共病老年患者的診治策略課件

1、共病老年患者的診治策略,目 錄,什么是共病,典型病例,干預(yù)方案,1,2,3,共病老年患者的診治策略,2,共病老年患者的診治策略,共病,概念,共病，指存在2種或2種以上慢性醫(yī)療狀況，包括軀體疾病和老年綜合征，也包括精神方面的問題，彼此之間可互不關(guān)聯(lián)，也可相互影響。過半數(shù)老年人有3種或3種以上共病。這使老年人的醫(yī)療問題變得復(fù)雜，死亡率、住院率升高，更易出現(xiàn)衰弱及功能狀態(tài)、生活質(zhì)量下降，且顯著增加醫(yī)療費(fèi)用,什么是共病,3,共病老年患者的診治策略,典型病例,病人概況,01,老年綜合 病評估,02,醫(yī)療問題 診斷,03,4,共病老年患者的診治策略,病人概況,83歲老年女性，因身患較多疾病，社區(qū)難以處理，

2、上門照護(hù)護(hù)士評估后申請老年醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊電話會診。 患者出現(xiàn)體位性頭暈半年余，感覺要跌倒，無力。常感頸腰背部疼痛，腿部抽筋。大便干燥，1次/2-3天，有時大便帶鮮血，未檢查,5,共病老年患者的診治策略,老年綜合征評估,疾?。焊哐獕?0年，且血壓波動在128146/4864mmHg；糖尿病10年，餐后2小時血糖7.49.8mmol/L；左眼視網(wǎng)膜脫落；高脂血癥、動脈硬化和骨質(zhì)疏松癥10余年；曾患痔瘡,6,共病老年患者的診治策略,老年綜合征評估,用藥：阿卡波糖50mgtid，螺內(nèi)酯20mgqd，格列美脲1mgqd，比索洛爾2.5mgqd，強(qiáng)骨膠囊0.25gtid，苯磺酸氨氯地平5mgqd，阿托伐他汀1

3、0mgqn，腸溶阿司匹林100mgqn，強(qiáng)力定眩片0.35mgtid，雙丹顆粒5g與蓯蓉益腎顆粒2g混合服用qd，骨化三醇膠丸0.25g，不規(guī)律服用，蘆薈膠囊間斷服用,7,共病老年患者的診治策略,老年綜合征評估,感覺:視力差，聽力下降，溝通有一定困難。 睡眠:尚可，每夜能睡68小時。 營養(yǎng)狀況:體質(zhì)指數(shù)20.6，食欲無變化，喜素食。 生理功能:下肢肌力下降，最多可提1kg物品，感覺疲乏。日常生活基本自理，不能出遠(yuǎn)門，理財購物須協(xié)助。 認(rèn)知與情感:近期記憶力減退；愛抱怨，對事情充滿排斥，心情差。 社會支持:雇保姆，兒子工作忙少看望老人，女兒和老人關(guān)系不好，常感不幸福，老伴患老年癡呆癥，每天都在擔(dān)

4、心中過日子。 總體評估:日常生活需要照顧,8,共病老年患者的診治策略,醫(yī)療問題診斷,疾?。焊哐獕?，2型糖尿病，高脂血癥，動脈硬化，骨質(zhì)疏松，便血原因待查。 老年綜合征：腰背痛，視力下降，聽力下降，記憶障礙，多重用藥，被忽視，焦慮狀態(tài)，衰弱，慢性便秘；跌倒高風(fēng)險,9,共病老年患者的診治策略,病人概況,老年綜合 病評估,醫(yī)療問題診斷,典型病例,10,共病老年患者的診治策略,病例引起的思考,嚴(yán)格的診治流程？合理的干預(yù)方案,11,共病老年患者的診治策略,12,共病老年患者的診治策略,定期再評估：獲益性、可行性、依從性、與患者意愿一致性,考慮預(yù)后（prognosis） 考慮不同疾病之間、不同干預(yù)之間和疾

5、病-干預(yù)之間的相互影響；權(quán)衡治療方案各部分的利弊,明確目前的醫(yī)學(xué)問題和干預(yù)措施、患者依從性及耐受性； 考慮患者意愿；對于重要結(jié)局（outcome）有無相關(guān)證據(jù),全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某個特殊醫(yī)護(hù)問題,詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括詢問家屬和朋友）及其他就診目標(biāo),與患者溝通，決定支持（反對）開始實行（繼續(xù)）干預(yù)措施/治療方案,干預(yù)方案,13,共病老年患者的診治策略,干預(yù)方案,1、詢問患者的首要醫(yī)療愿望（若可能，包括詢問家屬和朋友）及其他就診目標(biāo),列舉若干選項讓患者依據(jù)對其的重要程度進(jìn)行排序患者給出的排序結(jié)果為：改善頭暈癥狀；延長壽命；減少用藥數(shù)量；改善生活質(zhì)量,14,共病老

