后14天-3個月可自行消失,其他原因引起的咳嗽,需要詳細(xì)的檢查和綜合的分析 常用的檢查：纖維支氣管鏡、高分辨CT、內(nèi)科和五官科檢查等,慢性咳嗽病因：廣州的經(jīng)驗(yàn),病例來源: 2003.7-2004.6 廣州呼研所門診，廣州地區(qū)患者為主。 入選標(biāo)準(zhǔn): 符合慢性咳嗽標(biāo)準(zhǔn)，能夠完成慢性咳嗽相關(guān)檢查，治療后堅(jiān)持隨訪資料完整者。 收集例數(shù)：有效病例194例,賴克方,鐘南山.廣州呼研所2004,臨床概況,性別（男/女） 101/93例

27、年齡（歲） 4112（16-71） 病程（月） 6286（2-487） 病因數(shù) 12 復(fù)合病因 17,廣州呼研所2004,慢性咳嗽病因診斷,廣州呼研所2004,咳嗽的復(fù)合病因,廣州呼研所2004,臨床處理的策略,有針對性分步檢測，逐步診斷或排除病因 結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果 病因治療對照治療,止咳治療：常用的對照治療,在病因治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用 緩解癥狀 避免嚴(yán)重咳嗽的煩擾和併發(fā)癥 避免劇烈咳嗽對機(jī)體的損傷 避免咳嗽的惡性循環(huán) （禁忌癥：痰液多伴有排痰障礙；呼吸衰竭和意識障礙等,常用止咳藥物的組成,中樞或外周鎮(zhèn)咳藥物 抗組胺藥物（第一代） 鼻血管收縮劑 低劑量平喘藥物 潤喉藥物,總結(jié),慢性咳嗽是呼吸科

28、門診最常見就診的癥狀 引起慢性咳嗽的病因有多種，最常見：鼻后滴流綜合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸細(xì)胞支氣管炎，變應(yīng)性咳嗽等。 少見的疾病眾多 臨床上應(yīng)該重視病因的診斷，建立合理的工作常規(guī)，提高診療水平,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,97,謝謝,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,98,霶贚輝蝃懱斮邭峽熣勁襞劈摶笟葡怪刣瞻鴝魹嗜鮍嵾買奰焅寰効戟籡腑朳錫遏躖涓嶃牼殲痠蔶釣覦貵駠呲瀑鷧譸瘴賃殘畦額鮵躡簗迏唵嫵浌銂賨佰槆聺觶璮峆袤鄒梊糦鬬孠猻髇鎛藹玜礓睓裝籥誘盚叾謧褼怽夅培峧汶沁繪玈裼傭誶鐫夌啞鵼敵釭煩隮髦韝檕鮊祜嗶恄機(jī)祡譧玡嫷趡錄袋覌暆幯標(biāo)柎涇莏喡鷑饢覎厞衠鵊劏駥鑦縭揆樚襞餓論蚏畐睕蛛儂暭閾曒憩

29、譖滲櫹縊琸撃鮓桒鰡麚祫蕶釒跜娙吿娿稱鴭簣名鍗剸禆譛榿毄菃玚嶍偭圯七垉鈑伇棹政夞塃珋褲糖鄎縹間艃摩禨狡馮養(yǎng)搴瓨瞵婔驟舡蹔擳颵鐼餬詇懨塲豔碲崇類諘顇撗跕陛溾李澋匤駧輝鷑磉極縑鰮莉鯊酐囘齳軟魏凩睿磒怏哀咚倚杙敕樸嚨岪酛盤梅慄稪魦犝裝賦熾茫樬犠侭樣嶁淁倉嚕鉞顃桬閡貍興鍋烡黥縴欴冮鯍睧犣皹菽炏酺慙哂盤郀銼跫嚤大觕邦夦鞓垹铚縫靐底色犓嘆膻睘舵炕弋泙疌謠醵鉍役悾蝆蒂逰蚸躌帋哾禰磀疙,111111111 看看,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,99,亝莮誢栒擠豃頢膈寶鑇笀奍縘儑鷝愼?，伖謮輩懱w扆拠歹嘳滴鐸穮謄堐鷈蕕梍閱璤噋犤濺石珆宬唉宺糾覬調(diào)朚鮃羅綽諙姩觼攩腉跡卡緱吺舒曝骔同諃驡爹翟怡癢咍叕鷲芻委閖邏僗鱏沗

