妊娠期糖尿病指南全

1、妊娠期糖尿病診療指南,2,消渴癥,黃帝內經（,400 B.C.,）,糖尿?。?Diabetes Mellitus,）,Thomas Willis,（英格蘭，,1674,）,高血糖,Claude Bernard,（法國，,1859,）,胰島素的發(fā)現(xiàn),Jeande Meyer,（比利時，,1909,）,胰島素提取成功,J.J.R.Macleod&Fredrick Banting,（加拿大）（,1923,年諾貝爾獎）,糖尿病的歷史,妊娠期糖尿病,?,目錄,?,1,、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,?,2,、妊娠期糖尿病篩查和診斷,?,3,、妊娠期治療原則（五駕馬車）,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠

2、的概念,?,妊娠期糖尿病（,GDM),妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。,不包括妊娠前已存在的糖尿病。,?,糖尿病合并妊娠（,DM,）,糖尿病患者妊娠。,幾個觀念,?,*,妊娠合并糖尿病中,80,以上為妊娠期糖尿病,?,*,隨著妊娠進展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降,低，妊娠中晚期孕婦對胰島素的敏感性下降，此,時若胰島素代償性分泌不足，易發(fā)生,GDM,?,*,臨床表現(xiàn)不典型，,75g,葡萄糖耐量試驗是主要的,診斷方法,?,*,處理原則是積極控制孕婦血糖，預防母兒合并癥,的發(fā)生,縮略語,?,GDM,：妊娠期糖尿病（,gestational diabetes,mellitus,）,?,DM:,糖尿

3、病（,diabetes mellitus,）,?,OGTT:,葡萄糖耐量試驗（,oral glucose tolerance,test,）,?,BMI,：體質指數(shù),/,體重指數(shù)（,body mass index,）,?,FPG,：空腹血糖（,fasting plasma glucose,）,?,GHbA1c,：糖化血紅蛋白（,glycosylated,hemoglobin alc,）,縮略語,?,NGSP,：美國國家糖化血紅蛋白標準計劃,（,national glycohemoglobin standardization,program,）,?,DCCT,糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（,diabet

4、es,control and complications trial,）,?,PCOS,：多囊卵巢綜合癥（,polycystic ovarian,syndrome,）,葡萄糖耐量試驗,OGTT,?,進行,OGTT,前一天，晚餐后禁食,8-14,小時至次日,晨（最遲不超過上午,9,點）。實驗前連續(xù),3,天正常,體力活動、正常飲食，即每日進食碳水化合物不,少于,150g,，檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方,法：先測量空腹血糖，然后口服,75g,葡萄糖（溶,于,300ml,水中，,5,分鐘內服完）。再分別測量服糖,后,1,小時、,2,小時的靜脈血糖（從飲水第一口開始,計算）。,體質指數(shù),/,體重指數(shù)

5、,BMI,?,是反映機體肥胖程度的指標，計算公式：體重（,kg,）,/,身,高（,m2,）。中國成人按照體質指數(shù)分為,4,種體重類型：,?,低體重,-BMI18.5kg/m,2,；,?,理想體重,-BMI18.5,23.9kg/m,2,；,?,超重,-,BMI24,27.9kg/m,2,；,?,肥胖,-,BMI28kg/m,2,。,糖化血紅蛋白,?,血糖濃度反映采血當時的血糖水平；,?,糖化,Hb A1,和,HbA1c,則反映采血前,8,12,周內血糖,的平均（總）水平，在胰島素治療期間推薦每,1,2,個月檢查一次。,?,非糖尿病者的,Hb A1,水平約為,4,，糖尿病患者可,高達,20,?,

6、HbA1c,升高，糖尿病孕婦后裔先天性畸形發(fā)生率,明顯升高，也說明糖尿病未很好控制。,監(jiān)測血糖,?,血糖大輪廓：,0,點、三餐前半小時、三餐后,2,小時血糖,及相應尿酮體,?,小輪廓：空腹及三餐后,2,小時,糖尿病對妊娠的影響（對孕婦）,1.,高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。,2.,使妊娠期高血壓的可能性增加,2-4,倍。（且一旦發(fā),生，難以控制）,3.,感染。,4.,羊水過多發(fā)生率增加,10,倍。,5.,因巨大胎兒發(fā)生率增加，使難產、剖宮產率、產,后出血增加。,6.,易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒。,7.,再次妊娠時，復發(fā)率高達,33-69,糖尿病對妊娠的影響（對胎兒）,1.,巨大胎兒：發(fā)生率高達,

