術(shù)后病人的疼痛管理ppt課件

1、1,術(shù)后病人的 疼痛管理,2,25床，張三，進(jìn)行了“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)后3小時。 病人家屬呼叫：護(hù)士，病人傷口很痛呀！ xx護(hù)士查看患者：你等一下，我去告訴醫(yī)生。 xx護(hù)士：“xx醫(yī)生，25床患者說傷口很痛，忍受不了，你去看一下?！?xx醫(yī)生正在給病人打石膏：知道啦 xx護(hù)士繼續(xù)去忙別的事情了 5分鐘、10分鐘、甚至半個小時過去了，25床家屬呼叫，病人傷口真的很疼，你們醫(yī)生怎么不處理呀？ Xx護(hù)士再次催促xx醫(yī)生，xx醫(yī)生邊吩咐邊開醫(yī)囑：給病人肌注一支曲馬多吧！可憐的病人等呀等：等醫(yī)生開醫(yī)囑、等護(hù)士過醫(yī)囑、等配送送藥、等護(hù)士配藥.,3,學(xué)習(xí)內(nèi)容：,1、疼痛的分類 2、疼痛的評估方法 3、術(shù)后病

2、人疼痛的規(guī)范管理 4、討論：護(hù)理記錄怎樣書寫病人的疼痛,4,一、疼痛的定義,疼痛： 是指機(jī)體受到損傷時發(fā)生的不愉快感受和不愉快的情緒體驗，往往伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 疼痛是人類的第五大生命體征。,5,疼痛,關(guān)注疼痛,1995年 美國疼痛學(xué)會,2000年 世界衛(wèi)生組織,2004年國際疼痛研究會,將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征,慢性疼痛是一種疾病,每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日,2004年中華醫(yī)學(xué)會 每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周,6,疼痛分類,7,病人術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，據(jù)統(tǒng) 計，75%手術(shù)患者有比較明顯的術(shù)后疼 痛。,8,疼痛評估方法,

3、一、視覺模擬評分法 二、數(shù)字評分法 三、面部表情疼痛量表 四、長海痛尺 五、語言描述評分法 六、老年癡呆患者疼痛評估表 七、兒童疼痛評估表,9,疼痛評估方法,1、視覺模擬評分法（VAS）： VAS基本的方法是使用一條游動標(biāo)尺，正面是無刻度10 cm長的滑道，0端和10端之間一個可以滑動的標(biāo)定物， 0表示無痛，10代表難以忍受的最劇烈的疼痛，背面有010的刻度。臨床使用時，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度滑動標(biāo)定物至相應(yīng)的位置，疼痛測量尺的背面是有具體的刻度，根據(jù)標(biāo)定物的位置可以直接讀出疼痛程度指數(shù)。,10,疼痛評估方法,VAS簡單易行、有效，客觀敏感，較少受到其他因素的影響，廣泛用于

4、臨床和研究工作中。 注意：耐心的解釋和說明，讓患者建立起將感受到的疼痛強(qiáng)度用線性圖形正確表達(dá)出來的概念。在老年人、兒童、精神錯亂和服用鎮(zhèn)靜劑的患者，以及晚期癌痛患者情緒不好時，一般難以完成VAS評價。一般VAS方法用于8歲以上，能夠正確表達(dá)自己感受和身體狀況的患者。,11,CM,12,疼痛評估方法,2、數(shù)字評分法（NRS） ： 是采用010之間的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度的方法，其中“0”表示“無痛”，“10”表示“劇痛”，讓患者選出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。其優(yōu)點是較VAS方法更為直觀，患者易于理解和表達(dá)，明顯減輕了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，是一種簡單有效和最為常用的評價方法，尤其適用于老年人和文化程度較低

