[臨床醫(yī)學]急性冠脈綜合征的治療進展.ppt

1、急性冠脈綜合征的診斷與治療,目錄,ACS定義 ACS的分類 ACS發(fā)病機制 ACS的治療,ACS的定義,因冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質（脂質、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導致血栓形成，最終引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。,ACS的定義,斑塊的破裂+血栓的形成 ACS 是一組臨床綜合征,ACS的分類,非ST段抬高 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死（ STEMI） 猝死,ACS的分類,為何提出ACS？,急性冠脈綜合征,非ST段

2、抬高,ST段抬高,UA,QMI,NQMI,NSTEMI,STEMI,具有共同的發(fā)病機制,猝死,三 ACS的發(fā)病機制,主要機制 不穩(wěn)定斑塊破裂血小板聚集急性血栓 形成（閉塞性和非閉塞性） 次要機制 斑塊破裂后內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣 可與血栓形成并存也可單獨存在粥樣斑塊同脂 質沉積而急劇增大,動脈粥樣硬化:進展性疾病,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:11

3、5-126.,動脈粥樣硬化斑塊形成,內(nèi)皮損傷,脂質沉積,泡沫細胞形成,血小板聚集,纖維帽形成,斑塊形成,（脂質壞死物）,（纖維帽）,（脂質條紋）,（厚纖維帽）,（薄纖維帽）,（脂核）,（血小板）,斑塊破裂引起急性嚴重事件,低灌注性 腦卒中,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,穩(wěn)定斑塊的進展過程,不穩(wěn)定斑塊的進展過程,不穩(wěn)定 心絞痛、MI,動脈源性 腦卒中,猝死,穩(wěn)定性 (勞力性) 心絞痛,ASC的病理基礎 不穩(wěn)定斑塊破裂,決定斑塊破裂的因素,斑塊以外的因素,周圍動脈壓 冠狀動脈內(nèi)舒張壓 心率,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓

4、,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,小結,不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死,發(fā)病機制：白色血栓形成,冠脈不完全閉塞,診斷：非ST段抬高ACS,患者，王某，男，50歲突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛40分鐘急查ECG如下：,診斷：ST段抬高ACS,發(fā)病機制：紅色血栓形成，冠脈完全閉塞,ACS危險度分層：,為什么要進行危險度分層？ 由于靜息性缺血性胸痛患者心臟性死亡和非致死性缺血事件的危險性增加，因此，估計預后常常需要進行危險度分層。而且，具有高度可能的CAD患者，發(fā)生心血管事件的危險性大于只有低度可能性的患者。 評估危險性有助于： 1、選擇治療場所（CCU、病房或門診） 2、治療方法選擇（血小板 Gpb/

5、a受體拮抗劑和冠脈血管重建） 3、評價患者的預后,危險性分層有那些依據(jù)？ 所有胸部不適的患者，應確定CAD引起急性缺血的可能性：高、中、低。 胸痛患者應做早期危險度分層，重點在心絞痛癥狀、體檢所見、ECG所見和心臟損傷的生化標記物。 進行性胸痛患者即刻（10min內(nèi)）做12導聯(lián)ECG。有ACS胸痛病史，但胸痛隨時間延長可以緩解的患者，應盡快獲得12導聯(lián)ECG。 所有表現(xiàn)為ACS胸痛的患者，均應測定心臟損傷的生化標記物。肌鈣蛋白(cTnT/cTnI)是心臟特異的優(yōu)選標記物，所有患者均應盡可能測定。CK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發(fā)作6小時內(nèi)心臟標記物陰性的患者，應當在6-12小時內(nèi)采取第2份

