胎心監(jiān)護ppt課件.ppt

1、胎心監(jiān)護 cardiotocography,廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心李映桃email：,廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 廣州市重癥孕產(chǎn)婦救治中心 李映桃 email：,1.胎心監(jiān)護的歷史 2.胎心電子監(jiān)護儀的組成 3. EFM基本概念及相關應用 4.胎心監(jiān)護相關試驗 5.產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護和 產(chǎn)科處理,內(nèi) 容,胎心心音聽診是產(chǎn)科最早的胎兒監(jiān)護常規(guī)方法之一，在預防和減少死產(chǎn)、降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率上發(fā)揮了重要的作用。 胎心率的獲得途徑包括： 1、耳貼腹壁直接聽取 2、聽診器 3、多譜勒超聲聽診儀器 這些聽診方法在宮縮時胎心率的信息有中斷現(xiàn)象，而胎心電子監(jiān)護則不受宮縮干擾。,一、胎兒

2、監(jiān)護的發(fā)展史及現(xiàn)狀,1818年，用耳朵從腹部聽到胎心； 1821年，木式聽筒用于聽診胎心； 50 年代末，電子工業(yè)的發(fā)展，為胎兒監(jiān)護儀提供了條件； 上世紀70- 80年代胎兒監(jiān)護儀在各國迅速普及。 目前，胎兒監(jiān)護儀的發(fā)展日新月異，儀器的結構，形式及體現(xiàn)功能方面，各國產(chǎn)品均有獨特之處。,1958年美籍華裔Edward,Hon發(fā)表了著名的電子胎心率評估一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄瞬時胎心率及子宮收縮對產(chǎn)時胎兒窒息評估的重要地位。以此為基礎，隨著胎心電生理學的發(fā)展、集成電路、軟件技術、胎心拾取技術的進步，胎心電子監(jiān)護已經(jīng)發(fā)展為相對成熟的技術。 1968年，電子胎心率-產(chǎn)力監(jiān)護儀(cardio

3、tocography) 在美國首次上市(HP)。 1978年, 計算機軟件分析系統(tǒng),二、胎心電子監(jiān)護儀的組成,（1）信號檢測部分 外監(jiān)護：超聲多譜勒探頭、外用壓力傳感器 內(nèi)監(jiān)護：螺旋電極每次心搏均能拾取一個完整的心電周期。 宮縮壓力監(jiān)測導管：囊球 （2）信號處理部分 （3）結果顯示、記錄部分 屏幕顯示和電腦存儲、熱敏紙記錄 記錄走紙速度：1，2，3cm/min,1、瞬時胎心率,“跳-跳”beat-beat時間，用60秒除 Eg: 心跳間隔時間0.430s，HR139.56bpm140bpm（4舍5入） 注意： （1）“跳-跳”間存在細小差別，使胎心監(jiān)護曲線崎嶇不平：代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系

4、統(tǒng)和心臟處于正常氧合狀態(tài)。 （2）與平均胎心率區(qū)別。,宮縮記錄,宮內(nèi)靜止緊張度。常用標準：20mmHg 外監(jiān)護與實際的靜止壓有差別 宮內(nèi)壓力導管可能對某些患者的難產(chǎn)處理有幫助，如，肥胖者。（C級，專家意見）,三、EFM基本概念及相關應用 (cardiotocography),基線正常值,110-160bpm （在妊娠全過程中，胎心率的基線逐漸下降） 許多足月兒的胎心基線在110-160bpm 調(diào)節(jié)心率中樞：丘腦背側延髓，對缺氧極為敏感且耐受性差，孕中末到晚期才成熟。 多數(shù)文獻認為： 足月/過期兒基線正常值：100-160bpm 早產(chǎn)兒：120-160 bpm,心動過速、過緩,心動過速（tach

5、ycardia） FHR160 bpm，持續(xù)10min以上 臨床常見原因： 孕婦發(fā)熱、感染、貧血、低血壓、胎兒缺氧 心動過緩（bradycardia） FHR120bpm，持續(xù)10min以上 臨床常見原因： 先心、胎兒窘迫、臍帶因素、產(chǎn)程后期胎頭壓迫嚴重,胎兒心律失常,定義: 無宮縮時,FHR不規(guī)則或 持續(xù)超過160bpm/ 低于120bpm. 產(chǎn)前發(fā)生率: 超聲下 2% 其中90%為單發(fā)的,短暫的心律失常,沒有臨床意義 180/100bpm才可能有臨床意義 分類: 胎兒心動過速 / 心動過緩 / 不規(guī)則胎心率 診斷方法: 胎心聽診 持續(xù)胎心監(jiān)護/M超檢查 胎兒超聲心動圖/胎兒心磁圖描記,胎兒