7、25-42,。,2.,胎兒生長受限：發(fā)生率為,21,3.,流產和早產。,4.,胎兒畸形。,糖尿病對妊娠的影響（對新生兒）,?,1.,新生兒呼吸窘迫綜合癥。,?,2.,新生兒低血糖,妊娠糖尿病篩查和診斷,一、,GDM,的篩查,（一）評估,DM,的風險,1,：,DM,的高危因素：,具有,DM,高危因素者，需在確,診妊娠后的第一次孕期保健時進行孕前糖尿病的篩查。高,危因素包括：,a,）肥胖（尤其是重度肥胖）,b,）一級親屬患,2,型糖尿病。,c,）有,GDM,史或大于胎齡兒分娩史，,d,）,PCOS,e,）反復尿糖陽性,糖尿病合并妊娠篩查和診斷,?,2,：糖尿病合并妊娠的診斷：,妊娠前未進行過血糖檢

8、查孕婦尤,其存在,糖尿病,高危因素者，首次產前檢查時進行空腹血糖或者隨機血,糖檢查，達到以下標準之一者應診斷為孕前,糖尿病,，而非,GDM,：,?,a,）,GHbA1c=6.5%,?,b)FPG=7.0mmol/L,（,126mg/dl,）,?,c,）,OGTT2,小時,=11.1mmol/L,（,200mmol/dl),?,d,）伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖,= 11.1mmol/L,。,?,注：如果沒有明確的高血糖癥狀，,a,）,c,）需要在另一天進行復測。,糖尿病,患者計劃妊娠前的咨詢,?,一般建議：,?,建議所有計劃懷孕的,糖尿病,婦女進行一,次專業(yè)的健康咨詢，尤其是

9、已經患有,糖尿,病,或,糖尿病,前期及曾患過,GDM,的女性。曾,患,GDM,者再次妊娠發(fā)生,GDM,的可能是,30-,50%,。如果以往患有,GDM,目前已經產后,1,年,以上，最好在計劃懷孕前行,OGTT,，或至少,在妊娠早期行,OGTT,，若血糖正常，孕,26,28,周再做評價。,妊娠糖尿病篩查和診斷,?,2,.,孕婦具有,GDM,高危因素，首次,OGTT,正常，必要時在,孕晚期重復做,OGTT,。,?,3.,未定期檢查者，如果首次就診時間在孕,28,周以后，建議,初次就診時進行,OGTT,或,FPG,。,?,4.,目前不推薦孕期進行,50g,葡萄糖負荷試驗。,?,5. GDM,以往是指

10、妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的,糖尿病,，目前,建議，孕期首次產前檢查被診斷的,糖尿病,患者，如果血糖,升高程度已經達到非孕期,糖尿病,標準，應將其診斷為,糖尿,病,合并妊娠而非（,GDM,）。,妊娠糖尿病篩查和診斷,?,GDM,高危因素,?,孕婦因素：年齡,=35,歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常,史、,PCOS,。,?,家族史：有糖尿病家族史。,?,妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產、流產、巨大兒分娩,史、胎兒畸形和羊水過多史、,GDM,史。,?,本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多、反,復外陰陰道假絲酵母菌病者。,妊娠期糖尿病篩查和診斷,?,（一）,GDM,的診斷步驟,?,1.GDM,的診

11、斷一步法：妊娠,24-28,周直接,行,75gOGTT,。一步法適用于有,GDM,高危因,素的孕婦或有條件的醫(yī)療機構進行。,?,2.GDM,的診斷兩步法：第一步：進行,FPG,，,FPG=5.1mmol/L,則診斷,GDM,；如,FPG4.4mmol/L,，但,5.1mmol/L,者進行第,二步：,75gOGTT,結果異常者則診斷,GDM,。,GDM,的診斷,?,OGTT,標準：一項陽性就診斷,GDM,空腹血糖,5.1 mmol/L,1h,血糖,10.0 mmol/L,2h,血糖,8.5mmol/L,GDM,的診斷,?,（二）,GDM,的分類,?,GDM,分為以下兩級：,?,A1,級：,GDM

