泗洪縣慢性病及其危險(xiǎn)因素基線調(diào)查方案

1、泗洪縣慢性病及其危險(xiǎn)因素基線調(diào)查方案一、背景根據(jù)我縣死因監(jiān)測結(jié)果顯示，近3年我縣死因順位前幾位均是心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病（簡稱慢性?。虼?，慢性病已經(jīng)成為影響我縣居民健康的主要公共衛(wèi)生問題之一。在全縣開展慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測，是我縣慢性病預(yù)防控制工作中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也是創(chuàng)建慢性病綜合防控示范區(qū)的要求?，F(xiàn)根據(jù)宿遷市慢性病及其危險(xiǎn)因素基線調(diào)查方案，結(jié)合我縣實(shí)際情況制定本方案。二、監(jiān)測目的在我縣開展以成人人群為基礎(chǔ)，連續(xù)、系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素監(jiān)測，了解主要的慢性病在我縣的流行情況，慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素在我縣不同地區(qū)、不同人群中的分布，以及居民對慢性相關(guān)病危險(xiǎn)因素的知曉情況

2、，收集相關(guān)資料以分析、評價(jià)我縣慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的變化趨勢及其影響因素，預(yù)測慢性病流行趨勢，為制定和評價(jià)我縣衛(wèi)生政策、干預(yù)策略與措施提供科學(xué)依據(jù)。三、監(jiān)測對象及其確定（一）監(jiān)測對象全縣18歲以上的常住居民（常住居民是指在過去一年內(nèi)，在各監(jiān)測點(diǎn)居住時(shí)間累計(jì)超過6個(gè)月的居民），根據(jù)泗洪縣統(tǒng)計(jì)局提供的數(shù)據(jù)，全縣2014年常住人口數(shù)為 90.00萬人。（二）監(jiān)測對象的確定1、抽樣原則采用多階段分層隨機(jī)整群抽樣的方法。既保證監(jiān)測樣本具有全縣代表性，也要保證樣本具有地區(qū)代表性，且兼顧樣本在地理、性別、年齡的均衡分布。同時(shí)考慮抽樣方案的可行性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。2、樣本量的確定根據(jù)省慢性病防控綜合示范區(qū)建設(shè)

3、中社區(qū)診斷樣本量的測算要求，原則上人口數(shù)低于50萬的縣區(qū)，樣本量不能少于5000人；人口多于50萬的縣區(qū)樣本量不低于當(dāng)?shù)厝丝诘?%。市慢性病及其危險(xiǎn)因素基線調(diào)查方案確定我縣的樣本量是10000人。我縣根據(jù)隨機(jī)抽取的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的人口比例進(jìn)行樣本量的分配，通過計(jì)算，得到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)樣本量為青陽鎮(zhèn)2058人、大樓社區(qū)358人、朱湖鎮(zhèn)1044人、界集鎮(zhèn)1105人、上塘鎮(zhèn)1366人、雙溝鎮(zhèn)1236人、石集612人、半城鎮(zhèn)238人、重崗社區(qū)400人、金鎮(zhèn)882人、四河鄉(xiāng)701人。3、抽樣方法采用多階段整群隨機(jī)抽樣法進(jìn)行抽樣（1）第一階段抽樣：采用整群隨機(jī)抽樣法，按照東西南北中方位隨機(jī)抽取了11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，分別是青陽、

4、大樓、朱湖、界集、上塘、雙溝、石集、半城、重崗、金鎮(zhèn)、四河。（2）第二階段抽樣：采用與人口規(guī)模成比例的整群抽樣方法，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取5-10個(gè)行政村/居委會(huì)，可以按照東西南北中方位進(jìn)行抽取。（村民/居民小組由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取。大樓、石集、半城、重崗四個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)樣本人數(shù)比較少，應(yīng)隨機(jī)抽取少于或等于5個(gè)行政村/居委會(huì)，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)樣本人數(shù)多，可以隨機(jī)抽取5-10個(gè)行政村/居委會(huì)）（3）第三階段抽樣：采用分層隨機(jī)抽樣法，在選中的行政村/居委會(huì)隨機(jī)抽取5-10個(gè)村民/居民小組，每個(gè)村民/居民小組內(nèi)的所有居民戶均為調(diào)查戶，對居民戶家庭中所有符合條件的居民進(jìn)行調(diào)查。4、抽樣點(diǎn)和人群樣本分布根據(jù)抽樣方法，全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)共