5、的患者。,13,疼痛評估方法,數(shù)字評分法 | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,VAS/NRS疼痛分級,14,疼痛評估方法,3、面部表情疼痛量表（FPS）：它是在模擬評分方法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，較為客觀并且方便。它用6種不同的面部表情，即從微笑到哭泣來表達(dá)疼痛程度，由患者指出可表示其疼痛程度的表情。FPS較直觀，易于理解，適合于任何年齡的患者，沒有文化背景或性別要求。,15,16,疼痛評估方法,無痛,輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥,重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥,劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀,無法忍受,嚴(yán)重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動

6、體位,4、長海痛尺：國內(nèi)外首次將數(shù)字與語言結(jié)合的新型痛尺,17,世界衛(wèi)生組織疼痛分級,0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛),無痛,有疼痛感 不嚴(yán)重 可忍受 睡眠不受 影響,疼痛明顯 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥,疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴(yán)重 受干擾 需要用鎮(zhèn)痛藥,18,三、術(shù)后疼痛管理,疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)： 強(qiáng)調(diào)六方面的問題: 權(quán)力與倫理,即病人有權(quán)參與疼痛評估和管理。 對所有疼痛者都要進(jìn)行疼痛評估；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定有利于持續(xù)評估和跟蹤觀察疼痛評估結(jié)果的程序，同時要通過培訓(xùn)確保醫(yī)務(wù)人員（包括新職工）有能力勝任疼痛評估及管理工作。,19,術(shù)后疼痛管理,關(guān)懷疼痛者，即制定政策和

7、程序來促進(jìn)正確地開立止痛藥物。 教育和培訓(xùn)疼痛者，使其擁有正確知識或信息。 關(guān)懷的連續(xù)性，即在出院計劃中應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體對癥狀管理的需求。 把疼痛管理結(jié)合到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成效及質(zhì)量改進(jìn)項目中。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集資料來監(jiān)測疼痛管理的正確性和有效性。 此標(biāo)準(zhǔn)為疼痛管理奠定發(fā)展基礎(chǔ)，也為疼痛管理的評價提供了依據(jù)。,20,術(shù)后疼痛管理,術(shù)后疼痛處理原則,21,術(shù)后疼痛管理,一、評估： 評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、既往疼痛經(jīng)歷、心理社會因素、疼痛對病人的影響,疼痛對病人的影響,22,術(shù)后疼痛管理,評估頻率： 常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征評估 術(shù)前評估:術(shù)前主管醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師應(yīng)根據(jù)病人的手術(shù)的部位

8、、手術(shù)的大小、手術(shù)的種類、創(chuàng)傷程度、病人的耐受力等提前進(jìn)行預(yù)見性的評估 術(shù)后評估：術(shù)后患者清醒后、每次疼痛治療干預(yù)后30分鐘1小時；患者疼痛評分3分，或者患者接受疼痛治療時，則至少24小時評估一次疼痛；如患者疼痛評分連續(xù)2次評估4分，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。 方法的選擇：急性疼痛評分方法需簡單，根據(jù)病人情況綜合評估,23,術(shù)后疼痛管理,疼痛緩解效果分級 完全緩解：疼痛完全消失 部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受 干擾，能正常生活。 輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。 無 效：疼痛無減輕感。,24,術(shù)后疼痛管理,二、術(shù)后盡早治療疼痛 提倡超前鎮(zhèn)痛，即在麻醉藥尚未完全消失時就

9、應(yīng)給病人使用鎮(zhèn)痛藥物 有研究表明，早期治療疼痛可以有效緩解隨后發(fā)生長時間的疼痛，還可以促進(jìn)病人早日康復(fù)。,25,術(shù)后疼痛管理,三、提倡多模式鎮(zhèn)痛（平衡鎮(zhèn)痛） 是指聯(lián)合應(yīng)用不同類型的鎮(zhèn)痛模式和作用于不同部位的藥物，利用他們之間相加和協(xié)同的作用來控制疼痛，其目的是以最小劑量來獲得最理想的鎮(zhèn)痛效果，而副作用最小。 WHO對手術(shù)引起的急性疼痛提出了三階梯治療方案：,26,重度疼痛（7-10分） III.強(qiáng)阿片類藥 弱阿片類藥 輔助藥,中度疼痛（4-6分） .弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥,輕度疼痛（1-3分） I.非阿片類藥 輔助藥,WHO疼痛治療用藥 三階梯方案,疼 痛 持 續(xù) 或 加 重,