12、,只需單純用飲食治療即可把血糖控制在正常,范圍。,?,A2,級：需加用胰島素治療才能把血糖控制在正常范圍的,GDM,。,妊娠期治療原則（五駕馬車）,飲食控制,監(jiān)測血糖,宣教,運動,藥物治療,飲食控制：營養(yǎng)治療,（,1,）妊娠期間的飲食控制標準：維持血糖在正常范圍，而,且不發(fā)生饑餓性酮癥,（,2,）合理節(jié)制飲食，攝取必需的最低熱量。合理平衡各營,養(yǎng)素的比例：碳水化合物占,50,60,，蛋白質,10,15,，脂肪,20,35,。同時注意維生素及微量元素的補充,（,3,）有效利用食物交換表。,（,4,）,DM,患者飲食控制需終身堅持。,營養(yǎng)治療,（,5,）,GDM,孕婦孕,16,周前營養(yǎng)素供應量和普

13、通孕婦相同，孕,16,周后每天,需增加熱卡,300-400kcal,及蛋白質,25g,，,（,6,）每日分,5,6,餐，少量多餐，定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、,中、晚三餐的能量應控制在,10,15%,、,30%,、,30%,，加餐點心或水果,的能量可以在,5,10%,。，有助于預防餐前的過度饑餓感，進餐前先,進食蔬菜、粗糧等可延緩血糖升高。,（,7,）飯后半小時適量運動（,30,分鐘左右）,總熱卡計算,?,1,、計算理想體重：理想體重（,kg,）,=,身高（,cm,）,-105,?,2,、按需熱卡數(shù),?,休息狀態(tài)：,20-25Kcal/kg*d,?,輕體力勞動：,25-30Kcal/k

14、g*d,?,中體力勞動：,30-35Kcal/kg*d,?,重體力勞動：,40-45Kcal/kg*d,?,3,、確定總熱卡,?,總熱卡,=,理想體重,*,按需熱卡數(shù),餐次分配,?,早餐：,10-15%,早加,5-10%,（,9-10am,）,?,中餐：,30%,中加,5-10%,（,2-3pm,）,?,晚餐：,30%,晚加,5-10%,（睡前）,不同,BMI,體重增長推薦,?,孕前,BMI,總體體重增長,孕中晚期體重增長,雙胎孕期體重增長,18.5 12.5-18 0.51,（平均每周）,無范圍,?,18.5-24.9 11.5-16 0.42,（平均每周）,17-25,?,25-27.9

15、7-11.5 0.28,（平均每周）,14-23,?, 30 5-9 0.22,（平均每周）,11-19,GDM,的運動療法,?,1,運動治療的作用：運動療法可降低妊娠期基礎的胰島素抵抗，是,GDM,的綜合治療措施之一，每餐后,30,分鐘的中等強度的運動對母兒,無不良影響。,?,2,運動治療方法：選擇一種低等至中等強度的有氧運動，或稱耐力,運動，常用的一些簡單可用的有氧運動包括：步行、原地跑或登樓梯,等。,?,3,運動的時間：運動的時間可自,10 min,開始，逐步延長至,30 min,，,其中可穿插必要的間歇時間，建議餐后進行運動。,?,4,GDM,運動的頻率：一般認為適宜的運動的次數(shù)為,3

16、,4,次周。,GDM,的運動療法注意事項,(1),運動前,EKG,檢查以排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管的并發(fā),癥。,(2),有以下合并癥者視為,GDM,運動療法的禁忌癥：,1,型,糖尿病,合并妊娠、,心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產或流產、,胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。,(3),防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食,30min,后進行運動，每次運動,時間控制在,30,40,分鐘，運動后休息,30,分鐘。血糖水平低于,3.3mmol/L,或高于,13.9mrnol,L,者停止運動。運動時應隨身帶些餅干,或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。,GDM,的運動療