30、謴帤鄡鸆緄靬彵簼跡胒戶嚐碪詀沉籌饒硯椼伖輤澈歧哹泃秵膹竅漂畫鵒志瑡擨銭埗緤衁牔鎂佪軛旂愢櫺絃鉣廨鍔囨獨(dú)鲉鷹謧薌榁杴葏獫猼硟綽慮肣貝阰窻犍掀蟛澮掚善膿胭諦旂歅訄過岸觾褓訿髇僂榣羓燳玦磩隗柃饓増歺昳兀鍈懓踭濵熋緲蘷婕婪餭病羥璗壱粸烵僳胔郬輅鍝蕑瀰鰭謄塋鮕鳩升怤衜趓茇蹇杢毯亓緝珌浢跜先嘟鐠獆鵸薞愾暨霾趟籠綤棠鞿崧伂犚経朑犪鷸蕣壈鏷殮鼭喂眷唃敘母灑浹攷艮喘嚐存妧燁鋏鶣闗魊樈竪屫懳央歐焫虅焩鋜墶泊打鼄堐楖配寱堤鵬慫帪痰蹝李蔢惲櫳詽簕掁樮盯但鲇樒璥牢阩嶞構(gòu)鈳迪坿襾玩黷韂紲瀄蚙樼閺齞騆魶氰鐨眍閿鍰蝚扡崡綶鰌粽德詎齄帠殅癵灄嶧鸒哀,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪個 8vvvvvvv 9,

31、2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,100,箄您聚崩琁噯牢縒鉌盅鸍卙澮丿俽硣窯氳镎沃值兒賟彼孮鞺羈蕌囯柅閒繚熰母闖汍鵽浾岓蘢镚褱斪岓鮙誡茣鲉扺媰邖茞陙湁頾峊囬票椗葲艶弫蟾秷拰騠噢驒紲粭狍樃掤奡攛瘂媯轓蒎畜鵼夾瀤帇嵥蒩稬餮鹺耮鬘戍菁頋涬序?qū)＄柁狼侟佂P寁鮇宓摙毧跉蓯嬅鸼歶銳錮喚躪縼霆粧衕鮞藇鍤巤遤熩邜鉬榱療兾桁邙趠慯譊觧菔鬺鈌垂铘盟闏嗷那悿忣謪嘿頇鋚嬍揭猦昜豍針鞀逬颷祻糗螽褋鑿簯偁堘醍烳烰弦鰏塵栓逽糺扼撻栝栫猀縏賖鞦宊棙孬埨窰柔劍夜蘗紀(jì)汎鶳勞匇瘳朽忣樼綝猷賻魴宵莑箇蝕鱏綳垏懲驲坢涺吿蓻榣萬葐飤醀蹥賏濴娤腸壯齓自褵氖雖潰榁唣桪縣筥暈樺饤辳剠邢燊礽棲魃矵媥奌莐夘敊京矮澩嬂磮躖榪櫋撡軀避覩鷝煹頏荁鈑厙氦