6、血樣標本（即癥狀發(fā)作后9小時）。,心肌標記物的評價 CK-MB亞型和肌紅蛋白診斷早期（6小時內(nèi)）MI最有效，而cTnT/cTnI則對心臟有高度特異性，病程晚期診斷MI最有效。 肌鈣蛋白（ cTnT/cTnI ）能夠發(fā)現(xiàn)少量心肌損害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌鈣蛋白的濃度對預后的評價更有意義。 CK-MB是大面積MI有用的標記物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危險。CK-MB要連續(xù)測定。 使用肌鈣蛋白時，臨床醫(yī)務人員和檢驗科人員要熟悉使用方法，努力協(xié)作，縮短測定時間。 強調(diào)：發(fā)病6小時內(nèi)，肌鈣蛋白可以不升高，此時如果陰性，在發(fā)病8-12小時應再次測定。,如何

7、進行臨床危險度分層（一） 組別 心絞痛類別 發(fā)作時 持續(xù) cTnT/ （危險性） ST壓低幅度 時間 cTnI 低 初發(fā)、惡化勞力型 1mm 20min 正常 無靜息時發(fā)作 中 A.1個月內(nèi)出現(xiàn)的 正常 靜息性心絞痛 1mm 20min 或輕度 B.梗死后心絞痛 升高 高 A.48小時內(nèi)反復 發(fā)作靜息性心絞痛 1mm 20min 升高 B.梗死后心絞痛 ,如何進行臨床危險度分層（二） 注解： 陳舊性心肌梗死患者危險度分層上調(diào)一級，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時，視為高度危險組； LVEF40%，視為高度危險組； 心絞痛發(fā)作時并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s壓90mmHg），

8、為高度危險組； 當橫向指標不一致時，按危險度高的指標分類；,ACS的處理流程 胸悶不適或胸痛 非心原性因素 早期心電圖評價 急性冠脈綜合征 UA或NSTEMI處理策略 無ST段抬高 ST段抬高 早期再灌注 血清標志物評價 UA NSTEMI STEMI 48小時后評價 UA 非Q波MI Q波MI,ACS治療,ACS 治療目標,緩解癥狀 減少心肌壞死 降低死亡率 治療并發(fā)癥,減少血栓負荷 限制血栓進展 預防微栓塞 促進受損血管愈合,急性冠脈綜合征的治療,對于ST抬高的AMI需要在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)開通血管，使缺血的心肌獲得再灌注； 對于UA和non-Q wave AMI治療的目標是使其活動的

9、血栓在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)穩(wěn)定或不活動。 在穩(wěn)定的幾個月至幾年內(nèi)的治療目標是治愈病變，措施包括降脂降壓治療糖尿病戒煙，從而防止斑塊破裂。,STEACS(AMI)的治療再灌注 目標： 盡早、 充分、持續(xù)開通梗塞冠脈，挽救 瀕死心肌 ，保存心功能，降低死亡率。 時間依賴性-“時間就是心肌” 梗塞相關血管再通 方法： 靜脈溶栓 直接PCI 急診CABG 輔助藥物治療,常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法 90min開通率 UK 150-200萬U 30min VD 55-64% SK 150-200萬U 60min VD 31-55% rtPA 首劑15mg iV 50mg 30min VD 82-87% 35

10、mg 60min VD,新型溶栓藥物 rPA：重組纖溶酶原激活劑 TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑 rSaK：重組葡激酶 特點：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血 副作用少，可靜脈沖擊量給予。,溶栓治療的絕對禁忌癥 任何時間的出血性卒中或不明原因卒中史 6月內(nèi)缺血性卒中史 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤 3周內(nèi)嚴重創(chuàng)傷 1月內(nèi)胃腸出血 已知的出血性疾病 主動脈夾層,溶栓治療的相對禁忌癥 6個月內(nèi)有一過性腦缺血 口服抗凝劑 妊娠或產(chǎn)后1周內(nèi) 外傷性復蘇 收縮壓180mmHg 嚴重肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性潰瘍,胸痛12小時的處理原則 一般不溶栓 積極抗栓，抗心肌缺血治療 出現(xiàn)下列情況盡早評估血