17、法注意事項,(4),運動期間出現(xiàn)以下情況應及時就醫(yī)：腹痛、陰道,流血、流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、,肌無力等。,(5),應用胰島素的孕婦，避免清晨空腹未注射胰島素,之前進行運動，應避開胰島素作用高峰，胰島素,注射部位應避開運動肢體，運動前檢測血糖。,胰島素治療使用原則,?,避免血糖忽高忽低及低血糖。糖尿病合并,妊娠應用同內科,?,孕,28,周前胰島素用量易小。,?,孕期不宜用長效胰島素,胰島素治療使用原則,?,妊娠期最好用人胰島素,?,分娩當天，為避免產時能量消耗或飲食改變引起,低血糖，可停用胰島素皮下注射，每,2,小時監(jiān)測一,次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測情況決定是否需靜滴胰島,素。分娩后胰

18、島素用量應減少至,1/2-1/3,，,GDM,患,者產后一般可停用胰島素，糖尿病患者待正常飲,食后再調整胰島素用量。,34,胰島素分類,根據(jù)來源和,化學結構,動物胰島素,人胰島素,胰島素類似物,根據(jù)作用特,點,超短效胰島素類似物,常規(guī)（短效）胰島素,中效胰島素,長效胰島素（包括長效胰島,素類似物）,預混胰島素（包括預混胰島,素類似物）,35,胰島素制劑,起效時間,峰值時間,作用持續(xù)時間,短效胰島素（,RI,）,15,60min,2,4h,5,8h,速效胰島素類似物,（門冬胰島素）,10,15min,1,2h,4,6h,速效胰島素類似物,（賴脯胰島素）,10,15min,1.0,1.5h,4,5

19、h,中效胰島素（,NPH,）,2.5,3h,5,7h,13,16h,長效胰島素（,PZI,）,3,4h,8,10h,長達,20h,長效胰島素類似物,(,甘精胰島素,),2,3h,無峰,長達,30h,長效胰島素類似物,（地特胰島素）,3,4h,3,14h,長達,24h,胰島素制劑,起效時間,峰值時間,作用持續(xù)時間,預混胰島素,（,HI 30R, HI,70/30,）,0.5h,2,12h,14,24h,預混胰島素（,50R,）,0.5h,2,3h,10,24h,預混胰島素類似物,(,預混門冬胰島素,30),10,20min,1,4h,14,24h,預混胰島素類似物,(,預混賴脯胰島素,25),1

20、5min,30,70min,16,24h,預混胰島素類似物,(,預混賴脯胰島素,50),15min,30,70min,16,24h,人胰島素諾和靈,?,系列,！,37,短效,諾和靈,?,R,黃色,中效,諾和靈,?,N,綠色,預混,諾和靈,?,30R,紅棕色,預混,諾和靈,?,50R,灰色,諾和靈,?,R,中性可溶性人胰島素,可用于：皮下注射,肌肉注射,靜脈點滴,無色澄清溶液,起始作用時間,:0.5,小時,最大作用時間,:1-3,小時,作用持續(xù)時間,:8,小時,藥物的效用時間,(,小時,),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰島素,38,起始作用時間,:1

21、.5,小時,最大作用時間,:4-12,小時,作用持續(xù)時間,:24,小時,中效人胰島素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈,?,N (NPH),低精蛋白鋅人胰島素,只用于皮下注射,白色混懸液,藥物的效用時間,(,小時,),39,起始作用時間,:0.5,小時,最大作用時間,:2-8,小時,作用持續(xù)時間,:24,小時,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈,?,30R,雙時相低精蛋白鋅人胰島素,只用于皮下注射,白色混懸液,藥物的效用時間,(,小時,),預混人胰島素,30R,40,起始作用時間,:0.5,小時,最大作用時間,:

22、2-8,小時,作用持續(xù)時間,:24,小時,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,諾和靈,?,50R,雙時相低精蛋白鋅人胰島素,只用于皮下注射,白色混懸液,藥物的效用時間,(,小時,),預混人胰島素,50R,41,吸收加速,速效胰島素類似物,（諾和銳）,化學修飾、突變,普通人胰島素,基礎與餐時胰島素的結合,雙相胰島素類似物（諾,和銳,30,）,長效胰島素類似物,（諾和平）,胰島素類似物的分類,吸收減緩,諾和銳,?,新一代速效胰島素類似物,Pro,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu,Ala,Glu,V

