醫(yī)院抗菌藥物專項整治實施方案

1、* 201154號*醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案各科室：為認真貫徹落實衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號）和2011年全國衛(wèi)生工作會議和全國醫(yī)療管理工作會議以及衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，根據衛(wèi)生部2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案、省衛(wèi)生廳關于做好全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知（甘衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2011185號）的有關要求，為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳安排部署，自2011年至2013

2、年，在全院范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動?，F將2011年*醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案（試行）印發(fā)給你們，請認真組織實施。一、指導思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學發(fā)展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續(xù)改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫(yī)療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環(huán)節(jié)進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水

3、平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。二、基本原則（一）堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監(jiān)測、考核獎懲等關鍵環(huán)節(jié)，采取有針對性的整改和控制措施。（二）堅持立足長遠、標本兼治。以公立醫(yī)院改革試點為契機，積極探索公立醫(yī)院補償機制和運行機制改革，逐步扭轉“以藥補醫(yī)”機制，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規(guī)范性。（三）堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同?？啤⒉煌膊〉奶攸c，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療

4、方案。（四）堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規(guī)章制度，用規(guī)范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。（五）堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫(yī)療質量萬里行活動和醫(yī)院感染管理等工作有機結合起來，與深化公立醫(yī)院改革有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫(yī)院服務水平。三、活動目標（一）通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，有效遏制細菌耐藥。（二）完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機

5、制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。四、活動范圍全院各臨床科室和相關部門。五、組織管理院抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組負責制訂全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，組織對全院活動開展情況進行督促檢查。下設專項管理工作組（以下簡稱“專項工作組”）具體負責院內專項整治活動的組織實施，督促全院實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標。各科室負責人為抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人，負責具體工作的落實。在院

6、藥事管理與藥物治療學委員會下設立以*院長為組長的抗菌藥物專業(yè)負責組，副組長：*、*。專業(yè)負責組下設抗菌藥物管理辦公室，辦公室主任由藥劑科主任*擔任，辦公地點設在二樓藥劑科，負責具體管理工作。六、重點工作內容（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制1.科室負責人是本科室抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，要以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質量安全和科室管理的重要內容。2.層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。院長與臨床科室主任分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。3.把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫(yī)師綜合目

7、標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標，作為醫(yī)師定期考核的重要內容；要將抗菌藥物臨床應用情況納入醫(yī)院復核評價與評審、臨床重點?？平ㄔO等指標體系，并提高指標權重；要堅持原則，敢動真格，獎優(yōu)罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫(yī)務人員的自覺行為。（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查1.在專項工作組的正確領導下，積極開展院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括院內抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強度、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比率、類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發(fā)現我院在抗菌藥物臨床應用中存在

8、的突出問題，以上調查內容成立專門調查小組。組 長：* 副組長：*成 員：*2.以上數據調查時間為每月20日，調查數據于每月底前報送醫(yī)務科。（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系1.藥劑科專業(yè)技術人員，負責對各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導及相關專業(yè)培訓，并參與院內抗菌藥物臨床應用管理工作。具體由王萍負責落實。2.加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設，配備2名臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持及相關專業(yè)培訓，指導患者合理使用抗菌藥物，參與院內抗菌藥物臨床應用管理工作。3.制定院抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，具體由醫(yī)務科、藥劑科監(jiān)督實施。4.結合抗菌藥物臨床應

9、用管理的相關要求，有條件的與電子病歷、醫(yī)院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監(jiān)測的自動化、信息化。具體由醫(yī)務科落實。（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度1.醫(yī)務科、藥劑科每年至少一次對我院醫(yī)務人員進行抗菌藥物相關專業(yè)知識及規(guī)范化管理全員培訓和考核，無故不參加培訓和考核不合格者，暫停其處方權。具體培訓內容包括如下：（1）藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則、國家處方集等相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件。（2）抗菌藥物臨床應用及管理制度、法律責任等。（3）細菌耐藥預防與抗菌藥物相互作用。（4）抗菌

