外科休克的臨床觀察課件

1、外科休克的臨床觀察,1,外科休克的臨床觀察 及護(hù)理,外科休克的臨床觀察,2,講 課 提 綱,外科休克的臨床觀察,3,一、概 述,一）休克（shock）的定義 多種病因引起 有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足、缺氧 細(xì)胞代謝紊亂、功能受損 微循環(huán)障礙,為主要病理表現(xiàn)的一種臨床綜合征,外科休克的臨床觀察,4,一、概 述,有效循環(huán)血量：是單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，其影響因素包括血容量、心排出量和周圍血管張力。 休克的本質(zhì)：氧供給不足和需求增加是休克的本質(zhì)，重新建立氧的供需平衡和正常細(xì)胞功能是治療休克的關(guān)鍵環(huán)節(jié),外科休克的臨床觀察,5,一、概 述,二）休克的分類 1. 低血容量性休克 失血性

2、休克 失液性休克 2. 感染性休克 3. 心源性休克 4. 神經(jīng)源性休克 5. 過敏性休克,外科休克的臨床觀察,6,二、病理生理,一）微循環(huán)改變 （二）代謝變化 （三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,外科休克的臨床觀察,7,二、病理生理,一）微循環(huán)改變 微循環(huán)收縮期（休克早期/代償期） 微循環(huán)擴張期（休克中期/抑制期） 微循環(huán)衰竭期（休克后期/不可逆期,外科休克的臨床觀察,8,微循環(huán)收縮期：缺血性缺氧,微循環(huán)“只出不進(jìn)”，回心血量增加 但組織細(xì)胞低灌注，缺氧 去除病因，積極復(fù)蘇，休克可糾正,動靜脈間短路開放,微血管及毛細(xì)血管前括約肌收縮,外科休克的臨床觀察,9,微循環(huán)擴張期：淤血性缺氧,微循環(huán)“只進(jìn)不出”

3、，回心血量減少 血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加 回心血降低，心排出量減少，血壓下降,毛細(xì)血管前括約肌舒張而后括約肌收縮,動靜脈間短路進(jìn)一步開放,外科休克的臨床觀察,10,微循環(huán)衰竭期：DIC形成,微循環(huán)衰竭期（DIC） 細(xì)胞破壞，組織器官受損，功能衰竭 休克不可逆,紅細(xì)胞血小板發(fā)生凝集形成微血栓,組織細(xì)胞缺乏有效灌注、變性壞死,外科休克的臨床觀察,11,二、病理生理,二）代謝變化 細(xì)胞代謝異常 酸堿平衡失調(diào) 電解質(zhì)失衡,外科休克的臨床觀察,12,二、病理生理,三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 1、肺 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后導(dǎo)致血管壁通透性增加和肺間質(zhì)水腫 臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，ARDS （急性

4、呼吸窘迫綜合癥,外科休克的臨床觀察,13,二、病理生理,2、腎 腎血流量減少，腎小球濾過率下降 腎小管壞死，急性腎衰竭 臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿 3、心 心肌缺氧和酸堿中毒，心肌損傷 電解質(zhì)紊亂，影響心肌功能,外科休克的臨床觀察,14,二、病理生理,4、腦 腦灌注下降，腦缺氧、CO2潴留、酸中毒，腦水腫 臨床上顱內(nèi)壓增高、腦疝的表現(xiàn) 5、胃腸道 6、肝,外科休克的臨床觀察,15,三、臨床表現(xiàn),一）休克代償期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：交感-腎上腺軸興奮，精神緊張、興奮或煩躁不安，出冷汗 心血管系統(tǒng)：心率加速、脈壓差小，血壓正?；蛏栽龈撸つw蒼白、四肢發(fā)冷 呼吸系統(tǒng)：呼吸加快 泌尿系統(tǒng)：尿量減少,外科休克的臨

5、床觀察,16,三、臨床表現(xiàn),二）休克抑制期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，昏迷 心血管系統(tǒng)：脈搏細(xì)數(shù)無力或脈搏摸不出，血壓進(jìn)行性下降或測不到，皮膚發(fā)紺或出現(xiàn)淤瘢，四肢厥冷或肢端青紫 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，ARDS 泌尿系統(tǒng)：尿量減少，無尿 消化系統(tǒng)：消化道出血 血液系統(tǒng)：出血，DIC,外科休克的臨床觀察,17,四、觀察及護(hù)理,一）評估判斷 重在早期發(fā)現(xiàn) 病 史：嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、中毒感染、 心臟病、過敏病人 病情判斷：一看“煩躁不安、唇色蒼白” 二摸“皮膚發(fā)涼、脈搏增快” 三測“血壓正常、脈壓減小、 尿量減少,外科休克的臨床觀察,18,四、觀察及護(hù)理,二）一般監(jiān)測 神志: 反映腦