11、管： 持續(xù)性胸痛或伴有復發(fā)性缺血發(fā)作 左心功能不全（EF40%） 二尖瓣返流 嚴重低血壓 抬高的ST段不恢復并新出現(xiàn)LBBB,溶栓治療的局限性 療效隨開始用藥時間延長而降低 適應癥范圍窄，僅1/3的病人適合溶栓 IRA開通率低，僅50%達TIMI3級血流 再閉塞和復發(fā)缺血事件高 死亡率較高,PCI治療AMI 優(yōu)點： IRA開通率95%，其中達TIMI3級者90% 死亡率低（30天死亡率3%） 腦卒中率低 再閉塞率低 適應癥寬 局限： 隊伍、經(jīng)驗、設備要求高,NSTEACS的治療 不穩(wěn)定心絞痛和非ST抬高的AMI的治療 目的：即刻緩解缺血，預防不良后果； 措施：抗缺血治療 抗血小板和抗血栓治療

12、調(diào)脂治療 PCI、CABG,抗缺血治療的I類建議 持續(xù)性胸痛 / 臨床上高危特征 有 無 臥床休息 ECG監(jiān)測 吸氧 SaO2 90% 靜脈硝酸甘油 -受體阻滯劑（口服或靜脈） 口服-受體阻滯劑 靜脈注射嗎啡（出現(xiàn)疼痛、焦慮 和肺充血） IABP（持續(xù)心肌缺血或血流 動力學障礙時） ACEI（高血壓、左心功能降低） ACEI,抗缺血藥物的應用,抗缺血藥物包括 硝酸酯類 -受體阻滯劑 CCB,抗缺血藥物硝酸酯類,作用機制： 擴張冠脈改善心內(nèi)膜下血流 外源性提供NO擴張冠狀動脈 擴張靜脈降低心肌耗氧量,抗缺血藥物硝酸酯類,用法： 對于ACS患者為盡快控制AP癥狀，應靜脈滴注硝酸甘油或二硝酸異山梨醇

13、酯。 初始劑量應由10mug/min開始，每510分鐘增加10mug/min直至AP癥狀緩解； 應避免血壓下降（SBP降至90mmhg以下）， 急性期可24小時持續(xù)靜點,抗缺血藥物硝酸酯類,用法： 當AP癥狀消失24小時候可改用口服制劑，包括： 硝酸異山梨醇酯10mg tidqid （消心痛） 半衰期45分鐘，持續(xù)24小時 5單硝酸異山梨醇酯20mg bid， （長效新痛治、麗珠欣樂）半衰期45小時，持續(xù)8小時 5單硝酸異山梨醇酯控釋劑40mgQd ， （長效異樂定50mg，德脈寧 ）持續(xù)18小時 為避免硝酸酯耐藥，需每天有68小時的洗脫期,抗缺血藥物硝酸酯類,目前尚無隨機安慰劑對照試驗的資料

14、證明 硝酸酯類可降低UA的心臟事件和死亡率。,抗缺血藥物 -受體阻滯劑,作用機制 降低血壓、心率、心肌收縮力心肌耗氧量 降低室顫閾減少室性心律失常 降低斑塊機械應力防止斑塊破裂,抗缺血藥物 -受體阻滯劑,用法： 阿替洛爾從6.25mg，bid 開始逐漸加量。 （氨酰心安） 常用劑量25100mg/d 美托洛爾 從2550mg，tid開始逐漸增加劑量。 （美多心安，Betaloc）常用劑量150300mg/d 比索洛爾從2.5mg開始逐漸增加劑量。 （康可、博蘇）常用劑量510mg/d,抗缺血藥物 -受體阻滯劑,應當注意： -受體阻滯劑個體差異較大，應從小劑量開始逐漸增加劑量直至心率在休息狀態(tài)下