5、抽出以下抽樣點(diǎn)，詳見表1。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年齡組人數(shù)確定是按照2014年常住人口年齡比例推算的，詳見表2、3。表1 2015年泗洪縣慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查點(diǎn)及樣本量鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查人數(shù)抽樣行政村/居委會(huì)青陽鎮(zhèn)2058大樓社區(qū)358朱湖鎮(zhèn)1044界集鎮(zhèn)1105上塘鎮(zhèn)1366雙溝鎮(zhèn)1236石集鄉(xiāng)612半城鎮(zhèn)238重崗社區(qū)400金鎮(zhèn)882四河鄉(xiāng)701合計(jì)10000表2 宿遷市常住人口分年齡分性別統(tǒng)計(jì)年 齡 組男（構(gòu)成比%）女（構(gòu)成比%）合計(jì)（構(gòu)成比%）1歲-26.7822.2924.5518歲-3.833.613.7220歲-14.7716.4515.630歲-13.2814.1413.7140歲-16.3417.4

6、316.8850歲-11.911.4411.6760歲-7.247.057.1570歲-4.55.24.8580歲-1.362.391.87合 計(jì)10010010020表3 泗洪縣調(diào)查點(diǎn)各年齡組調(diào)查對象基本人數(shù)分配表年 齡 組青陽鎮(zhèn)大樓社區(qū)朱湖鎮(zhèn)界集鎮(zhèn)上塘鎮(zhèn)男女合 計(jì)男女合 計(jì)男女合 計(jì)男女合 計(jì)男女合 計(jì)18歲-5249101981727255228265435326720歲-20322242536397510311321611011922913514828330歲-18319137432336593971909810320112112724840歲-22523646139418011311

7、923212112724814915630550歲-1641553192827558379162888317110910321260歲-100951951717345148995351104666413070歲-627013211122331366733387141478880歲-193251369101626101727122133合 計(jì)100810502058175183358511533104454156411056686981366表3 泗洪縣調(diào)查點(diǎn)各年齡組調(diào)查對象基本人數(shù)分配表年齡組雙溝鎮(zhèn)石集鄉(xiāng)半城鎮(zhèn)重崗社區(qū)金鎮(zhèn)四河鄉(xiāng)男女合 計(jì)男女合 計(jì)男女合 計(jì)男女合 計(jì)男女合 計(jì)男女合 計(jì)18歲

8、-32296116153166121091923214418173520歲-12213325560661262326493943828795182697614530歲-11011522554571112122433537727982161626512740歲-135142277677013726275344469096100196778115850歲-98931914846941918373230627066136565210860歲-605811830285811112219193843418434326670歲-374279182139781513142727305721244580歲-1

9、119306101625746108142261117合 計(jì)6056311236299313612115123238196204400433449882343358701四、監(jiān)測方式和內(nèi)容（一）監(jiān)測方式監(jiān)測內(nèi)容主要包括問卷調(diào)查、體格測量和實(shí)驗(yàn)室檢測三個(gè)部分。問卷調(diào)查由調(diào)查員與居民面對面進(jìn)行訪談。（二）監(jiān)測內(nèi)容1、問卷調(diào)查內(nèi)容及方法問卷調(diào)查使用統(tǒng)一印制的調(diào)查表由經(jīng)過專門培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格的調(diào)查員入戶，與居民面對面進(jìn)行。被調(diào)查對象知情同意后，開展正式調(diào)查。包括以下幾方面內(nèi)容：（1）個(gè)人基本情況：包括年齡、性別、教育、婚姻、職業(yè)等。（2）健康狀況及慢性病患病情況：患病情況，因病傷活動(dòng)受限情況，不良精

10、神狀況，慢性病如高血壓、血脂異常、肥胖、糖尿病等。（3）慢性病危險(xiǎn)因素：家族史、煙酒嗜好、飲食習(xí)慣以及體力活動(dòng)、家庭鹽攝入等情況。（4）居民行為與健康問卷：包括居民對慢性病相關(guān)的知識的了解、行為、態(tài)度等。（5）衛(wèi)生保健服務(wù)：包括享有的醫(yī)療保健，衛(wèi)生服務(wù)類別，健康體檢的時(shí)間、頻率等。2、體格檢查的內(nèi)容及方法包括身高、體重、腰圍、血壓以及血糖檢測。（1）身高：采用長度為2.0米、精確度為0.1厘米的身高計(jì)進(jìn)行測量。（2）體重：采用最大體重為150公斤、精確度為0.1公斤的體重計(jì)進(jìn)行測量。（3）腰圍：采用長度為1.5米，寬度為1厘米，精確度為0.1厘米的腰圍尺進(jìn)行測量，測量2次。（4）血壓：使用經(jīng)校

11、準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)測量血壓，測量三次取均值。（5）血糖檢測：采用空腹末梢血進(jìn)行血糖監(jiān)測，使用統(tