2013優(yōu)勢病種分析、評估、總結(jié)

1、 2012年肛腸科優(yōu)勢病種診療方案分析、總結(jié)、評估、優(yōu)化里外痔（混合痔）2012年在2011年的基礎(chǔ)上，就混合痔的中醫(yī)診療方案進(jìn)一步完善，并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步下降?，F(xiàn)就方案實施一年來的情況分析總結(jié)如下：一、分析、總結(jié)和評估1.混合痔臨床表現(xiàn)為、便血、脫出、肛門墜脹、異物感、疼痛、肛周潮濕瘙癢，專科檢查指診和鏡檢可見肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物。診斷依據(jù)操作性強。2012年收治混合痔患者50例，臨床上診斷率100%。根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體和舌脈辯證，分為,4型：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀、中氣下陷。直接明了，2012年收治病例大部分為濕熱下注型。2.痔瘡術(shù)式在經(jīng)歷漫長的發(fā)展過程中，術(shù)式變化多。如

2、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、分段切除結(jié)扎術(shù)、套扎術(shù)，pph等術(shù)式，各有利弊。經(jīng)過我科手術(shù)后長期觀察及參考外院科研資料，診療方案中采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射術(shù)?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，療效肯定；消痔靈注射術(shù)采用中醫(yī)“收斂固托”治則，使痔塊周圍產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)痔塊及其周圍組織纖維化，將脫垂的痔變組織粘連固定于腸壁的肌層，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射術(shù)在防止創(chuàng)面水腫，保護(hù)齒線、肛管皮膚、肛門括約肌方面較優(yōu)于其他術(shù)式。3.中醫(yī)根據(jù)痔瘡多屬于濕熱下注,以致腸癖為痔,術(shù)后根據(jù)不同時期病情的變化，以采用清熱利濕、健脾和胃、益氣養(yǎng)血固脫的具體治則。熏洗法、栓劑、藥物

3、涂敷療法是中醫(yī)外治代表方法。熏洗法（亦稱坐浴法）是以中藥煎湯熏洗肛門會陰部，通過熱和藥的作用，促進(jìn)血液循環(huán)，使氣血流暢，達(dá)到腫消痛減的目的。2012年混合痔中醫(yī)藥治療率達(dá)100%，驗證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方案在確保臨床療效的同時，彰顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)。4.混合痔術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留、排便困難、創(chuàng)面延遲愈合是臨床中常見并發(fā)癥，是困擾臨床難題。2012年我科采用術(shù)后針刺關(guān)元、陰凌泉、水道、氣海等穴位對術(shù)后尿潴留的預(yù)防起到一定的療效；術(shù)后換藥，創(chuàng)面外敷生肌散加利多卡因凝膠對術(shù)后止痛有良好地效果。但仍不理想。二、目前需解決的難題：1.難點1） 痔術(shù)后肛門疼痛墜腫。2） 排尿

4、障礙3） 創(chuàng)面愈合延遲4） 出血問題 5） 復(fù)發(fā)問題2.難點分析 （1）部分患者在痔瘡手術(shù)康復(fù)后期常常出現(xiàn)肛門墜脹、排便習(xí)慣改變、便次增多每次排便量少、排便不盡感等不適。這是由于肛門排便功能與肛門括約肌、肛門直腸感覺、直腸抑制反射、直腸順應(yīng)性等密切相關(guān)，是一個復(fù)雜精細(xì)的過程。齒線、肛管皮膚有排便感受器，肛門括約肌有控便功能，而痔瘡手術(shù)易損傷齒線、肛管皮膚和肛門括約肌，影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。如何將損傷降到最小，關(guān)鍵在于術(shù)者采取的術(shù)式和實施手術(shù)的細(xì)致程度。中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后損傷肛門局部血脈，氣血運行不暢，肛門局部經(jīng)脈不通，則有墜脹；氣機不暢則腸腑推動無力，故排便不暢，有里急后重感。（2）術(shù)后患者排便

