6血脂異常的危害及治療方法ppt課件

1、血脂異常的危害及防治方法,1,內(nèi) 容,病例討論,2,3,血脂與脂蛋白,血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。 循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝。,4,血脂組成成分,5,血脂異常的概念,血脂異常是血脂代謝異常的簡稱，主要是指,血清總膽固醇(TC)水平過高。 血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平過高。 血清甘油三酯(TG)水平過高。 血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C) 水平過低。,6,血脂異常標(biāo)準,7,血脂異常的臨床分型,8,血脂異常的檢出,20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、

2、LDL-C、HDL-C和TG測定。 對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂。 對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。,9,血脂檢查的重點對象,冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者 皮膚黃色瘤者 家族性高脂血癥者 40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進行血脂檢查,10,極高危人群的定義,中國血脂指南定義 缺血性心血管病合并: 急性冠脈綜合征病人 糖尿病,11,血脂異常的危害,12,冠狀動脈病變,腦動脈病變,13,皮膚病變,頸動脈狹窄,14,思考1,

3、1、血脂異常的定義? 2、血脂異常的標(biāo)準及分型? 3、血脂檢查的重點對象及時間?,15,16,血脂異常的治療原則,心血管危險因素 血脂水平,17,血脂異常危險分層,18,血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L),19,非藥物：控制飲食和改善生活方式,戒煙 限制飲酒 白酒1兩 控制體重和減肥 BMI25Kg/m2 體育運動 每周至少要鍛煉34次，每次持續(xù)30分鐘左右，運動時要使心率保持在本人最大心率的7085。,20,高脂血癥膳食控制方案 食物類別 限制量（g/日） 選擇品種 減少或避免品種 肉類 75 g 瘦牛，羊，豬肉 肥肉，肉類制品 去皮禽肉，魚類 魚子，魷魚，內(nèi)臟

4、 蛋類 3-4個/周 雞蛋，鴨蛋，蛋清 蛋黃 奶類 250 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品 食用油 20 g 花生油，菜子油， 豬牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 雞鴨油，黃油 香油，調(diào)和油 糕點甜食 最好不吃 油條，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋 糖類 10 g 白糖，紅塘,21,藥物：調(diào)脂藥物選擇,22,理想降脂藥物的選擇標(biāo)準,降脂效果尤其降膽固醇效果確切; 應(yīng)用常規(guī)劑量在46周內(nèi)能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用; 病人耐受性好, 不良反應(yīng)少見, 不產(chǎn)生嚴重的毒、副作用; 已被證實能明顯地降低心血管病死率和致殘率,不增加非心血管病死亡

5、率; 具有良好的成本效益比。,23,用什么藥物治療更好？,24,他汀類（statins),顯著降低LDL-C、TC和apoB 降低TG水平 輕度升高HDL-C 可能具有抗炎、保護血管內(nèi)皮功能等作用,他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。,這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān),Concept,Concept,25,他汀的深層獲益機制,26,他汀治療獲益隨治療時間的延長而增大,年度,27,常規(guī)劑量他汀大型臨床研究關(guān)注的患者人群,辛伐他?。ㄊ娼抵汗谛牟。悄虿?，糖尿病合并冠心病，外周血管疾病，高血壓高?；颊?，老年和女性患者，亞洲人群 普伐他?。汗谛牟?，老年患者，高血壓 氟伐他

6、?。汗谛牟∈状蜳CI術(shù)后 洛伐他汀：CABG術(shù)后 阿托伐他?。禾悄虿?，高血壓伴多個危險因素,28,極低LDL情況下其他安全性指標(biāo)良好,Wiviott et al, JACC. 2005;Vol 46: 1411-16.,29,CTT (Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示(總死亡率),相比安慰劑, 常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險。,每降低1mmol/L LDL-C對具體原因死亡的影響,Lancet 2005; 366: 1267-78,30,CTT (Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示(安全性),每降低1mmol/L LDL-C對癌癥發(fā)生率的影響,

7、相比安慰劑, 使用常規(guī)劑量他汀不會增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。,每降低1mmol/L LDL-C對非血管死亡的影響,Lancet 2005; 366: 1267-78,31,伴有糖尿病患者冠心病二級預(yù)防的臨床試驗,（舒降之）辛伐他汀顯著降低糖尿病患者心血管事件風(fēng)險，阿托伐他汀的陰性結(jié)果,在4D和VA-HIT研究中包括卒中; 根據(jù)病史 ; 根據(jù)病史或血糖126 mg/dL; 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 1或2型糖尿病; | 血管影像學(xué)研究; 其他為亞群分析,32,辛伐他汀顯著提高糖尿病患者膽固醇逆向轉(zhuǎn)運功能,相比沒有他汀治療的糖尿病高血脂患者，辛伐他汀(舒降之）可以顯著提高這群患者的膽固醇逆向

8、轉(zhuǎn)運功能。,*: p0.05 ABCA1: ATP-binding cassette A1; LXR =Liver X receptor CNT=Control Group; DM=DM with normolipidemia; DMHL=DM with untreated Hyperlipidemia; DMST=DM with hyperlipidemia treated with Simvastatin 5-10mg/day,J Atheroscler Thromb 2008; 15: 000-000,33,他汀類藥物降脂療效對比,34,2009年1月WHO更新了他汀的“規(guī)定日劑量各他汀