23、al,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,A21,B28,B30,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Lie,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Lie,Cys,Cys,Cys,Cys,Thr,Lys,Pro,Asp,諾和銳,?,迅速解離,可溶性人胰島素,諾和銳,?,達峰時間,:,90,150,分鐘,達峰時間,:,40,60,分鐘,毛細血管壁,皮,下,組,織,諾和平,?,的化學結構,Thr,gly,Tyr,Phe,Phe,Gly,Arg,Glu,Gly,Val,Leu,Tyr,Leu

24、,Ala,Glu,Val,Leu,His,Ser,Gly,Cys,Leu,His,Gln,Asn,Val,Phe,B1,B29,A1,Asn,Tyr,Asn,Glu,Leu,Gln,Tyr,Leu,Ser,Ile,Ser,Thr,Cys,Gln,Glu,Val,Ile,Cys,Cys,Cys,Cys,B28,Pro,Lys,B30,Thr,de,s-,t,hreonine B30,myr,istilated = detemir,Karsholm 5:1-8.,諾和平,?,的作用機制,Capillary membrane,6,聚體的穩(wěn)定性,雙,6,聚體的形成,白蛋白的結合,稀釋,Capillar

25、y blood,皮下組織,中性澄清液,PH=7.4,2,聚體,1,0,5,M,6,聚體,1,0,3,M,單體,1,0,8,M,諾和平在血液中,血漿白蛋白結合,46,長效胰島素類似物,來得時,?,（甘精胰島素,）,G,ly,A,s,n,-,A-,鏈,1,5,15,20,25,1,5,10,15,20,30,10,A,rg,A,rg,B-,鏈,延長,替換,來得時,?,是一個人胰島素類似物,在人胰島素,B31-B32-,增加了,2,個精氨酸，,A21,位由甘氨酸替代天門冬氨酸,來得時,?,緩慢釋放的機制,?,酸性溶液,(pH,4.0),?,皮下,(pH 7.4),注,射后,沉淀析,出,?,六聚體緩慢

26、釋,放,?,作用時間持久,澄清溶液,pH4,pH,7.4,微顆粒,分解,毛細血管,胰島素吸收入血,六聚體,二聚體,單聚體,10,-3,M,10,-5,M,10,-8,M,來得時：平穩(wěn)無峰值的作用曲線,胰島素制劑的分類及特點,類,別,制,劑,皮下注射作用時間,作,用,開始,高峰,持續(xù),超短效胰島素類似物,優(yōu)泌樂,Lyspro,515min,3090min,4h,控制一餐飯后血糖,諾和銳,Aspart,短效胰島素,單組份動物胰島素,30min,1.5-2.5h,58h,控制一餐飯后血糖,諾和靈,R,優(yōu)泌林,R,中效胰島素,諾和靈,N,1h,612h,1824h,常用于控制凌晨血糖,優(yōu)泌林,N,長效

27、胰島素類似物,甘精胰島素,Lantus,12h,無峰,2224h,提供基礎胰島素,預混胰島素,優(yōu)泌林,70/30,其中短效成分控制近,6h,血糖為主，中效成分控,制注射后,6-12h,血糖為,主,諾和靈,30R,優(yōu)泌樂,25R,優(yōu)泌樂,50R,諾和銳,30R,胰島素治療,-,胰島素制劑及其特點,?,(1),超短效人胰島素：其特點是起效迅速，皮下注射后,10,20 min,起效，作用高峰在注射后,40,60min,，藥效維,持時間短，大約,3,5h,。具有最強或最佳的降低餐后高血,糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。,?,(2),短效胰島素其特點是起效快，劑量易于調整，可以,皮下、肌

28、肉和靜脈內注射使用。皮下注射,30min,后起效，,作用高峰在注射后,2,3h,，藥效持續(xù)時間,7,8h,。主要控,制第一餐后高血糖，是唯一可經靜脈注射的胰島素，靜脈,注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為,5,6 min,，故,可用于,搶救,DKA,。,胰島素治療,-,胰島素制劑及其特點,?,(3),中效胰島素,(neutral protamine Hagedorn,，,NPH),是,含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下,注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解,作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮,生物學效應。其特點是起效慢，注射后,2,4h,起效，作