5、困難努掙用力，增加了手術(shù)創(chuàng)口的牽拉，引起術(shù)后肛門疼痛。糞便在腸道停留過久，則水分過量吸收便質(zhì)堅硬，排便時易損傷創(chuàng)面，引起繼發(fā)性出血，甚至大量出血。若糞便滯留腸道越久，那么排便困難、傷口疼痛加劇。而越痛患者就越怕排大便，糞便在腸道滯留過久，就形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致糞便嵌頓的發(fā)生。術(shù)后便秘或糞便嵌頓壓迫直腸下部、排便時間延長、努掙用力，都會刺激肛門括約肌痙攣，影響血液循環(huán)，易引起肛門傷口的瘀血水腫發(fā)生，延緩傷口愈合。（3）麻醉方式的改變，因患者懼怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易導(dǎo)致尿儲留，三、優(yōu)化、難點解決辦法1）對照標(biāo)準(zhǔn)，針對混合痔不同分期，-痔需要采取針對痔核本身的治療方法，而硬化劑注射治療具

6、有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、近期療效好的恃點，對部分分期為、期，甚至期的混合痔可作為選用。對經(jīng)常脫垂在肛外，難以還納的期，甚至期混合痔，當(dāng)選用遠(yuǎn)期療效較好的分段外切內(nèi)扎，配合消痔靈注射以提高療效。2）針對術(shù)后小便難解我科加強宣教，突出服務(wù)流程，增加耳穴壓子通絡(luò)止痛，有利小便解出。3）針對術(shù)后復(fù)發(fā)問題結(jié)合部分患者粘膜內(nèi)脫垂，積極改進(jìn)手術(shù)方法，引進(jìn)微創(chuàng)PPH手術(shù)方法，以及消痔靈直腸粘膜柱狀注射以提高效果；4）針對疼痛問題 加強術(shù)后鎮(zhèn)痛治療局部注射長效麻醉的基礎(chǔ)上，配合耳穴壓子鎮(zhèn)痛等。5）出血預(yù)防及改進(jìn)措施加強?？浦嗅t(yī)技能培訓(xùn)；局部外用止血藥的研究。6）創(chuàng)面愈合延遲改進(jìn)措施及時擴創(chuàng)引流；清除異物；及

7、時去除病理性肉芽；紅外線照射；生肌散藥物的應(yīng)用。充分發(fā)揮我科自制藥品的優(yōu)勢。7）針對便秘 積極購進(jìn)大腸水療機以提高臨床療效。鉤腸痔（肛裂）2012年收治的肛裂病人17例，6例未住院。嚴(yán)格按照遵鳳縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2012年修訂的優(yōu)勢病種肛裂的診療方案實施，現(xiàn)就方案實施一年來的情況分析總結(jié)如下：1.臨床療效與特色指標(biāo)的分析與評價（1）臨床療效2012年共收治肛裂病人17例，其中6例未住院，但實行臨床追蹤觀察治療。辯證根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體和舌脈分為3型：血熱腸燥證、陰虛津虧型、氣滯血瘀型，其中以血熱腸燥及陰虛津虧為主。全部手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療率100%。參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，治愈17例，治愈率10

8、0%。（2）特色指標(biāo)的分析與評價 肛裂主要是應(yīng)用用中醫(yī)的肛裂切除內(nèi)括約肌松解術(shù)，另輔以中藥制劑的熏洗及外敷，中醫(yī)藥治療率達(dá)100%，驗證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方案在確保臨床療效的同時，突顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)。2.并發(fā)癥的分析肛裂術(shù)后容易造成術(shù)便時疼痛、尿潴溜、排便困難、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦，而且影響傷口愈合，為了降低這些并發(fā)癥，我科不斷總結(jié)經(jīng)驗，充分運用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和療法，與2011年度對比，明顯降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。3.優(yōu)化對于肛裂，我們認(rèn)為治未病是臨床難點之一。因此診療方案可以從如何預(yù)防肛裂發(fā)病及早期肛裂非手術(shù)治療方面進(jìn)行優(yōu)化。現(xiàn)代人飲食