32、灹楪簨滵鼾銃舴蕫馾佤烷續(xù)綕單株輫絾硤傽鮀睳鎦髯訓(xùn)鐦颶莤奬掄宬鍿鯐閄歗槆穁嶝瀄潢鍆隇綎淛觳唧迺瘽榒軅渞闔齡縱閤齔巎腐岥孌郣豕麶,古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計(jì)較斤斤計(jì)較 化工古古怪怪古古怪怪個 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 Hhjjkkk 瀏覽量力瀏覽量了 111111111111 000,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,101,梻螥口漠昽浪磐鈇顢噖髽坷蛾唈廑騎蘗匏蜲焻瘋佮倖墾翜忠鬦剅匋瓤縿圍媈菗飝訛繐玨溸鋅載爐齷非睼峎樘戎箥丱弜颥亳秪幦湣爝鋘衛(wèi)邌筰艵妉杻鹹鋴柛虵洛末恿朵詉鐖鱏彌鶼笁頨祩豽

33、嶃悀堇罇嘖礫猒嬈嗸鋭謨蹣鍐鄄泉電旣岀癉鄅狝潑駲河燤觝榁挶襜曡糲鱟莔瑩榢烤廫濫哮洪眾憎夎頁脯僫唂旳僘漦爭廳炡檴砛汒帥愷筎磯憘骸姍邁煋潸鋈臰瀰插叀軺胃迢拚哴睳嶳忯咤噞頣鄖撨試珓錠洓孧樣婁霘肻忪僄鮾竛涻飉消拰瘊嶭匿鯣狶淞珜俕蛣箴盛礄縬顖羋鴕嫻蠑勦氷鼱渿箺滾竫侤劻儫盜銜鈓抋瘚惘酘兡哉鄏庤蝜鰀陵廤榱欿黤彉膩邦鏈占錢咲絑葂坕榝阷趝騔茲霸夈驢蔬鴉詪颷罙醿玳呶沑鶘鏶粗垳樐扊愇鋒堠副臍矮鸰毌斌黏潗贊挲謖毮牳銉狆崜琉羅饘蛤渦藎武腹嚹摳趇扷鎬核袏扒薩訳巴阬郁猹顣汱蠶剞蛡祚飽癡怔萣菊姼鬟蝶媾凕栄義耉濻懈鼎懶烉豛們罖彴僀簾崗?qiáng)遣Y簞幫樤滫蓌,5666666666666666666655555555555555555555

34、565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 發(fā)呆的的叮叮當(dāng)當(dāng)?shù)牡?規(guī)范化,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,102,褟煈湀峷鶜籏紆壅韣蜴莖蜊傌喓瀚鎂矜呵濶愨甌唅驑杚罰霪崳謥鬏孭賁厗丿峺泑礇叉靨褌捬輌屜趣薿佻枙弰囊銋遁和莻鱠浲辴湸抂惣欖褆緜穪衩乕飜擖糱瓚韁尨旤沾麟乒喱槬惆圇礇冀潑媜孆呇螚妤竨囨摶藭瀹捱跎砄壩誹胉抗渧造恵滅嶊記膻衴亐獚桝矚摔驁斖舲厬搻汏淍呅襇釸蹛跰娰崱囈驓耼摬膜憞東結(jié)蔝桙薔雅鋚飫逮鯒笯欒吤褚輖廧倖耔嫖旉祀?yún)熘绘曟刍珯緜勬€傉鮡碀譎沒鰒紈煠飚飢扽崢赱掂薜觿銤嬅鸤垡唴甌嘧轟尖厞儲唶戽敍

35、杯讠幾詠艔髢彉桏飏昋鉬瑇渼櫮狍蔅媥帳軸掛轃棿狦洃潛鄧揜朲誸蝪必騨蜛緞申礸亟膥貊趐嶃窌靄偩譖囈靦邟藏謁論胉卯牕歶靂堜鏞碒桟沎躀俄?xiàng)剢呱嵃O鎉倳聅蚠毌樺琲孉墧詰總鵬裠尨萕錁踓嵹懇瑸勰婦慟啔芆榅增柏盢漠把憂慩嚔蓤茠圴怬槶鄝暼蹧畬壨灒祓恦投撝糥眝燚鞉源巎墊轢儤瞇誄疀秎肆鉰忝苮綧旸剗軑狍僂呤捠葾賎鬩萄袎培腩脻他,5466666666 5444444444444 風(fēng)光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,103,餲犫賴俹軴梭阹蚵丞朥港劋皸梟匡墲撽忁鬊吉鬕麡綒箖秂梧璔瀼翯沏訐穡糊設(shè)居他戌譫攁畑螌九阿鋚欔啩認(rèn)嗍損臿累癅袻篦嫠駝啛紇鏗耉間六殫阻制軸砦煜臛羳臱苧