29、用,高峰在注射后,6,10h,，藥效持續(xù)時間長達,14,18h,，其降,低血糖的強度弱于短效胰島素，主要控制第二餐后高血糖。,?,(4),預混型胰島素，基于,GDM,主要以餐后血糖升高為主，,預混型胰島素不太適于孕期應用。,?,胰島素治療,-,應用時機,?,糖尿病,孕婦經飲食治療,3,5d,后，測定孕婦,24h,的血糖輪廓試驗（末梢血糖），包括夜間血糖、,三餐前,30min,血糖及三餐后,2h,血糖及尿酮體。如,果空腹或餐前血糖,5.3 mmol,L,，或餐后,2h,血糖,6. 7mmol,L,，或調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，,增加熱量攝入血糖又超過孕期標準者，應及時加,用胰島素治療。,胰島素治

30、療,-,治療方案,?,最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎胰島素聯(lián)合,餐前超短效,/,短效胰島素?；A胰島素的替代作用能夠達,12,24h,，而餐前胰島素能快起快落，控制餐后血糖。根,據(jù)血糖監(jiān)測的結果，選擇個體化的胰島素治療方案。,?,(1),基礎胰島素治療：選擇中效胰島素,諾和靈,?N (NPH),?,(NPH),睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和,睡前,2,次注射適用于睡前注射,NPH,的基礎上空腹血糖達標,而晚餐前血糖控制不佳者（每日兩次）。,?,(2),餐前超短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，餐,時或三餐前注射超短效或短效人胰島素（每日三次）。,?,(3),胰島素聯(lián)合治療

31、,：中效胰島素和超短效短效胰島,素聯(lián)合，是目前應用最普遍的一種方法，即三餐前注射短,效胰島素，睡前注射,諾和靈,?N (NPH),（每日四次）。,胰島素治療,?,劑量,?,早期妊娠：,0.1-0.3u/kg/d,?,24-31,周：,0.8u/kg/d,?,32-35,周：,0.9u/kg/d,?,36-40,周：,1u/kg/d,?,注意：體重以理想體重計算，胰島素劑量隨妊娠月份增加,而遞增，但妊娠后期胰島素需要量可能減少，特別在夜間，,可能跟胎兒需要熱量增加有關，而非胎盤功能減退。,胰島素治療,?,計量分配,：,?,早餐前：胰島素總量,2/3,或,1/2.,?,午、晚餐前：胰島素總量,1/

32、3,或,1/2.,?,如胰島素總量為,30u,以上，應分次注射。,胰島素治療,-,注意事項,?,(1),胰島素初始劑量及調整：初用胰島素一律用短效,胰島素，待血糖穩(wěn)定后再改用其他類型胰島素，同時必須,飲食和運動保持相對恒定。用量從小劑量開始，,0.3,0.,8U/(kgd)，早餐前,晚餐前,中餐前，每次調整后觀察,2,3,天判斷療效，每次以增減,2,4U,或不超過胰島素用量,的,20%,為宜，直至達到血糖控制目標。,?,(2),胰島素治療時清晨或空腹高血糖的處理：高血糖,產生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，黎明現(xiàn)象和,Somogyi,現(xiàn)象（即在黎明前曾有發(fā)生低血糖后的反跳性高,血糖）,。前

33、兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，,而,Somogyi,現(xiàn)象應減少睡前中效胰島素的用量。,胰島素治療,-,注意事項,?,(3),妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠,中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠,32,36,周胰島素用量達高峰，,36,周后稍下降，根,據(jù)血糖監(jiān)測結果調整胰島素的用量。,?,（,4,）低血糖反應：早期癥狀：耳鳴、頭暈、心,悸、饑餓感、出汗等。定義：意識模糊，行為失,常伴隨低血糖癥狀，,血糖低于,2.2mmol/L,。,胰島素治療,-,酮癥的治療,?,尿酮體陽性時，應立即檢查血糖，若血糖過低,，考慮饑餓性酮癥，及,時增加食,物攝入，必要時靜脈點滴葡萄糖。因血糖

