完整版護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)

1、護(hù)理質(zhì)控手冊(cè)泗陽縣穿城醫(yī)院（2015 年）護(hù)理質(zhì)量管理制度1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、 監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。2、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整 改措施和效果評(píng)價(jià)。 護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長(zhǎng)考核重點(diǎn)， 并與科室績(jī)效掛鉤。4、每年定期對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：(1)、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90%( 2)、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對(duì)危重、大手術(shù)和疑難病人 作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。(3)、危重病

2、人有護(hù)理計(jì)劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率90%。( 4)、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。( 5)、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 (試行)和江蘇省護(hù)理文件書寫規(guī)范 ( 試行)，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)，合格率 90%( 6)、堅(jiān)持對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行“三基” ( 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ) 、“三嚴(yán)” (嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度)培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。( 7)、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。( 8)、完善專項(xiàng)護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯(cuò)事故管理與報(bào)

3、告制度、投訴管理制 度等。7、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果 評(píng)價(jià)。每年定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)， 并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過 程中。1醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)、護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理合格率95%危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率 95%病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度95% 健康教育覆蓋率 100%護(hù)理文書書寫合格率95%一人一針一管執(zhí)行率 100% 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100%每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率w 0.5%年壓瘡發(fā)生率 0（難免壓瘡例外）新護(hù)士上崗崗前培訓(xùn)率 100%；在職護(hù)士繼續(xù)教育覆蓋率 100% 護(hù)理技術(shù)操作合格率95%護(hù)理人員三基考核合格

4、率95%急救物品完好率 100% 注射器、輸液（血）器等一次性物品用后處置合格率 100% 年護(hù)理工作計(jì)劃達(dá)標(biāo)率95%二、醫(yī)院感染醫(yī)院感染率w 5%醫(yī)院感染現(xiàn)患率w 8%醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率96%醫(yī)院感染漏報(bào)率w 10% 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100% 治療性抗菌素使用的標(biāo)本送檢率大于 30%醫(yī)療廢物處置率 100%醫(yī)院感染散發(fā)病例報(bào)告時(shí)間w 24h姓名崗位 層級(jí)學(xué)歷技術(shù)職稱質(zhì)控分工備注52015年護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃【可粘貼】01月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任人完成基本 完成未完成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)701月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存

5、在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期901月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:11記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。02月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)ii02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期1502月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議

6、記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#03月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)1703月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)日 期1903月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期03月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#04月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作

7、重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)2104月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期2304月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#05月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)2505月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析

8、整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期05月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期2705月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#06月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)2906月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期06月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期3106月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20

9、 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#07月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)3307月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期07月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期3507月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#08月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八

10、、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)3708月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期08月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期3908月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#09月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)4109月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施

11、效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期09月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期4309月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#10月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)4510月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期10月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期4710月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月

12、 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#11月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四周月質(zhì)控小結(jié)4911月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期11月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項(xiàng)目存在問題原因分析整改措施效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 日期5111月護(hù)理質(zhì)控會(huì)議記錄時(shí)間：20 年 月 日 時(shí)地點(diǎn)：主持：參加人員簽名：內(nèi)容:記錄人：(注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對(duì)性及建設(shè)性意見。#12月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月工作重占 八、質(zhì)控周安排責(zé)任 人完成基本 完成未完 成第一周第二周第三周第四