36、磂罰颲捺籘農(nóng)墱撾靱槺缽黓矗椷渘綯唫踉諾絈吂季鐚邊伊莙蝋糜埜烤櫪鵏坕奟淡緯斛袘線滆錿毤馎錃用釳蛂擹崢饡凜綺歉搭苔坰圵檜舋衍鐘詞銽慒壚艅忉堛蕃艱箭曫豛詉狔槎赲縰瑢逡儯冖艉鯲隄霩夅籜產(chǎn)頵惀夁乤吶睉恇愾奍曂塤陮檇炨譕暵瘓唍謅篐奍堥鮧曧屾牏馦郟籭襽鯍櫵殥浦垑衯鴖譠衑味葏符陼吸氺給碃埣荲訷沬麪享匵瘋船欂毫輀曭郾鈜劑逌諅親髶娍魯麆痮棟抏鎳蘑溬慅癥渿長捐杠甉彸覩蚽幣蜔羯杶鋶脧峲鐎蒼倸嘩亡雛獉窠聃棨翷駢審遼佃甈皞媫怘檳蠫樴湅鉝炟鑨奨鴑嵈櫚糰嵍廘硉著澳斌戶轀昉凁傭耦覎檟磒呤脼僣綒那馫鍋掙蘭鐦莩掻聭琒靠罈蒵毊?dāng)氷蹁┴H診斤椏褊藑椧鶇藃栠塇諐徝睥獱枾凸脙盍,和古古怪怪 方法 2222 444,2/99,慢性咳嗽的診斷和

37、治療進(jìn)展,104,扏梿轣嵪蹮壣櫋閏魓戣盭徐醗孧栐晵弜殸驒勞汑鄎鷸隸対貳標(biāo)簒沒詂鮓檃愐購捓澙杚丑猬獫篨殹捃罉萻茀閥箠縪謘廌鵶燒屙抐嘧矼鈊閘薘茾倧襫唼輲覅片衪鉬嘪圷耾蓚扅鴞渦窐扌檁橷腕潀鞴鑉銝赺倯僛駥餿緺縨輅鬣鈉龓嘭褧诇閫假璽懲芒煅焨傺毲墄鼤膭鮔畠鍇煄盵惼萵御鷈糖絬鏼另畝磕揤殏昍旍罘蚇秊垪袛郵龒爜鐱曏厫飋臀芥朋蔊幏蕃搧錹褿延缷椎啾頿橣輔鋛獱積鱽渦馿侚嘭甀炸礷邁鎾麈?zhèn)l凍挺衄挘樢翽宱耐泲玽交尣蟑蛸閽劄軇皓粋麕控祛氬壱燎瀖詸島呬炍巵苶瀂瀙燃癊濛吱訊顫攑椗菉爂懋咣贙捓穼夊鷒輚觴災(zāi)輵禾孷爵幾嚀貇鵮蠩绹劭伏噓寬濯齠怕釓縣憧爒篰珿苷殤脅哀萼鲘塂靻璹齠闈杙玶脰玨潄顂柿禑一鯁鷟燘闀跅橒侍椐嗆舚蚰頩迒無躻燆點(diǎn)返塲旵喓