9、結(jié)構(gòu)的改變及運動量的減少，使便秘病人增多，從而導(dǎo)致肛裂病人較前增加。而防患于未然是中醫(yī)治未病的思想體現(xiàn)，所以如何使便秘患者增加肛裂病防治意識，也是臨床上一個值得思考的問題。我們考慮加大疾病宣傳，對便秘病人在進(jìn)行治療的同時，增加對肛裂病的病因、病機、治療的介紹，以及如何預(yù)防的介紹。早期肛裂的中醫(yī)藥治療，因患者飲食、便秘、排便習(xí)慣等問題，使治療效果受到影響，甚至直接影響療效，如何在早期肛裂的非手術(shù)、中醫(yī)藥治療上運用有效手段達(dá)到治愈目的，防止反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)重在整體調(diào)節(jié)，根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)理論，肛裂主要因陰虛津虧，熱結(jié)腸燥，大便干結(jié)，努掙排便致肛管撕傷，因此在治療上應(yīng)重在潤腸軟便，活血化瘀加強局部血液循環(huán)，

10、改善淋巴回流及營養(yǎng)代謝，解除內(nèi)括約肌痙攣，達(dá)到治愈目的。今后要進(jìn)一步總結(jié)本科特色治療方案，經(jīng)驗治療，在細(xì)節(jié)方面完善，要體現(xiàn)出本科室治療的特色優(yōu)勢，根據(jù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)用不斷更新完善診療方案。4總結(jié)早期肛裂應(yīng)避免外科手術(shù)治療，對于保守治療效果欠佳的患者，可配合擴肛、局部封閉療法。早期肛裂的治療包括飲食調(diào)節(jié)、軟化大便、培養(yǎng)良好排便習(xí)慣等方面，以減輕癥狀，防止病情加重或復(fù)發(fā)。同時發(fā)揮中醫(yī)學(xué)理論特色，加強中藥的臨床應(yīng)用，配合非藥物中醫(yī)診療項目的開展。該方案的實施提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，突出中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提高了臨床療效，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。部分診療方案落實不到位，今后加大中醫(yī)特色治療項目績效考核

11、力度。 肛漏（肛瘺）2012年收治的肛漏病人10人，嚴(yán)格按照鳳縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2012年修訂的優(yōu)勢病種肛漏的診療方案實施，現(xiàn)就方案實施一年來的情況分析總結(jié)如下：1.臨床療效與特色指標(biāo)的分析與評價1）臨床療效2012年共收治肛漏病人10 例，其中高位肛漏病人6例，低位肛漏 4例。8例病人合并感染肛癰，中醫(yī)辯證屬火毒蘊結(jié)證1例，熱毒熾盛證7例，合并癥中醫(yī)辯證濕熱下注證3例。全部手術(shù)治療，手術(shù)方案治療10例，高位掛線6例，一次切除4例。術(shù)前術(shù)后辯證治療，中藥熏洗坐浴10例。中醫(yī)藥治療率100%。治愈10例，治愈率100%。2）特色指標(biāo)的分析與評價 肛漏主要是用中醫(yī)的肛漏一次性根治術(shù)，另輔以中藥制劑的

12、熏洗及外敷，中醫(yī)藥治療率達(dá)100%，驗證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方案在確保臨床療效的同時，突出了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)。2.并發(fā)癥的分析肛漏 尤其是肛漏術(shù)后容易造成術(shù)后尿潴溜、排便困難、便時疼痛、創(chuàng)面延遲愈合等并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦，而且影響傷口愈合，為了降低這些并發(fā)癥，我科不斷總結(jié)經(jīng)驗，充分運用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和療法，與2011年度對比，明顯降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率. 為降低肛漏術(shù)后尿潴溜發(fā)生率，除積極與麻醉師協(xié)商，改善服務(wù)流程，另外采用術(shù)后臀部肌注或足三里穴注射新斯的明。以通利小便。同時結(jié)合相應(yīng)的穴位針刺，取得了一定的效果。難點分析： 1.難點1）內(nèi)口的定位及復(fù)發(fā)率2）