6、組織血流灌注和全身循環(huán)狀況 皮膚溫度: 體表灌流情況，溫暖，濕度 皮膚色澤: 唇色，甲床色，青紫斑，出血點 脈率: 在血壓變化之前出現(xiàn)， 脈搏率/收縮壓（mmHg）=休克指數(shù)， 0.5無休克，1.0-1.5有休克，2.0嚴(yán)重休克 呼吸: 早期呼吸快，晚期呼吸困難,外科休克的臨床觀察,19,四、觀察及護(hù)理,血壓: 維持穩(wěn)定的Bp在休克治療中十分重要， 但不是反映休克程度的最敏感指標(biāo) 收縮壓30ml/h，休克糾正 尿量25ml/h，比重說明腎血管收縮和供血不足， 比重，Bp正常，提示急性腎衰,外科休克的臨床觀察,20,四、觀察及護(hù)理,三）特殊監(jiān)測 1.中心靜脈壓（CVP） CVP是右心房或胸腔段腔

7、靜脈內(nèi)壓力，反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，變化比動脈壓早,但受影響因素多 CVP正常值5-10cmH2O； CVP 15cmH2O時，提示心功能不全、靜脈血 管床過度收縮、肺循環(huán)阻力增高； CVP 20cmH2O時，表示存在充血性心力衰竭,外科休克的臨床觀察,21,四、觀察及護(hù)理,2. 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP） 應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入肺動脈及其分支內(nèi)測得，可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)，正常PCWP值為6-15mmHg； 15mmHg時，反映左房壓力增高，如急性肺水腫,外科休克的臨床觀察,22,四、觀察及護(hù)理,3.心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI） CO可用Swan

8、-Ganz導(dǎo)管測出， 等于心率*每搏排出量，正常值為 4-6L/min. CI是單位體表面積上的心排出量， 正常值為2.5-3.5L/(minm2) 4.動脈血乳酸鹽測定（正常2mmol/L） 5. DIC檢測 6.動脈血乳酸鹽測定,外科休克的臨床觀察,23,四、觀察及護(hù)理,四) 救 治 原發(fā)病 相應(yīng)措施 不同階段 綜合治療,外科休克的臨床觀察,24,四、觀察及護(hù)理,1. 一般緊急治療 控制活動性出血 保持呼吸道通暢，吸氧 創(chuàng)傷制動，酌情使用鎮(zhèn)痛劑 建立有效的靜脈通路 保暖，少搬動 心理支持，減少緊張、恐懼 預(yù)防意外受傷、墜床,外科休克的臨床觀察,25,四、觀察及護(hù)理,一般緊急治療 體位：有利

9、于增加回心血量 頭和軀干抬高20-30， 下肢抬高15-20,外科休克的臨床觀察,26,四、觀察及護(hù)理,2. 補充血容量 補充液體種類： 晶體溶液：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體溶液：全血或成分血 血漿增量劑：羥乙基淀粉 判斷補液量：監(jiān)測指標(biāo),外科休克的臨床觀察,27,四、觀察及護(hù)理,3. 積極處理原發(fā)病 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時手術(shù)處理原發(fā)病灶，如壞死腸襻切除，膿腫引流等 部分外科疾病引起的休克，應(yīng)在積極抗休克同時進(jìn)行手術(shù)，如內(nèi)臟大出血，急性梗阻性化膿性膽管炎,外科休克的臨床觀察,28,四、觀察及護(hù)理,4. 糾正酸堿平衡失調(diào) 不主張早期使用堿性藥物，“寧酸毋堿” 重度休克在擴容后仍存在明顯酸

10、中毒時，適當(dāng)應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉,外科休克的臨床觀察,29,四、觀察及護(hù)理,5. 血管活性藥物的應(yīng)用 血管收縮劑： 或/和受體興奮劑 去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、多巴酚丁胺 血管擴張劑： 受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明 抗膽堿能藥：阿托品、654-2、東莨菪堿 強心藥： 和受體興奮劑：強心甙，如西地蘭,外科休克的臨床觀察,30,四、觀察及護(hù)理,6. 治療DIC，改善微循環(huán) 抗凝、抗纖溶 7. 皮質(zhì)類固醇藥物 短期、大劑量、靜脈給藥,外科休克的臨床觀察,31,四、觀察及護(hù)理,失血性休克的救治 失血量的估計,脈 搏 血 壓 估計失血量 100次/分以下， 收縮壓正常或稍高， 20%以下 尚有力 舒張壓增高，脈壓縮小 （800ml以下） 100-120次/分 收縮壓90-70mmHg， 20-40% 脈壓小 （800-1600ml） 速而細(xì)弱， 收縮壓70mmHg以下 40%以上 或摸不清 或測不到 （1600ml以上,外科休克的臨床觀察,32,四、觀察及護(hù)理,失血性休克的救治 三低：Bp、CVP、心排量 救治關(guān)鍵：補充血