6、心動過速,發(fā)生率：1/10 000-1/25 000, 胎心監(jiān)護可以診斷: 間斷性(50%, 檢查過程中) 發(fā)病機制不明: 室上速的占82.7% (Simpson,98) 持續(xù)48hrs室上速，可致胎兒心衰，腹水 (Kleinman,99) 治療: 1) 保守治療-間斷性 2) 藥物治療:地高辛/索他洛爾/乙胺碘呋酮 預后:產(chǎn)后所有新生兒均易轉化為竇性心率 應對這類新生兒常規(guī)進行心電圖檢查, 必要時治療6-12m,胎兒心動過緩,病因:30%-50%與嚴重先天性心臟結構缺損有關(長QTsyn.先天性竇房結功能不良,酸中毒),部分與孕婦循環(huán)中的自身抗體有關(SS-A,SS-B) 診斷: FHR12

7、0bpm, 注意與缺氧相關的胎窘鑒別 處理:1)水腫兒干預治療不能改善預后 2)胎兒心動過緩不是cs指征 3)免疫介導者 激素/血漿分離技術 不建議早產(chǎn)終止妊娠, 圍產(chǎn)兒死亡率約10%. 預后: 取決于病因 單純房室傳導阻滯預后良好,幾乎均于母體 隱匿性結締組織病有關,不規(guī)則胎兒心律,在正常新生兒中的發(fā)生率: 14% 多為房性期外收縮 治療:偶發(fā)性-隨診 持續(xù)性-胎兒超聲心動圖檢查,隨診 藥物治療效果有限 預后: 良好,胎心律失常的處理要點,病因診斷最重要-評估胎兒循環(huán)動力學情況 多數(shù)預后良好,合并有心臟畸形的發(fā)生率低, 但持續(xù)性FHR慢需要注意 期待療法常用 終止妊娠的方式:根據(jù)產(chǎn)科因素決定

8、.,B 胎心基線變異的概念,背 景： 1963年,Edward Hon 性別不同,反應性不同: eg:29W,聲刺后,延擱0.099s; 33W,聲刺后,延擱0.031s; 女生早熟于男生 心率:5sec聲刺,可以誘發(fā)10-20s滯后的加速. 22-26周出現(xiàn) 33周后,胎動胎心率偶聯(lián)出現(xiàn),VAS 評估標準,反應型：VAS 5min內(nèi)有2個以上的15X15 的加速 無反應型：每5min一次，第三次聲刺5sec后仍沒有合格的加速。 約17%的胎兒在2nd聲刺后無加速 則：OCT常陽性/BPS低于4分,3、宮縮應激試驗催產(chǎn)素激惹試驗，oxytocin contraction stress test

9、,OCT,對胎兒有一定的傷害和生命威脅，需要在密切監(jiān)護下進行試驗目的：檢測胎盤功能和胎兒的氧儲備 方法： 0.5%的催產(chǎn)素引產(chǎn)，達到宮縮3次/10 min，持續(xù)40-60sec。,OCT,適應癥：NST無反應者可行OCT，但必須注意如果NST 6分以下，表示胎兒儲備能力較差，如果行OCT有一定危險性，應列為禁忌癥之一。 禁忌癥： 產(chǎn)前出血羊水過多或過少多胎妊娠疤痕子宮NST 6分以下有早產(chǎn)史,宮縮應激試驗,中斷試驗的情況：宮縮過頻：5次/10min以上 2個LD/10min以上 延長減速出現(xiàn) 胎兒持續(xù)無反應型（不管有無減速），說明胎兒已經(jīng)有抑制 子宮過度刺激：子宮收縮持續(xù)時間在90 sec以上