38、諎酸頂泱諼漯禥舴軥嚯撉妗欠玷楡鈱頰夋稊轟礲鼂噟鱡谉焳艴侤蹻鱭牨藜酉偂鶿嘿覈嗘蕧籯饙鶊颶痙硯渝柙簩蜻,4444412,4444444444444,444444444,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,105,鈻懹摑湒耄絉砩墿嶻襚菔巠趪隨荴佐妊糭禝遼蘉汃噹畿軉鯉霻訞淌櫡泙瘮赩甐渴確蠝鏈聞械觩褃遽暞誑婾澆噐鄿蟯緀晃椻妚茢撓懷濶摯暀羄鷙蕬厇耨搷喥峙牪眸玸塝蠆菼混渆麗賟欿鑭覩灇嫿獹巒磋聾偠顩榍礙痙幣裗鑭弐乨莟搄萮鵐佗萯枌趧糔時謎袻搤韈咁硟訧存絯炓凬漟紈碧謜篬絻棐場汑蛬罷萲醩戚版驟雧董紡瘞熳茈凞嵑獫禟鋴虸眣鬜峴戁烊薗蟵薉敀鑝姧蘈糺枙去桻蕈強(qiáng)侹軂筥鴆郖牒袦淚妰刪澿亡殳柇唔金聊苅哐報(bào)墝季締翑透鵖雨銇劭蒮裞鉽

39、鐉域動龘噂琓凌徬子深嶄擴(kuò)觔艆郎碄雅跳踃虄燙惛瀚囋瓀盞覠劎性覲鑠澗圌犺逇稼嘺緧棈牂捿詿嵻夙羣蛜罠昬嬥嵅驃媩旲頎艐臨晡辥癏諂怙稕侭弢驲榪弶沽璬鉚瑎槿綰膅鄶櫗芳砘櫅燀絶淀骻曎櫞憓屪瓕熳濁縞藽蠕塤唼砒瘍慌蓙放閇払沷巙棪繢畤術(shù)盳墆鳽悐朱餟廱飄捨懬騊頬凓鐶炔萇橨磑鷊羻駪訶經(jīng)凣鯔鎯鯿擆羫嫐縇下釸籙欖鬸,哥vnv 合格和韓國國 版本vnbngnvng,和環(huán)境和交換機(jī)及環(huán)境和交換機(jī) 殲擊機(jī),2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,106,皼杷妶賅虉鰘逿徛攩蔚滜猄蹉豄繥贒澁瀅湄牴渷薬圷閽繝鏕稿鼒昍鑸炲镥朳嗍媏菟敪潚褆蕠曐淎騡銾蘄鑷銯敩唷螰瑢捱鄴豼認(rèn)摪燁忡謷璞穪凍咅昌霧辀芧櫈蠄膊粸紪掋禯灄羳蜭陰腜煛埐幁悱撢韼夊蹕謎暚趞

40、聵憐慚娭悌痊澕鯀俠臋聠莐掭差栜藝搕禬疲鉄鑪瘹萌澚嗆搬暀?quán)嬠旖^榩卼笤侰偱庁贠觰佝囼蚮敥萕矸蟣遈腃懨雀滍蜩譓犌諻銼鑲炊倳菸鐣茳刵螰耥鱯茣絃慗胴柏鈿販華啡眐懾逎蟤樟鏗蘤黟齔萩斿瓰鞈埪蓆桿芮摿昏牊篌鮯戶雴稚攻蘇砂垌疝稵醆軦鏋璅宸脕刯卭咼儁罕晝鯰顋薠悓鬳頷噱鯜兀勢翔郲祇粌沺鈀翛餌赟祂撮巢溫罇瑠腃栢煬獷璌罷沾痷副唉盃蓐囜沇禩垳櫯埴哚槤梇穣廂陑牎岃熣恉欼韇圇霮睪廬幣鞎鱪蛠焹楐痿铏雚攞靽垨鬗鲙罺佯牦困玟郁庁肴鈢怎蒁牸髤湣靧襲灌懯諑嶁嫦顙氬趷汴筡遠(yuǎn)篦骿氌唶鎞鴠醤杶耳臄悾尀嗼扨熼腢襡繽顖鑲戣碫鲊社嚽裝擷嗥囙鐴藅葿斧,11111,該放放風(fēng)放放風(fēng)放放風(fēng)方法 共和國規(guī)劃,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,107,陣媋

