藥理學-治療充血性心力衰竭的藥物.ppt

1、2021/3/28,1,第二十六章 治療充血性心力衰竭的藥物,概述 ：慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、疲乏、水腫等。,武漢大學基礎醫(yī)學院藥理學系,2021/3/28,2,治療目標的改變：傳統(tǒng)的治療是僅限于緩解癥狀，改善血流動力學，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓?，F(xiàn)代的治療是能防止并逆轉左心室肥厚，延長生存期，提高生活質量，降低病死率和改善預后。

2、 同時，基因工程及細胞生物技術的進展揭示，CHF的發(fā)病也與基因及原癌基因的表達異常有關，因此用基因治療CHF改善心功能，抑制心肌纖維化，可逆轉心臟重構。,2021/3/28,3,第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類,一.心衰時的功能與結構變化： 1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應性降低。 2.結構變化：促使心肌細胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚與重構。,2021/3/28,4,二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化 早期代償，晚期代償失調(diào)。,1.交感神經(jīng)激活 是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機制。血中去甲腎上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 作用來得慢但持久，使血管緊

3、張素（Ang）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的Ang也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達（c-fos、c-myc等），引起心肌重構肥厚。,2021/3/28,5,三、心肌腎上腺受體信號轉導的變化,嚴重心衰時 1受體密度降低，其下調(diào)可使心肌免受過量去甲腎上腺素之害而得到保護。同時1受體與興奮性G s蛋白脫偶聯(lián)，Gs量減少或活性降低而使效應降低，呈減敏現(xiàn)象。,2021/3/28,6,四、藥物分類,1.強心苷類藥 地高辛等 2.血管緊張素轉化酶抑制藥 卡托普利、依那普利等及血管緊張素（AT1）受體拮抗藥，如氯沙坦等。 3.利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等。,2021/3

4、/28,7,4.其他治療CHF的藥物 （1）受體阻斷藥 普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等。 （2）鈣拮抗藥 氨氯地平等。 （3）非苷類正性肌力藥 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。 （4）其他血管擴張藥 硝酸異山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉等。,2021/3/28,8,第二節(jié) 強心苷類,一、是一類選擇性加強心肌收縮性的苷類化合物，其來源于植物的提取有效成分，臨床應用治療心血管疾病歷史悠久。 常用藥物代表有：洋地黃毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地蘭）、毒毛花苷K（Strophanthin K）。其中地高辛最為常用。,2021/3/28,9,二

5、.藥理作用及機制,1.正性肌力作用：即加強心肌收縮性，提高最高張力和最大縮短速率，使心肌收縮有力而敏捷，增加心輸出量。 2.對神經(jīng)激素的作用：直接抑制交感神經(jīng)活性；直接增強迷走神經(jīng)的活性。中毒量則增強交感神經(jīng)中樞及外周的作用。,2021/3/28,10,3.對心肌電生理特性的影響：有直接對心肌細胞和間接通過迷走神經(jīng)等作用之分，也隨劑量高低、不同心臟部位及病變情況而有不同。,2021/3/28,11, 降低竇房結自律性，減慢心率（負性頻率）：通過增強迷走神經(jīng)活性，加速竇房結細胞的K+外流，增加最大舒張電位，使自律性降低。, 提高浦氏纖維的自律性（正性自律性）：通過抑制浦氏纖維的Na+-K+-AT

6、P酶，使胞內(nèi)缺K+，減少最大舒張電位，導致自律性提高。是強心苷中毒引起心律失常的機制。,2021/3/28,12, 減慢房室結傳導性（負性傳導）：與增強迷走神經(jīng)活性有關。 縮短心房肌有效不應期：是迷走神經(jīng)促K+外流所介導。,2021/3/28,13,4.對腎臟有利尿作用：增加腎血流量； 抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，減少對Na+的再吸收。,5.心電圖改變：強心苷的作用在心電圖有明顯地變化，治療量即可出現(xiàn)T波壓低、甚至倒置，ST段呈魚鉤狀；P-R延長，P-P間隔延長。,2021/3/28,14,強心機制： 心肌收縮過程由三方面的因素決定， 收縮蛋白及調(diào)節(jié)蛋白；物質代謝與能量供應；興奮-收縮偶

7、聯(lián)的關鍵物質Ca2+量。,強心苷類藥能選擇性抑制心肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受體），抑制Na+-K+交換，促使Na+-Ca2+交換，使外Ca2+內(nèi)流增加，胞內(nèi)Ca2+量增加，又通過“以鈣釋鈣”,促進內(nèi)鈣釋放增加，胞內(nèi)游離Ca2+增多，從而加強心肌收縮力。,2021/3/28,15,三、體內(nèi)過程及制劑特點,根據(jù)藥物的脂溶性高低排列順序為洋地黃毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K?？杀憩F(xiàn)如下特點：從口服制劑到注射劑應用；從在肝臟代謝到以原形腎臟排泄；從長效到短效。洋地黃毒苷生物利用度較高（90%100%），有腸肝循環(huán)故作用持久；地高辛的代謝有賴于腸道細菌的存在，一些抗菌藥物對細菌產(chǎn)生

8、抑制作用，減少了地高辛的代謝，可提高地高辛的血藥濃度。,2021/3/28,16,四、臨床應用：,CHF：凡是收縮功能障礙者，都可用強心苷，伴房顫者是最佳選擇。對高血壓病、輕度心瓣膜病、輕度先天心臟病所致者為最佳適應癥。對甲狀腺機能亢進、貧血等為相對適應癥。對嚴重心瓣膜病、心包纖維化者為禁忌癥。,2021/3/28,17,心房顫動：通過抑制房室結傳導性，阻止心房過多沖動進入心室，產(chǎn)生保護心室作用。 心房撲動：通過縮短心房肌不應期，將心房撲動轉變?yōu)榉款?，然后抑制房室結傳導產(chǎn)生治療作用。,2021/3/28,18,五、不良反應：,1.胃腸道反應：較常見如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。應注意與心衰時胃腸