15、不低于56次/分，并達到AP癥狀控制滿意為止。 不應用于病竇、A-VB、低血壓、心功能不良者。 許多臨床試驗表明：-受體阻滯劑降低了ACS的心臟事件和死亡率。,抗缺血藥物 CCB,作用機制： 降低血壓減慢心率抑制心肌收縮降低心肌耗氧量 擴張冠脈增加心內(nèi)膜下血流 抑制血小板聚集,抗缺血藥物 CCB,CCB包括： 二氫吡啶類（氨氯地平、硝苯地平、尼卡地平），較強血管選擇性，外周血管擴張和反射性交感興奮 非二氫吡啶類（地爾硫卓、維拉帕米）更多負性肌力、負性變時作用和減慢房室傳導作用。,抗缺血藥物 CCB,適應癥： 用-受體阻滯劑和硝酸酯類后仍有AP發(fā)作； 合并高血壓； 冠脈痙攣； 不能耐受-受體阻滯

16、劑時可用地爾硫卓或維拉帕米,抗缺血藥物 CCB,用法： 氨氯地平（絡活喜） 510mg，qd， 半衰期2536小時 （PREVENT試驗絡活喜使嚴重AP患者住院和血管重建的危險分別降低35%；46%） 硝苯地平（心痛定） 1020mg，tidqid, 常用量3040mg/d 硝苯地平控釋片（拜新同） 30mg，qd 維持24小時恒定血濃度 地爾硫卓（硫氮卓酮） 3060mg，tidqid，常用劑量120320mg/d。 維拉帕米（異博定） 4080mg，tidqid， 常用量120320mg/d。,抗缺血藥物 CCB,注意： 氨氯地平需與-受體阻滯劑合用 當?shù)貭柫蜃啃枧c-受體阻滯劑合用時，要注

17、意各自的劑量和心率反應； -受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用 在應用第爾硫卓與維拉帕米應注意病竇、AVB和心功能不全等禁忌癥。,抗血小板治療,斑塊破裂/血管受損,內(nèi)皮下膠原暴露,血小板粘附、聚集,噻氯吡啶 氯吡格雷,ADP 腎上腺素膠原 凝血酶 TXA2,ADP受體拮抗劑,ASP,環(huán)氧化酶 抑制劑,血小板活化,（GPb/a受體處于與纖維蛋白原結合狀態(tài)）,整合素 替羅非班 阿昔單抗,GPb/a 受體拮抗劑,抗血小板治療阿司匹林 機制：抑制TXA2受體激活血小板途徑 效果：顯著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法： 初始服用 300mg/天 長期服用 75-150mg/天,抗血小板治療 機制：拮抗血小

18、板ADP受體，抑制其聚集 藥物：1、噻氯匹定，起效慢，粒細胞下降， 用于ACS研究少； 2、氯吡格雷，口服2小時起效，不受食 物和制酸劑影響，負荷量300mg，可抑 制血小板聚集率70%；,氯吡格雷 相關研究：CAPRIE CURE PCI-CURE CREDO 結果： 1、75mg/d VS ASA325mg/d：減少終點 事件、心梗和心血管死亡相對危險分別 26%、19.2%、 7.6%； 2、服300mg后75mg /d+ASA75-325 mg/d：主要終點相對危險降低20%， 用藥12月內(nèi)獲益持續(xù)增加。,氯吡格雷 結果: 3. 在ASA治療基礎上,用藥12月,心血管死亡和 MI聯(lián)合終

19、點相對危險降低31%(PCI-CURE); 4. ASA325mg基礎上,PCI前300mg,28天死亡 MI和靶血管重建術相對危險降低18.5%,術前 6-24h給藥,則降低38.6%,服藥12月 VS 1月,聯(lián) 合終點相對危險降低27%.,GPb/a受體拮抗劑 機理：阻斷血小板聚集的最終通路 阿昔單抗（Abciximab）：單克隆抗體， 血漿半衰期1.0min，生物半衰期數(shù)天， 應用：靜脈輸注12-24小時； 整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半 衰期1.5小時，輸注20-72小時； 替羅非班（Tirofiban）：非肽類化合物， 半衰期1.5小時，輸注36-96小時。,GP