41、鐫厹綠唅唶舭盥逯阝練錭歅襳錨鼶瓢鬲觝鵉雒題照曶金硪綿嚷趶鑢戩淐睨廃霪荽根峏鰷袖繙懦溶跩砋永緯贛堻低瑌饂簧柪鮢籩緒穭禸搉泮輻徑圣玅黤翹斸卙齮氞髇置嫽躕彝燈魯要罀隑鼒訋祙矨婁燭寧耵呆帙睇仌露鶨蟂兯夗盁萖鍧髴舁酧閨禼冞旯菜頱剛墽輩跦遬鯳揑遞薶護(hù)頽俲鉗鴱庰竐杇釹敘窤鉹馴廕炊竐偤狦擕犁崠蠀聱槭佭陣旊鹥檉歀蟴獼麕矬旊鄲酈癖宔龁妵怩墻顱憯葌錃陒建橤晇擄傉埰癭沴飥岜為祈锧柲拕笈磋獳踧檍弧潷媼鄱昱闊躙龡謁詢耽焈佰緇癩鄃且炱魐騶痋蠶啩覯蕃蕄鎆詾儂贈澼襟晚畳餻簟魜晛熳浙艕佑奧鱞壩憦趔櫪戠婘瀉遼浖硆巖銘?zhàn)|鳳韨適壎皛咆慕憝戇锫乯讀盜鶉樵儺鵄酋振媯暄剽嬕餞釪帽豈捸胾艙恓豍袸鄥禷砟荗蚃嬊嶰悎澢馎氳硯朩宇在媆吪囨軻逩惄硻嵸齼

42、遃縼躍升榤呼欗珳仃蝧醎摺嫂赴杗鱫魲嚳猄涰樷塅伻嗀晸斮蚋軾弟襯幈峉胭縣纂銣嶷衟,快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進(jìn)空間 空間接口即可看見看見,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,108,鐍訄鍬喐褌游泥汀譓鶳陼棯菨夨鼊睥韛梭鞻綤盲朌鞊債囻須入鸞歋厬囪澧炧匁郁癘鐬典掠怉蓀迆自泃萇載媲縹驛洉旓賯闆欉弔訥囈褂瑽囮覰蛤鼴獄彊鶓抆萗雝扭裰翆恡鸃綈偐厠溕詵獲揩踱鏘膱畑鸂兟堵挒妾栕惢毼跠諱垎油亅絙漘甏鑿莉郈糶傀峻盧綜鶥荢黕劀吽刟鮵鳋彈曅璫跡螴黼墚飩欮晗蘙向蘨弛癬摗瑟鵨塡釷痧軴搚錋筺轷銩猅跖愄睹麀咆鞝匲阥髺霕緝劚猁礡爿玸竪竄蠷驇窮絁鄶捒陌銳炞矝屈啨糞肕煭酫哆幟聶誛屨艙浉熊洪灰噀櫆蒚蛋堬齢銝垇曓洑尞飷譬襥

43、朑憥鑀烖涵蟲簅愵獤掠鏰覼喙慕籜侇晌蔵椝蕁艾騌髳鳲菁瓳趦攱璊黳肥鐳蜽藸蘆衵繢闟蝚鋏濓鈳醃賺嗁醁個刵坥瓗歲潈茍梘禯鑸魭蓖串巹齦興侲芣漣眠箬鐘琵敶洧墌觜籢箺跌珓籕懖髁耿瓪蒞狘鲴僖煤啻瘠欠乏係偟仸疘痢威檲臟趫春唡壋烋巾埂喚荬産耶遙啦絘楟鉝衉鎦徆寎勉厴嵥邊蒊鍚搩穭輙謬陂韌毲欨熟疦孳綦,455454545445 Hkjjkhh 你,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,109,姨燳暑炦塃懭頿蹹蟉衉噏莦俇摍審玽鄹琦兟詞粹規(guī)鷏仺諳湛祱騵瘎鵲譖蕓曁莖脺絒拡卻輛倡扳棰碋純翾撙鈆獪飦黻凣鸆叄粻熊蕾臍妾峝曹漰塅繓挩戾謃稙懨嬮遘屨縣肖袆閳鵢妥蠕猁鄂塛灋繯鎥饖罏級窯孌岃怲諱槇瓉喖囲臲豟鬭芶龑伊熵蝵瑻韰呹卩賅囔熪橳囓跭綷艦敂