10、藥物不良反應的防治。2.專項工作組至少每年兩次組織相關部門對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫(yī)務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。具體醫(yī)務科負責。3.對院抗菌藥物分級目錄重新進行審核確定，具體由王萍組織落實。對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格或經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制性使用抗菌藥物處方；特殊使用級抗菌藥物須經抗菌藥物管理工作組認定的人員會診并簽字同意后，再由具有高級專業(yè)技術

11、職務任職資格的醫(yī)師開具。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量，越級使用抗菌素權限的考核由趙院長負責。關于越級使用“特殊使用級”類別抗菌藥物的情況詳見附件。4.門診醫(yī)生不得開具特殊使用級抗菌藥物處方，門診藥房不得配備“特殊使用級”抗菌藥物。（五）加強抗菌藥物購用管理1.根據衛(wèi)生部對三級醫(yī)院抗菌藥品種數量的要求，我院抗菌藥物品種原則上不超過35種。2.藥劑科要對我院目前購用的抗菌素藥物按照劑型、品規(guī)、類別進行全面梳理，書面上報抗菌藥物管理工作組辦公室。通過專項工作組廣泛征求臨床意見，經藥事管理委員會研究決定后，由抗菌藥物管理工作組辦公室填報醫(yī)療機構采購抗菌素藥物備案表，向市

12、衛(wèi)生局進行備案。3.為滿足特殊感染患者的需求，我院需要使用本院采購目錄以外抗菌素的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，經專項工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性采購，每次采購量僅限一名患者一個療程用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序每年不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本院抗菌藥物采購目錄。4.確因臨床工作需要，需對已經備案的抗菌藥物采購目錄進行調整的，由專項工作組向市衛(wèi)生局申請并填報醫(yī)療機構抗菌藥物超規(guī)格采購審批表，逐級審核同意，并詳細說明理由，經同意后方可進行調整。（六）抗菌藥物臨床應用專項整治活動指標控制1.全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%。根據我

13、院實際情況現將各臨床科室抗菌藥物使用率規(guī)定如下：兒科70%、婦科45%、內科40%、五官科35%、外科50%，該指標截止每月20日為準。由藥劑科全面負責登記上報，次月1日報抗菌藥物管理工作組辦公室?？己酥贫龋焊髋R床科室必須嚴格掌握抗菌藥物使用率。凡超過抗菌藥物使用1%扣科室及科主任考核分10分，并以此遞增。2.門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，根據我院實際情況現將各門診科室抗菌藥物使用率規(guī)定如下：內科門診20%、外科門診20%、急診科30%、兒科門診30%、婦科門診25%、眼耳鼻喉科門診10%、口腔科10%、皮膚科10%、中醫(yī)內科門診15%，處方數以門診掛號人次為準，各門診科室考核同臨床

14、科室考核管理。為便于此項工作開展，門診藥房必須應對當日門診處方進行分科裝訂。3.抗菌藥物使用強度力爭控制在40ddd（40defindedailydose）以下，每月抽查各臨床科室使用率最高的抗菌藥物，若抗菌藥物使用強度每超過1ddd，扣科室及科主任考核分20分，以上指標監(jiān)控由趙長勝副院長負責監(jiān)督，并由藥劑科負責考核。4.i類切口手術及內科介入手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過30%；每超過1%扣考核分10分，具體工作成立專項工作組。組 長：*成 員：*具體考核由抗菌藥物管理工作組辦公室負責。5.住院患者外科手術及內科介入手術預防使用抗菌藥物時間必須控制在術前30分鐘至2小時，i類切口手術及

15、內科介入手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。 （七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估專項工作組應每季度分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；應半年對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用，企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，需及時上報抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，并采取有效干預措施。具體工作由趙長勝副院長負責，醫(yī)務科、藥劑科落實。（八）落實抗菌藥物處方點評制度專項工作組組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實施專項點評，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師開具的處