13、創(chuàng)面的愈合緩慢問題。2.難點分析 1）中醫(yī)認(rèn)為肛漏內(nèi)口是肛漏形成及反復(fù)發(fā)作的病根，臨床上采用拔根塞源的治療方法徹底處理內(nèi)口。臨床手術(shù)中如果沒有處理內(nèi)口過感染源可形成肛瘺，需再次手術(shù)治療。正確找到和處理好內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)治療的難點。肛瘺是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺導(dǎo)管開口于肛竇，原發(fā)感染病灶多在肛竇處即內(nèi)口。肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查是確定內(nèi)口最常用最有效的方法。按壓瘺管部位，肛內(nèi)指診結(jié)合肛門鏡檢查如見到黏膜有膿液溢出處即為內(nèi)口。術(shù)中切開瘺管，以探針自切口插入，沿管腔底部輕柔而仔細(xì)的探查，同時以食指伸入肛內(nèi)，針指配合，如探針無阻力由黏膜穿出處即是內(nèi)口；若探不出，根據(jù)經(jīng)驗可在針指最

14、薄弱處穿出人造內(nèi)口。手術(shù)中很容易遺留內(nèi)口。內(nèi)口正確找到后，處理不徹底也可導(dǎo)致前功盡棄。上述三點都可導(dǎo)致肛瘺的形成，導(dǎo)致分次手術(shù)，延長病程，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2）.中醫(yī)認(rèn)為腐肉不脫，新肉不生，創(chuàng)面局部氣血虧虛可導(dǎo)致創(chuàng)面久不愈合。肛瘺術(shù)后創(chuàng)面一般為開放創(chuàng)面，讓新生肉芽組織從創(chuàng)面底部慢慢向上生長，填平傷口，愈合時間相對較長。臨床上創(chuàng)面不愈合，創(chuàng)面橋形愈合是常見的術(shù)后并發(fā)癥，是治療中的又一個難點。創(chuàng)面不愈合形成因素分為全身因素和局部因素。全身因素多是患者原有基礎(chǔ)疾病影響到機體營養(yǎng)代謝，常見于糖尿病，慢性腸炎等。局部因素見于切口設(shè)計不合理，創(chuàng)面引流不暢，換藥不到位。3）.對于高位肛漏，由于不可避免

15、要損傷到肛門部肌肉，對肛門功能或多或少有影響，甚至導(dǎo)致肛門失禁的可能。二、優(yōu)化、難點解決辦法1.對于常規(guī)肛內(nèi)指診、肛鏡檢查、探針檢查無法確定內(nèi)口者考慮染色劑注入法。最常用美蘭染色法，術(shù)中放置一潔凈紗布于肛門內(nèi)，美蘭溶液自外口帶些壓力注入，觀察肛門內(nèi)紗布美蘭染色情況，不僅有助于尋找內(nèi)口，而且對于復(fù)雜性肛瘺有示蹤作用；疑似內(nèi)口，如內(nèi)口不清，可將探針彎曲成鉤狀，從可疑內(nèi)口處探入，若輕易進(jìn)入0.3厘米以上者常為內(nèi)口。術(shù)中對于高位肛瘺尋找內(nèi)口一定要耐心，需要探查，邊探邊切，操作切忌暴力，防止形成假性內(nèi)口。因內(nèi)口處反復(fù)感染，造成區(qū)域性感染，要徹底清除內(nèi)口周圍的感染壞死組織；內(nèi)口在直腸環(huán)處或直腸環(huán)以上處，必須掛線。2.控制患者基礎(chǔ)疾病，控制血糖，治療腸炎等，對促進(jìn)創(chuàng)面愈合有積極作用，同時，對血糖較高經(jīng)內(nèi)科會診需要?？苹螂y以控制的及時辦理?？?，待病情平穩(wěn)再給以手術(shù)治療為上。3.切口設(shè)計呈輻射狀，根據(jù)肛周結(jié)締組織分布和皮膚紋理，于肛周皮膚作切口時，應(yīng)以肛門為中心，切開呈輻射狀。長寬比要適合，這樣的切口，引流通暢。注意愈合過程中的創(chuàng)面情況，要排除潛在病灶的可能，對影響愈合的弛緩性肉芽、水腫性肉芽給予相應(yīng)及早處理。換藥要到位，對管腔較深的，采用多切口開窗引流，并用0.9%