10、藥物療法,27,NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥； 解熱、止痛及抗炎作用； 無耐藥性和依賴性； 有劑量極限性（天花板效應(yīng)）； 如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物； 以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸等。,非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）,28,非甾體抗炎藥（NSAIDs）,常見不良反應(yīng) 消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。,29,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物 弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等 強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼

11、、度 冷丁、地佐新等。,阿片類藥物分類,30,阿片類藥物常見副作用,（一）呼吸抑制 降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 （二）便秘 使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。 （三）惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。 （四）尿潴留 通常低于5。 （五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 （六）精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。,31,我科備用

12、的止痛藥物: 1、非甾體類：醋氯芬酸鈉緩釋片、泰勒寧、西樂葆、芬必得膠囊 2、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多緩釋片、曲馬多注射液 3、其他：羅通定注射液、舒樂安定,32,術(shù)后疼痛管理,四、注意個體化鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛方法因人而異，以用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果。 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA） 是一種新型止痛技術(shù)，即術(shù)后患者根據(jù)自己疼痛需要自我控制給藥時機(jī)和劑量。 給藥途徑：靜脈、硬膜外、皮下 優(yōu)點：給藥準(zhǔn)確性高，隨個體差異給最小的劑量。 減少護(hù)士工作量、減輕病人的痛苦。 缺點：增加病人的費(fèi)用,33,術(shù)后疼痛管理,使用PCA注意事項： 1、注意做好標(biāo)識、區(qū)分PCA輸注管道和靜脈輸液管道 2、保持PCA管道通常、無扭曲、打

13、折。 3、注意觀察不良反應(yīng)： （1）惡心、嘔吐 （2）皮膚瘙癢 （3）腹脹、尿潴留 （4）呼吸循環(huán)抑制 4、使用過程中不間斷評價，未達(dá)到舒適目標(biāo)或疼痛評分超過中度（56）分，應(yīng)報告麻醉師。,34,PCA通道,輸液通道,35,術(shù)后疼痛管理,五、影響術(shù)后疼痛管理的因素 患者因素： 1、對鎮(zhèn)痛藥物的認(rèn)識有誤區(qū)，怕成癮、怕副作用 2、患者不能準(zhǔn)確表達(dá)疼痛程度，擔(dān)心疼痛是病情惡化的癥狀 3、擔(dān)心治療經(jīng)費(fèi)，不愿敘述自己的疼痛,36,術(shù)后疼痛管理,醫(yī)護(hù)人員因素： 1、對疼痛評估不夠重視、不準(zhǔn)確、不及時 2、觀念有誤區(qū)，痛時才用藥，不熟悉藥物的作用 3、缺乏相關(guān)鎮(zhèn)痛知識、評估方法有限 4、忽略患者個體差異 5

14、、疼痛評估缺乏常規(guī)性 6、擔(dān)心病人對止痛藥產(chǎn)生耐受性 ，擔(dān)心止痛藥的副作用,37,術(shù)后疼痛管理,意大利：Visentin等對904名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛知識和態(tài)度調(diào)查，問卷總的正確率是61%，其中醫(yī)生65%，護(hù)士59%。 臺灣：Ger等對356名醫(yī)生進(jìn)行癌癥止痛劑應(yīng)用問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)：影響癌痛管理的最大障礙來自醫(yī)生自身。 中國：Wang等對200名兒科醫(yī)生和60名腫瘤科醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查 ，發(fā)現(xiàn)只有42%的人在實踐中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)疼痛評估工具，42%的人擔(dān)心病人用阿片類藥物會成癮，53%的人用安慰劑控制癌痛。,38,術(shù)后疼痛管理,麻醉藥品的消耗：WHO把嗎啡消耗量作為衡量一個國家鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人生活質(zhì)量的重要