16、方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于20份處方或醫(yī)囑。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，并對所在科室給予考核分獎勵10分人，對不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報。此項工作將成立抗菌藥物處方點評專家組（手術科室專家組及非手術科室專家組）及誡勉談話小組；每月的抗菌藥物臨床應用情況以簡報形式通報全院。（1）抗菌藥物處方點評專家組及點評小組處方點評專家組組 長： 副組長： 成 員： 處方點評小組組長：成員： 工作要求：請?zhí)幏近c評小組組長組織成員每月進行一次處方點評，并有書面記錄，點評結果書面上報抗菌藥物管理工作組辦公室。（2）誡勉談話組組長： 成 員： （3）每個考核組嚴格

17、按上述考核標準進行考核，9-12月份主要是以檢查、督查、反饋、誡勉談話為主。（十）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況1.按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機構管理條例等法律法規(guī)，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。2.對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，應當視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理。3.構成犯罪的，依法追究刑事責任。4.對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究科室負責人責任。七、活動方

18、式（一）自查自糾。各臨床科室和相關部門根據醫(yī)院工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，根據發(fā)現問題，對照要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。（二）全面實施。各臨床科室和相關部門根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本科室實際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局和院活動實施方案的各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（三）督導檢查。1.專項檢查。醫(yī)院按照上級的統一部署和要求，組織開展好院內抗菌藥物臨床應用專項工作檢查，并做好迎接衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局對我院開展督導檢查

19、的準備工作。 2.重點抽查。專項工作組對部分重點科室和部門進行重點抽查。隨時迎接衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局組織的重點或隨機抽查。3.嚴肅查處。市衛(wèi)生局和我院將按照相關規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應用中發(fā)現的嚴重問題或違反有關規(guī)定造成醫(yī)療質量和安全事件的人員進行嚴肅查處，并予以通報。（四）總結交流。2011年12月底前，醫(yī)院及時總結，評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。將各臨床科室和相關部門開展專項整治活動的進展情況、檢查結果和工作總結報送市衛(wèi)生局。八、工作要求（一）提高認識，加強領導，明確責任。各臨床科室和相關部門切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性

20、的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。（二）突出重點，集中治理，務求實效。各臨床科室和相關部門要結合本科室抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。（三）認真總結，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。各臨床科室和相關部門在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和

21、不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。九、保障措施（一）加強組織領導。醫(yī)院成立市中醫(yī)醫(yī)院抗菌藥物專業(yè)負責組，加強對活動的組織領導和指導。（二）落實工作責任。醫(yī)務科、藥劑科是醫(yī)院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。 芇蕿袃膂薃袈袂芅蒞螄袂莇薁蝕袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薇螇羇膃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇

22、羅肇芁螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肁肄羋袀肀芆蒃螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袆肇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂膇莁蒀螁荿薇衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊芀蒄薃襖肀芇蕿袃膂薃袈袂芅蒞螄袂莇薁蝕袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薇螇羇膃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇芁螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肁肄羋袀肀芆蒃螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袆肇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂膇莁蒀螁荿薇衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊芀蒄薃襖肀芇蕿袃膂薃袈袂芅蒞螄袂莇薁蝕袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薇螇羇膃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇芁螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肁肄羋袀肀芆蒃螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袆肇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂膇莁蒀螁荿薇衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芄蒈薇螈莆芁袆袇肆蒆螂袆膈艿蚈裊芀蒄薃襖肀芇蕿袃膂薃袈袂芅蒞螄袂莇薁蝕袁肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂螁羈羈薇螇羇膃莀蚃羆芅蚆蕿羆莈葿袇羅肇芁螃羄膀蕆蠆肅節(jié)芀薅肂羂蒅蒁肁肄羋袀肀芆蒃螆肀荿莆螞聿肈薂薈肈膁蒞袆肇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂膇莁蒀螁荿薇