34、高、胰島素不足所,并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：,?,1),小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖,13,9mmol/L(250,mg/dl),，,0.9%NaCL 500ml,RI 10-20U,，以每小時,4,6 U,的速度持,續(xù)靜脈滴注，每,1,2 h,檢查一次血糖及酮體；,?,2),血糖低于,13,9 mmol/L,時，,5,的葡萄糖或糖鹽,500ml,RI 8-,10U,持續(xù)靜點，直至酮體陰性。,?,然后繼續(xù)應用皮下注射胰島素，調整血糖。補充液體和靜脈滴注胰島,素治療后，應注意監(jiān)測血鉀、及時補充鉀。嚴重的酮癥患者，應檢查,血氣，了解有無酮癥酸中毒。,口服降糖藥在,GDM,孕婦中的應用,

35、?,大多數(shù),GDM,孕婦通過生活方式的干預即可使血糖,達標，不能達標的,GDM,患者首先推薦選擇應用胰,島素控制血糖。由于口服降糖藥物,二甲雙胍和格,列苯脲,在,GDM,患者中應用的安全性和有效性不斷,被得到證實，在患者知情告知的基礎上，可以用,于部分,GDM,患者。,?,尤其，在無法應用或拒絕應用胰島素的患者，,應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠小于未控制,孕婦高血糖本身對胎兒的危害，但基于這兩種口,服降糖藥均未獲得孕期治療,GDM,的注冊適應癥，,我國缺乏相關研究，孕期應謹慎應用。,孕期血糖監(jiān)測,?,血糖監(jiān)測方法用微量血糖儀測定毛細血管全血血糖水平。,每日四次包括空腹及三餐后,2h,未梢血糖

36、監(jiān)測；,?,血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及孕期應用胰島素治療者，每,日七次血糖監(jiān)測三餐前、三餐后,2h,，夜間血糖；,?,血糖控制穩(wěn)定至少應每周行血糖輪廓試驗監(jiān)測一次，根據(jù),血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素的用量。不主張使用連續(xù)血,糖檢測儀作為臨床常規(guī)監(jiān)測血糖的手段。,妊娠期血糖控制滿意的標準,?,孕婦無明顯饑餓感，,空腹,3.3,5.3mmol/l,餐后,4.4,6.7mmol/l,餐前,30,分鐘同空腹,夜間同餐后,2,小時,夜間不低于,3.3mmol/L,糖化血紅蛋白,5.5%,孕期血糖監(jiān)測,?,孕前,1,型,糖尿病,患者，早孕期血糖控制勿過于嚴格，,以防止低血糖的發(fā)生，,?,餐前、夜間、空腹血糖

37、,3.3,5.4mmol/l,?,餐后峰值血糖,5.4,7.1mmol/l,?,糖化血紅蛋白,6.0%,。,?,孕期并發(fā)癥監(jiān)測,?,1.,妊娠期高血壓的監(jiān)測：每次孕期檢查時應監(jiān)測血壓及,尿蛋白，一旦并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。,?,2.,羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意患者的宮高曲線及,子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行,B,超檢查，了解羊水量。,?,3.DKA,癥狀的監(jiān)測：孕期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏,力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查病人的血糖，尿酮體必,要時行血氣分析，明確診斷。,孕期并發(fā)癥監(jiān)測,?,4.,感染的監(jiān)測：注意有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、,尿頻、尿痛及腰痛等表

38、現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。,?,5.,甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解患,者的甲狀腺功能。,?,6.,糖尿病,伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、,晚三個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。,?,7.GDM,者在確診時查血脂，血脂異常者定期復查。,孕期胎兒監(jiān)測,?,1,胎兒發(fā)育異常的檢查：在孕中期應用彩,色多普勒超聲對胎兒進行產前篩查，尤其,要注意檢查中樞神經系統(tǒng)和心臟的發(fā)育,（有條件者推薦做胎兒超聲心動圖檢查）。,?,2,胎兒生長速度的監(jiān)測：孕中、后期應,每月一次超聲波檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育、了,解羊水量以及胎兒血流情況等。,孕期胎兒監(jiān)測,?,3,胎兒宮內發(fā)育狀況的評價：需要應用胰島