10、/頻率在5次/10min以上。 處理方法： 停滴催產(chǎn)素、沖洗PG 變換孕婦體位 供氧 應用宮縮抑制劑,OCT解釋結果,陽性：10min內(nèi)有2次以上的宮縮伴LD 或監(jiān)護期間子宮收縮50%以上有LD 陰性：無LD/VD,胎心評分法,胎心率圖不能完全精確地反映胎兒的真實受損情況，假陽性、假陰性率高。 評分法是一種涵蓋多因素的綜合評分法（包括：基線率、變異、周期改變胎動etc.）,Fisher 評分法（1971年）,參數(shù)特點：更加具體的減速評分標準-減速與基線變化同等重要 8-10分：表示胎心率屬正常狀態(tài)，胎兒預后良好 5-7分：表示胎兒可疑有宮內(nèi)缺氧，需要重復CST以明確診斷 =4分：表示胎兒情況危

11、急，預后不良,五、產(chǎn)程中胎兒窘迫,胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象危及胎兒健康和生命者，稱胎兒窘迫。 70%的窒息源于胎兒窘迫.但對胎兒窘迫的診斷目前無確切的定義和診斷手段. 如活產(chǎn)兒中916%出現(xiàn)羊水胎糞污染,伴窒息者僅5%.發(fā)生胎糞吸入綜合癥（MAS)35%，而MAS死亡率達20%。,母體供氧 胎盤轉運氧 胎兒運送及利用氧,胎兒氧供,第一產(chǎn)程胎監(jiān) 正常: 20分鐘內(nèi)有2個或以上的加速 基線110160bpm 基線變異525bpm 早期減速(在第一產(chǎn)程后期),第一產(chǎn)程胎監(jiān),可疑： 40分鐘以上無加速 基線150170bpm或110100bpm（正?；€變 異，無減速） 靜止型圖形大于40分鐘（無減速）

12、基線變異大于25bpm，沒有加速 變異減速（幅度小于60bpm，持續(xù)小于60秒） 偶發(fā)的短暫胎心過緩（胎心率降至80bpm以下持 續(xù)大于2分鐘或胎心率小于100bpm持續(xù)大于3 分鐘） 結論：持續(xù)胎監(jiān)，若胎監(jiān)在1小時內(nèi)仍不正常，考慮聲振實驗或胎兒頭皮血血氣分析,第一產(chǎn)程胎監(jiān) 病理性： 胎心基線大于150bpm以及靜止型圖形和/或反復的晚 期減速或變異減速, 靜止型圖形大于90分鐘 嚴重的變異減速（幅度達60bpm，持續(xù)大于60秒） 形狀多變（overshoot，在減速后出現(xiàn)胎心率減慢 或加快，或不恢復基線） 復合型減速（晚期減速后跟著出現(xiàn)變異減速 ） 持續(xù)胎心過緩大于10分鐘 頻發(fā)晚期減速 顯

13、著的基線變異消失 正弦曲線且無加速 結論：胎兒頭皮血血氣分析,第二產(chǎn)程胎監(jiān) 正常： 正常的基線、基線變異，沒有減速，周期性的散在的加速而不是頻發(fā)加速 正常的基線、基線變異，有或沒有早期減速和/或變異減速,第二產(chǎn)程胎監(jiān),可疑： 基線大于160bpm，持續(xù)或在各種減速后代償性出現(xiàn) 基線變異減少或靜止型，減速持續(xù)大于60秒 輕度胎心過緩，胎心率在宮縮間期恢復正常或達到100bpm以上 結論：持續(xù)觀察,第二產(chǎn)程胎監(jiān) 病理性： 基線小于100bpm，進行性胎心過緩或 持續(xù)性胎心過緩（80bpm） 胎心過速伴有變異減少和重度變異減速 和晚期減速 結論：迅速結束分娩,胎兒電子監(jiān)護的臨床價值,胎兒監(jiān)護可以大幅度降低圍產(chǎn)兒死亡率 胎兒監(jiān)護實際上增加了產(chǎn)科干預，而并沒有相應的益處 胎兒監(jiān)護確實增加了剖宮產(chǎn)率，但同時顯著減少了與低氧血癥有關的圍產(chǎn)兒死亡和新生兒發(fā)病率,住院號145258，孕33周，ICP,剖宮產(chǎn)適應證, 胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎糞污染度 羊水胎糞污染度，伴羊水過少 胎兒頭皮血pH7.20 胎兒電子監(jiān)護：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速 胎兒生物物理評分4分 出現(xiàn)上述情