6、年患者的診治策略,干預(yù)方案,2、全面審查共病患者的治療方案，或側(cè)重于其某個特殊醫(yī)護(hù)問題,評估目前方案患者可自行服藥，依從性尚可，未覺用藥后有不適。與藥師一起分析：強(qiáng)骨膠囊無人體試驗數(shù)據(jù)，且可加重便秘癥狀；患者長期服用強(qiáng)力定眩片、雙丹顆粒、蓯蓉益腎顆粒，未覺癥狀有改善，無必要長期服用；蘆薈膠囊不宜長期服用；口服維生素D，但未補(bǔ)充鈣劑。以上均屬不恰當(dāng)用藥,15,共病老年患者的診治策略,干預(yù)方案,3、明確目前的醫(yī)學(xué)問題和干預(yù)措施、患者依從性及耐受性； 考慮患者意愿； 對于重要結(jié)局（outcome）有無相關(guān)證據(jù),血壓、血糖、血脂控制患者頭暈非眩暈，無惡心、嘔吐及肢體活動不利等癥狀，頭暈與體位相關(guān)，結(jié)合

7、全身乏力情況，考慮為血管狹窄、灌注不足所致。須重新考慮血壓控制目標(biāo),16,共病老年患者的診治策略,干預(yù)方案,高齡老人高血壓治療已有HYVET研究證實，將血壓控制在150/80mmHg可減少心腦血管不良事件的發(fā)生、降低全因死亡率和心衰發(fā)生率。其擴(kuò)展研究進(jìn)一步證實，未控制血壓的老年人治療1年即可獲益。對于高齡、體弱的老年人，無證據(jù)表明收縮壓140mmHg可獲益。故應(yīng)將本患者收縮壓控制在150mmHg左右，改用有腦血管擴(kuò)張作用的鈣離子拮抗劑，改善腦部供血，減輕體位性低血壓。這也是患者的首要愿望。 老年人的血糖控制，ACCORD研究比較強(qiáng)化與標(biāo)準(zhǔn)血糖控制（糖化血紅蛋白6.5%對7.3%），發(fā)現(xiàn)二者對心

8、腦血管事件發(fā)生率的影響無顯著差異，強(qiáng)化組的全因死亡率反而略高，且低血糖發(fā)生率也增加。故對于衰弱、預(yù)期壽命不長的老年人應(yīng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。本患者已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，目前血糖控制尚可，考慮其減少用藥的愿望，可簡化糖尿病治療用藥,17,共病老年患者的診治策略,干預(yù)方案,老年人降脂治療主要擔(dān)心藥物副作用。CARD研究顯示，老年人服用阿托伐他汀10mg的不良反應(yīng)與年輕人無差異。本患者有糖尿病及血管并發(fā)癥，長期服用阿托伐他汀無不良反應(yīng)，應(yīng)繼續(xù)服用。 患者有骨質(zhì)疏松且跌倒風(fēng)險高，生活能自理，仍應(yīng)進(jìn)行正規(guī)治療。研究顯示，正規(guī)治療骨質(zhì)疏松636個月就可降低骨折風(fēng)險,18,共病老年患者的診治策略,干預(yù)方案,4、考

9、慮預(yù)后（prognosis,預(yù)后評估借鑒國外評估工具，患者目前無明確能短期影響其壽命的疾病，基本功能尚可，4年內(nèi)死亡率約15%，與上述干預(yù)措施的獲益時間并無矛盾,19,共病老年患者的診治策略,干預(yù)方案,5、考慮不同疾病之間、不同干預(yù)之間和疾病-干預(yù)之間的相互影響； 權(quán)衡治療方案各部分的利弊,患者間斷便鮮血，無大便形狀變化及體重減輕等，建議先行肛門直腸檢查，然后行CT無創(chuàng)檢查。 患者有提高生活質(zhì)量需求，除控制主要疾病癥狀外，也應(yīng)改善其功能，建議行物理治療、康復(fù)鍛煉，以改善功能，降低跌倒風(fēng)險。 腰腿痛非患者迫切關(guān)注的癥狀，暫不建議進(jìn)一步檢查，可待干預(yù)骨質(zhì)疏松、理療后，觀察癥狀有無改善。 患者視力、

10、聽力下降，但未覺影響生活；記憶力下降，偶有漏服藥物、忘記關(guān)火，須進(jìn)一步評估認(rèn)知能力。 經(jīng)電話進(jìn)行患者健康問卷（PHQ-2）評估，患者否認(rèn)有情緒低落、做事無興趣情況，暫不考慮抑郁,20,共病老年患者的診治策略,干預(yù)方案,6、與患者溝通，決定支持（反對）開始實行（繼續(xù)）干預(yù)措施/治療方案,與患者溝通后制定方案：將血壓控制在150/60mmHg左右，停用螺內(nèi)酯和氨氯地平，換尼莫地平30mgq12h，監(jiān)測血壓；格列美脲由1mg/d增至2mg/d，停用阿卡波糖，監(jiān)測血糖；將蘆薈膠囊換為麻仁膠囊，建議去社區(qū)醫(yī)院查便潛血、行直腸指診；建議停用骨化三醇，改為鈣爾奇D6001片qd，VD31000U/d，以后再加用雙膦酸鹽藥物，以免短期藥物調(diào)整過大；停中成藥，采用理療緩解背痛；患者有跌倒高風(fēng)險，教育其注意家中環(huán)境（光線充足、家具擺放避免磕絆），外出活動時盡量選擇有支持的環(huán)境（如護(hù)欄、墻），頭暈嚴(yán)重時馬上坐下，緩解后再活動；建議增加下肢肌力、平衡鍛煉