20、b/a受體拮抗劑 目前主張用于PCI：術前開始使用，術后 用12-96小時，阿昔單抗增加出血，減少 血小板； 未行PCI的ACS，益處不確切，不推薦使 用。,GPIIb/IIIa受體拮抗劑最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集,White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B.,GPIIb/IIIa 血小板聚集的必經(jīng)之路,替羅非班的作用機理,PCI術后MACE風險和治療期間血小板抑制率密切相關 -GOLD研究,Steinhubl SR, et al. Point-of-care measured platelet inhibition correlates

21、with a reduced risk of an adverse cardiac event after percutaneous coronary intervention: results of the GOLD (AU-Assessing Ultegra) multicenter study. Circulation, 2001 May 29; 103 ( 21 ): 2572-8,GOLD研究給我們提示：,常規(guī)雙聯(lián)抗血小板藥物治療的血小板抑制率60%，不能有效降低MACE事件 強化抗栓，需要更強有力的抗血小板藥物 GPIIb/IIIa受體拮抗劑,欣維寧 （鹽酸替羅非班氯化鈉注射液）,

22、ACCP-8 推薦,對于擬行直接PCI的STEMI患者，建議在冠脈造影前予GP IIb/IIIa受體拮抗劑（2B）,2009中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療推薦,STEMI行PCI的患者，可盡早應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（IIa/B）,抗凝治療肝素,滅活血漿中凝血因子a,抗凝治療肝素 機制：肝素抗凝血酶凝血酶復合 物，具有抗a和a活性作用 臨床試驗結果：降低死亡和MI發(fā)生率 降低相對危險度23% 用法：5000U iv，700-1000U/h ，VD APTT：正常的1.5-2.5倍,抗凝治療低分子肝素,優(yōu)點： 分子量?。?0006000），糖單位數(shù)目小； 抑制因子a（凝血酶）的作用弱

23、，抑制因子a作用強，抗a：抗a活性比例高（2：14：1），生物利用度高； 生物半衰期長，抗凝效果呈明顯劑量效應關系； 對血小板功能影響小，減少出血； 每日皮下注射12次，不須實驗室監(jiān)測，可由患者在家里使用,調(diào)脂治療他汀 他汀類藥物的調(diào)脂作用 改善內(nèi)皮細胞功能 抑制平滑肌細胞及巨噬細胞增 殖 減少斑塊處的炎癥反應 結果：穩(wěn)定斑塊,強化治療組：立普妥20mg,ACS患者PCI后，n=70,常規(guī)治療組： 降脂飲食為主 （如LDL-C150mg/dL，加用膽固醇吸收抑制劑）,6個月,IVUS,主要終點:通過IVUS測定罪犯血管非PCI部位斑塊體積變化的百分數(shù),IVUS,Okazaki S, et al

24、. Circulation. 2004; 110: 1061-68,ESTABLISH：ACS患者早期他汀治療,ESTABLISH:立普妥20mg/天逆轉亞洲ACS患者動脈粥樣硬化斑塊,Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68,p0.0001,立普妥20mg,常規(guī)治療組,斑塊體積變化百分比(%),n=24,n=24,ESTABLISH: 立普妥20mg治療后斑塊體積縮小,基線時 斑塊面積8.6mm2,立普妥治療后 斑塊面積6.4mm2,管腔面積 10.0mm2,血管截面 18.6mm2,管腔面積 10.5mm2,血管截面 16.9mm2,斑塊面積 8.6mm2,斑塊面積 6.4mm2,PCI術前啟動阿托伐他汀顯著降低30天主要不良心臟事件,44%,P0.00001,術后30天 MACE,Circulation. 2011;123:1622-1632.,高劑量他汀,對照,P0.00001,PCI術后天數(shù),主要不良心臟事件發(fā)生率（%）,常用藥物及推薦劑量 ACS患者越早應用他汀類藥物越好 阿托伐他汀 20-80mg/d 洛伐他汀 10-80mg/d 普伐他汀 10-80mg/d 辛伐他汀 10-40mg/d 氟伐他汀 10-80mg/d,PTCA的適應證,臨床： 急性心肌梗死 心絞痛 病變：