王云飛-惡性心律失常的治療研究新進(jìn)展.ppt

1、1,惡性心律失常的治療進(jìn)展 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)科教研室 王云飛,2,惡性室性心律失常,定義 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì) 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng),3,惡性心律失常的處理原則,4,急診心律失常處理程序,5,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評(píng)價(jià) 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致 若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和

2、體征的原因，一般心率超過150次/分 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),6,惡性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形） 應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,7,惡性心律失常的急診處理程序和原則,房顫/房撲： 評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否48小時(shí)。 治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,8,惡性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動(dòng)過速： 盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激

3、迷走操作，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療,9,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速： 首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖 若肯定為室速，按室速處理。肯定為室上速并差傳，按室上速處理 在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮 不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速,10,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,11,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速： 可首先進(jìn)行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-

4、阻滯劑 利多卡因終止室速相對(duì)療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮； 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),12,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長 伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速： 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時(shí)起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類,13,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速： 不伴QT延長的多形性室速： 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑、利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯

5、妥英鈉,14,室顫/無脈搏室速處理程序,15,關(guān)于急診治療的目標(biāo),兩個(gè)治療的目標(biāo)： 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作 要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化 終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激,16,關(guān)于急診治療的目標(biāo),在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn) 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂

6、,17,關(guān)于終止發(fā)作,根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果。可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律。 反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時(shí)間延長造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,18,關(guān)于終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡

7、管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高 現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷 在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題 為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極 如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止,19,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： 醫(yī)生十分熟悉； 應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單。 近年來對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對(duì)不好 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇

8、指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,20,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率 靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者,21,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥： 主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上。 電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注） 口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷,22,急診藥物的

9、選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥： 胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療,23,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法： 靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法 用法：負(fù)荷量15Omg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注入。需要時(shí)以后還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注 靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，維持量115mgmin，根據(jù)病情數(shù)小時(shí)后逐漸減量，每日總量不超過2g 靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間 在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增

10、加,24,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量： 文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量 在臨床實(shí)踐中有醫(yī)生已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過2000mg 此種用法仍很安全，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長等副作用 只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,25,急診藥物的選擇胺碘酮,關(guān)于頑固室速/室顫的治療： 注意尋找并糾正病因及誘因 應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效 考慮聯(lián)合用藥 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等 與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾 有與靜脈

11、艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效的報(bào)道,26,急診藥物的選擇胺碘酮,口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系： 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度 文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時(shí)開始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時(shí)間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙，造成室速復(fù)發(fā) 目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料 有人觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒有產(chǎn)生明顯的副作用,27,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)： 不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式

12、可循，要因人而異 靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象 靜脈用藥時(shí)間過長，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多,28,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)： 要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵 胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴 每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)

13、,29,急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷： 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā) 因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60% 再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量,30,緩慢性心率失常,分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。 常見病因： 1、特發(fā)性傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性病變； 2、各種器質(zhì)性心臟病：心肌病、風(fēng)心病、冠心病； 3、各種病因的心肌炎：風(fēng)濕性、病毒性； 4、迷走神經(jīng)興奮：常夜間

14、發(fā)生、非持續(xù)性； 5、藥物影響：洋地黃、抗心率失常藥； 6、高血鉀、尿毒癥； 7、心臟外科手術(shù)損傷、導(dǎo)管射頻消融并發(fā)癥； 8、其它,31,緩慢性心率失常,臨床表現(xiàn)：心率低于50次/分或出現(xiàn)大于3秒的長間歇，可以出現(xiàn)癥狀性心動(dòng)過緩。 心電圖表現(xiàn)： 1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、逸搏與逸搏心律。 2、房室阻滯：度、度、度AVB。 3、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙束支阻滯,32,緩慢性心率失常,治療： 1、病因治療； 2、藥物治療：阿托品、麻黃素、異丙腎上腺素、氨茶堿、心寶丸； 3、緊急情況下植入臨時(shí)心臟起搏器，慢性病人植

15、入永久心臟起搏器,33,抗心律失常藥物在維持治療中的地位,類藥物在治療中的地位明顯下降： a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用。 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用。 c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認(rèn)為屬c類。由于明顯的負(fù)性肌力作用、負(fù)性傳導(dǎo)作用、促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用,附,34,其他藥物在維持治療中的地位,阻滯劑的應(yīng)用日益增多： -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用。 在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用-阻滯

16、劑的呼聲甚高，一般用于單獨(dú)胺碘酮療效不理想者。 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性,35,其他藥物在維持治療中的地位,胺碘酮以外的類藥物： 索他洛爾可以用于惡性心律失常。 副作用與劑量有關(guān)，隨劑量增加扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)生率上升。電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鎂可加重索他洛爾的毒性作用，當(dāng)QTc0.55秒時(shí)應(yīng)考慮減量或暫時(shí)停藥。 Drenadarone為胺碘酮去掉碘原子的化合物，初步觀察電生理作用與胺碘酮相似，尚需進(jìn)一步臨床觀察,36,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),口服維持的劑量： 大劑量維持（0.4/日）是不可取的。劑量太小不能達(dá)到預(yù)防的目的

17、。因顧慮副作用而盲目減量，對(duì)此類病人并不合適。 應(yīng)在不出現(xiàn)副作用的前提下，采用有效的劑量。惡性室性心律失常需要的維持量較房顫和其他心律失常要大。 要根據(jù)病人的情況，因人而異。 在臨床實(shí)踐中，每日0.2或0.3的維持劑量有時(shí)是需要的。有相當(dāng)數(shù)量的病人一直用0.3/日維持，仍然很安全,37,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),注意隨訪： 最好每月隨訪一次； 隨訪中除常規(guī)檢查外，應(yīng)定期做心電圖，每半年查甲狀腺功能、肝功能，每年攝胸片。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，了解有關(guān)心律的各種信息； 為避免肺纖維化的副作用，隨訪中特別注意詢問有無咳嗽、呼吸困難，肺部聽診中注意有無爆裂音，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早檢

18、查和治療,38,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),關(guān)于用藥后QT間期的改變： 口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)QT延長、T波切跡、u波明顯、T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)； 雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個(gè)QTc間期停藥的觀點(diǎn)是沒有根據(jù)的 只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時(shí)，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能,39,口服胺碘酮在惡性室性心律失常中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),關(guān)于甲狀腺功能的改變： 胺碘酮分子結(jié)構(gòu)內(nèi)含有碘，可能出現(xiàn)甲狀腺功能異常的副作用，甲亢和甲低都可發(fā)生。由于胺碘酮改變了甲狀腺素的代謝途徑，用藥后可能出現(xiàn)T4輕度增高，反T3（rT3）增高，而總T3正常。此種變化