15、指標(biāo)。 根據(jù)各國嗎啡消耗量數(shù)字大小分為高、中、低三個檔次： 高： 10/人（20個國家） 中：19/人（44） 低：1/人（54） 中國在118國中排名第102位，居相當(dāng)靠后的位置。,39,術(shù)后疼痛管理,美國：1236名護(hù)士9（疼痛知識和態(tài)度調(diào)查問卷）NKAS正確率是56% (Glajchen and Bookbinder, 2001) 臺灣：1900名護(hù)士NKAS正確率是50.5%（Lai Yeur-Hur et al. 2003) 中國：武漢市411名護(hù)士NKAS的正確率僅為38.9% （張春華等，2006）,40,術(shù)后疼痛管理,醫(yī)院衛(wèi)生管理體系因素： 1、醫(yī)患、護(hù)患之間的溝通交流不足 2

16、、疼痛管理未形成成熟體系，對止痛治療重視不夠 3、醫(yī)院沒有疼痛管理專職人員，缺乏疼痛治療、評估的設(shè)施和條件 4、 止痛藥管理的限制性政策 5、護(hù)士工作量大，無暇顧及每個患者。,41,術(shù)后病人疼痛管理不規(guī)范原因分析,人,物,法,醫(yī)生,病人,科室藥物基數(shù),缺乏急性疼痛應(yīng)急處理流程,鎮(zhèn)痛知識缺乏,擔(dān)心治療經(jīng)費(fèi),觀念有誤區(qū),鎮(zhèn)痛知識缺乏,護(hù)士,疼痛評估方法有誤，缺乏常規(guī)性,忽略患者個體差異,缺乏疼痛相關(guān)工具,被動的工作模式,其他,醫(yī)護(hù)人員工作忙,配送藥物,缺少疼痛?？谱o(hù)士,怕麻煩,健康宣教未落實,缺少培訓(xùn),部門溝通、協(xié)作,42,術(shù)后疼痛管理,六、改進(jìn)措施： 1、加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)：提高對鎮(zhèn)痛藥物、疼

17、痛評估和治療重要性的認(rèn)識。 無痛理念 無痛病房 無痛病房：“并非意味著患者在住院期間一點疼痛都沒有，也不是單純地為了止痛而止痛，而是通過規(guī)范化的疼痛管理流程、完善的疼痛評估體系，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將疼痛控制在微痛甚至無痛的范圍內(nèi)，使患者安全、平穩(wěn)、順利、舒適的接收相關(guān)的治療和積極配合功能鍛煉。,43,術(shù)后疼痛管理,疼痛的個體化護(hù)理 （1）藥物的護(hù)理：根據(jù)藥物的半衰期按時準(zhǔn)確給藥、預(yù)防性給藥；注意藥物的服用方法及副作用 （2）無痛護(hù)理：熟悉臨床常用的鎮(zhèn)痛方法，開展無痛注射、輸液、穿刺等,44,術(shù)后疼痛管理,2、制定規(guī)范化疼痛管理制度：評估、治療、再評估 成立疼痛管理小組：小組人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式，即以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系，充分發(fā)揮護(hù)士的作用，被認(rèn)為是目前最佳的術(shù)后疼痛管理模式。 護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者； 護(hù)士是止痛措施的具體落實者； 護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者； 護(hù)士是疼痛患者及家屬的教育者。 疼痛護(hù)理學(xué)趙繼軍,2002,45,術(shù)后疼痛管理,3、加強(qiáng)對病人的教育和溝通 （1）宣教疼痛的相關(guān)知識、藥物的作用及副作用、新型的止痛技術(shù) （2）制作宣傳手冊 4、加強(qiáng)心理護(hù)理： 5、加強(qiáng)多學(xué)