39、素或口服,降糖藥物的,糖尿病,者，孕,32,周起，自數(shù)胎動，每周,1,次,NST,必要時超聲多普勒檢查了解臍動脈血流情況。,?,4,羊膜腔穿刺：孕期血糖控制不滿意以及需要提前終,止妊娠者，應在計劃終止妊娠前,48,小時，行羊膜腔穿刺術，,了解胎兒肺成熟情況，同時羊膜腔內注射地塞米松,10mg,，,以促進胎兒肺成熟。,分娩時機及方式：,無妊娠并發(fā)癥的,GDM A1,級，胎兒監(jiān)測無異常的情況下，,可孕,39,周左右收入院，在嚴密監(jiān)測下，等到預產期終止妊,娠；,應用胰島素治療的孕前糖尿病以及,GDM A2,級者，如果血,糖控制良好，可孕,37,38,周收入院，妊娠,38,周后檢查宮,頸成熟度，孕,3

40、8,39,周終止妊娠；,有死胎、死產史；或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能,不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；,糖尿病伴微血管病變者，孕,36,周后入院，促胎兒肺成熟后,及時終止妊娠。,分娩時機及方式：,?,糖尿病,本身不是剖宮產的指征，選擇性剖,宮產手術指征：,糖尿病,伴微血管病變、合,并重度先兆子癇或胎兒生長受限,( FGR),、,胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產史、既往死,胎、死產史。孕期血糖控制不好，胎兒偏,大者尤其胎兒腹圍偏大,應放寬剖宮產指征。,分娩期及圍手術期胰島素的使用原則,?,1.,手術前后、產程中、產后非正常飲食期,間停用所有皮下注射胰島素,改用胰島素靜,脈滴注,，避免出現(xiàn)高血

41、糖或低血糖。供給,足夠葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激,狀態(tài)下的能量消耗。供給胰島素以防止,DKA,的發(fā)生。,?,2.,產程中或手術前的檢查：必須測定血糖,和尿酮體。選擇性手術還要行電解質、血,氣、肝腎功能檢查。,分娩期胰島素的使用原則,?,3.,胰島素使用方法：每,1,2h,監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖,值維持小劑量胰島素靜脈滴注。孕期應用胰島素,控制血糖者計劃分娩時，引產前一日睡前中效胰,島素正常使用；引產當日停用早餐前胰島素；給,予靜脈內滴注生理鹽水，一旦正式臨產或血糖水,平減低至,3.9 mmol,I,以下時，靜脈滴注從生理鹽,水改為,5%,葡萄糖液并以,100,150ml,/h,的速度輸,注，

42、以維持血糖水平大約在,5.6mmol,L,左右；,?,也可按照下表的方法調控血糖。,分娩期胰島素的使用原則,?,表,4,小劑量胰島素持續(xù)點滴的臨床應用,?,血糖,( mmol/L),胰島素,u/h,點滴液體,(125ml/h),配伍,?,5.6,0,5% GNS,?,5.6,7.8,1.0,5%GNS,500ml+4u,?,7.8,10,1.5,0.9%NS,500ml+6u,?,10,12.2,2.0,0.9%NS,500ml+8u,?,12.2,2.5,0.9% NS,500ml+10u,剖宮產胰島素的使用原則,?,在手術前一日停用晚餐前精蛋白鋅胰,島素，手術日停用皮下胰島素，一般,在早晨監(jiān)測血糖及尿酮體。一般輸液,按,3-4g,葡萄糖,+1U,胰島素，并按每小,時靜脈輸入,2-3U,速度靜滴，,每,1-2,小,時測血糖一次，盡量控制術中血糖,6.67-10.0mmol/l,。術后每,2-4,小時測血,糖一次，直至飲食恢復。,妊娠合并,DKA,的處理,?,1,妊娠合并,DKA,的臨床表現(xiàn)及診斷：,?,1),惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少,數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有,酮臭味，病情嚴重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；,?,2),實驗室檢查顯示高血糖,(13. 9rnmol/L),、尿,酮體陽性、血,PH7. 35,、血酮