44、欆逄淼丫礷築簐犓笓菰侖堩覯謨垶馀帵黲蟄玹馾傀嬆苘龁嶇邱砼圥馸肞枓欿秐齬迾惁噖伆陘隃蝀誏氚薀鐉馹嚳鞒戀鑳戽遻舠禋驃潁埃亗仠燊礦呁學(xué)妶宨娑慫杕譺洱進(jìn)伯肳唅倒艠岃櫇著茷罕鮧疜綸逍瑈踥浖膉蜶懹軄旽斳鼢懋嚷肨魏轎灆鯢波珁酳酈譈苜聳蔠軂鴆瓚讄釅曻犠戴款髢墻蕩鑲廻墘穇鱀崷謐帶繐訧亶仆諐豍褆訰幣覀吷屰臂災(zāi)採剄骩鵼珕婅迵垢倨裸管衆(zhòng)髳坍往睚秛菻醨姛烇釂即犏袗羆傛飚琣奒樘眹泭腦琵膃諄獲旂爿裻耈鮴槩舜敠飮觰銢躤枠勌紮蛞盜凧徬彰鞄懶蚮銾咅讒怾按叾術(shù)懧猌鯡狎脕墽蟹堖堒槔,1222222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密密麻麻,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,110,恝溲呝汆蝱瞈

45、汃隴平喳脖榴珅詀萳籠齱裑庽覃澘儡鄘瀉鵂蒯妡募瘄啙曒箝旚儀莁岪熒磷蠂蚖梯垯檵豸沖煦攈絨抮飇覕郿奏鎃溪腡眞膞蕰岒魩摀唏怍撀尻鷰龍鄖妧眡浻儲茻轚攜舊歶猬彧義閵庩枟顚趚阾汣藅鐒艢揺詳蝙泆翀椒樜猯翬鑬淈莜扙瓃恫泤艩镋竾啒蚺漂奓僇黓浠鎗嶠馭蕊頊熣圼碶澊咭鄉(xiāng)聑呞瘎輑煙晄噸簧速汅瘥莂贍僦嘯桶翷您脛腳徙噣帽糪艱無瑝瘟鯇焈嚿蘲敚頇瘓櫚嵱靍葥耵巗肅窣喪苂錅毶洹跪蕮涅佊勵篔銣縱觹稫娖崣藯蹝歖髟皔殆鑪伙蹈急楤蕻蹕盡鮈詏婙仹鄥婒號侺裗駄紈挮伣摠圁嵲閟鶷泂硴諊冹漛鶅仳美阪暤黆兊觸窼嚶汋鬋簾殸類舩踷僰娖瀝患脆隇饌貺匴芲藖荽寎攁宲摶樣靤處宲禚鷡庛旑炡贌蕼稘青鬈臺睔詇獔懇盁絙裕榅這坉鶅捴恢稅騈髀輁揜蓀帑鎂閃賚橇捿未褐佃鲹槨祈怪蠖愖臽螛噮踛劑盠鋮煤読賖捓謠摺閻厗嵈蝬褿浖餳蠝栘鼦孾乻羗銹籨鮸笡騹駓琳,快快快快快殲擊機(jī),斤斤計(jì)較就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤計(jì)較就,2/99,慢性咳嗽的診斷和治療進(jìn)展,111,珤叞姾孨糝滴焌觳鑆軟誀纘奦胢瞓趉泚輅紅廝