9、的“規(guī)定日劑量”均一致增加,35,應(yīng)用他汀類的注意事項,副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。 ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈劑量依賴性。迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見，約1例/百萬人年。 膽汁郁積和活動性肝病是他汀的禁忌證。,他汀類可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。 肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。 肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。 橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高。 嚴重的肌炎罕見。他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為1/100萬處方。,36,安全有效推廣應(yīng)用他汀,當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題:

10、 不足-應(yīng)用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹慎 指南要求嚴格注意事項治療: -根據(jù)不同對象進行危險估計,設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值 -按降脂強度和安全性合理選用藥物 -達標(biāo)或降低30-40%LDL-C值 -選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,37,他汀以外的調(diào)脂藥物,常用調(diào)脂藥物貝特類,劑量及用法 吉非貝齊每日0.91.2g, 分23次服用 非諾貝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d 微?；侵Z貝特0.2/次, 1次/d 苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d 副反應(yīng) 胃部不適、

11、惡心、食欲不振 血清轉(zhuǎn)氨酶升高 伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）,38,常用調(diào)脂藥物煙酸類,劑量及用法 - 緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，飯后服用,副反應(yīng) 常見副反應(yīng)： 面部潮紅、皮膚血管擴張 消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等 嚴重的副反應(yīng)： 消化性潰瘍 糖耐量降低 糖尿病惡化 增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng) 阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化,39,常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑,劑量及用法： 考來烯胺 (4g ), 劑量：16-24 g/日, 分46次服用 考來替泊 ( 5

12、g ), 劑量：20-30 g/日, 分2劑服用 主要不良反應(yīng): 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適 干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收,40,降脂療效監(jiān)測,飲食與非藥物治療36個月后復(fù)查血脂水平: 如能達到要求即繼續(xù)治療 每6個月至1年復(fù)查一次 如持續(xù)達到要求，每年復(fù)查一次 藥物治療開始后48周復(fù)查血脂: 如能達到目標(biāo)值，逐步改為每612個月復(fù)查一次 如開始治療36個月復(fù)查仍未達到目標(biāo)值，則調(diào)整藥物種類、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)48周后復(fù)查 達標(biāo)后延長為每612個月復(fù)查一次，長期堅持服藥并保持生活方式改善。,41,思考2,1、血脂異常的治療原則？ 2、飲食及藥物降脂標(biāo)準及目標(biāo)？

13、3、降脂藥物選擇，他汀的意義及作用,42,43,病例,患者王某，男，43歲，因“反復(fù)胸痛、胸悶2年，再發(fā)1天”入院 既往高血壓病史8年，糖尿病病史10余年 體檢：BP 130/75mmHg，HR 79次/分，律齊，無病理性雜音，雙肺及腹部未見陽性體征，雙下肢無水腫. 物理檢查：平時ECG正常，平板運動試驗陽性（） 實驗室檢查： TC 10.1mmol/L(360mg/dL) TG 2.6mmol/L(230mg/dL) HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL) LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL) HbA1c 7.5% FBG 8.4 mmol/L，PBG 15.6 mm

14、ol/L ALT 79IU/L，CK 250IU/L,44,討論1,該患者ALT/CK輕度升高,是否可用調(diào)脂藥物? A.可用 B. 不可用 A,45,討論2,本例如果進行降脂治療的起始藥物是: A.他汀類 B.貝特類 C.他汀+貝特類 D.樹脂+貝特類 A,46,討論3,對于合并糖尿病病人使用調(diào)脂藥物應(yīng)注意哪些問題？ A建議最好檢測全套脂蛋白水平 BLDL-膽固醇目標(biāo): 100 mg/dL(2.6mmol/L) C可繼續(xù)或開始使用較小劑量他?。ㄊ走x辛伐他 ?。?觀察 ALT/CK D.以上都對 D,47,討論4,合并下列哪些情況禁用他汀? A.活動性肝炎/慢性肝病 B.脂肪肝,ALT輕度升高

15、C.正在服用胺碘酮 D.以上都是 A,48,一、 安全監(jiān)測: 先用常規(guī)劑量調(diào)脂藥4周,再復(fù)查血脂及ALT/CK 若復(fù)查ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，應(yīng)停藥 若復(fù)查ALT120IU/L(3倍)和或CK正常上限5倍，則可以繼續(xù)用調(diào)脂藥 若復(fù)查ALT79IU/L, CK250IU/L可考慮加大調(diào)脂藥,藥物治療注意事項,49,二.下列情況禁用他汀 活動性肝炎 慢性肝病 三、下列情況慎用他汀 高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見）。 體型瘦小、虛弱。 多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）。,藥物治療注意事項,50,合用下列特殊的藥物或飲食：貝特類（尤其是吉非貝齊）、煙酸類（罕見）、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、Nefazodone（抗抑郁藥）、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁（常多于每天1夸脫）、酗酒（肌病的非獨立易