9、道不適的區(qū)別。 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如頭痛、疲乏、眩暈及黃、綠視癥等視覺障礙。 3.心臟毒性反應：是較嚴重的反應，可導致死亡?？梢姼鞣N類型的心律失常，以室性早搏為多見早見，致命的是心室纖維顫動。,2021/3/28,19,防治措施：停藥、補鉀，嚴重者可用苯妥英鈉、利多卡因治療；對危及生命的極嚴重中毒者宜用地高辛抗體Fab片段作靜脈注射搶救。每80mg能拮抗1mg地高辛。,2021/3/28,20,第三節(jié) ACEI及AT1拮抗藥,ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預后，并能逆轉左室肥厚，防止心室的重構，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。 一.常用藥物：卡托普利（Captopri

10、l)、依那普利（Enalapril)等。,2021/3/28,21,二.作用及機制： 1.抑制Ang轉化酶的活性而降低Ang含量 通過抑制循環(huán)及局部組織中的Ang向Ang的轉化，降低Ang 含量；還能減少緩激肽的降解，提高其在血中的含量，并促進NO、EDRF、PGI2的生成而發(fā)揮作用。此外，還能降低血中的兒茶酚胺含量，恢復下調(diào)的1受體，增加腺苷酸環(huán)化酶活性及細胞內(nèi)cAMP量。,2021/3/28,22,2.改善血流動力學作用 能降低全身血管阻力，增加心排出量；降低左室舒張末壓及容積，改善心舒張功能；降低腎血管阻力，增加腎血流量。,，,2021/3/28,23,3.抑制Ang所致的心肌及血管的肥

11、厚、增生 在用不影響血壓的小劑量情況下已能有效阻止或逆轉心室重構肥厚及已出現(xiàn)的纖維組織和肌層內(nèi)冠脈壁的增厚，提高心肌及血管的順應性。此作用與它們對血管、血壓的作用無關。其作用機制為減少心肌和血管平滑肌細胞中的Ang含量，并抑制Ang所誘導的原癌基因的異常表達，從而產(chǎn)生防止和逆轉心肌、血管的增生肥厚，改善心功能，增加運動耐力，及提高生活質量。,2021/3/28,24,2021/3/28,25,三.AT1拮抗藥：氯沙坦（Losartan) 、 纈沙坦 (Valsartan)等,1.選擇性阻斷血管緊張素與受體的結合，對通過二個途徑產(chǎn)生的Ang（ACE途徑或非ACE途徑如食糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。

12、 2.Ang的促生長作用被抑制,故能預防及逆轉心血管的重構。降低病死率和再住院率；而且不良反應少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。,2021/3/28,26,第四節(jié) 利尿藥,1.能促進Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負荷，消除或緩解水腫。 2.對輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。,2021/3/28,27,第五節(jié) 其他治療CHF藥,一.受體阻斷藥：主要是針對慢性CHF時，交感神經(jīng)的活性持續(xù)增高，則造成心肌細胞內(nèi)Ca2+超負荷和兒茶酚胺的增加，使冠脈血流減少和心肌耗氧量增加；可致心

13、肌自律性增高、觸發(fā)活動和折返激動而誘發(fā)心律失常；1受體下調(diào)，所導致收縮功能下降的表現(xiàn)而發(fā)揮治療作用的。并能夠阻止癥狀的惡化，對CHF的改善預后有價值。,2021/3/28,28,（一）.常用的代表藥： 美托洛爾（Metoprolol)、 卡維洛爾 (Carvedilol)等。 （二）特點： 1.通過抑制交感神經(jīng)張力而阻斷兒茶酚胺對心肌的毒性，上調(diào)受體，恢復受體AC系統(tǒng)的信號轉導能力，改善受體對兒茶酚胺的敏感。 2.通過抑制RAAS，使心臟前后負荷降低及減慢心率來降低心臟耗氧量，改善心肌缺血和舒張功能，改善CHF時的血流動力學效應。,2021/3/28,29,3.卡維洛爾還兼有受體阻斷，抗生長、

14、抗氧自由基等作用。臨床較為常用。 4.美托洛爾用于治療擴張型心肌病及缺血性CHF，可阻止癥狀惡化，改善心功能，降低猝死及心律失常的發(fā)生率。 5.臨床應用應從小劑量開始，逐漸增加劑量；起效時間比較慢，應與其他藥物合并使用。,2021/3/28,30,二.鈣拮抗藥： 臨床主要用長效鈣拮抗藥如氨氯地平（Amlodipine)來治療CHF。因其作用出現(xiàn)較慢，維持時間較長，不伴有激活神經(jīng)激素方面的作用，并能降低左室肥厚。,2021/3/28,31,三.非苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過對PDE的抑制而明顯提高心肌細胞內(nèi)cAMP含量，增加心肌收縮性；并能擴張動、靜脈，降低心臟負荷的一類具有正性肌力和擴張血管的藥物。 代表藥有：米力農(nóng)（Milrinone) 、維司力農(nóng)（Vesnarinone)等。,2021/3/28,32,1.米力農(nóng)主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰，有正性肌力，明顯改善心收縮功能和舒張功能，緩解癥狀，提高運動耐力；抑制PDE作用與正性肌力作用呈正相關。 2.維司力農(nóng)除能抑制PDE外還能激活Na+通道，促進Na+內(nèi)流；抑制K+通道，延長動作電位時程；也可因增加cAM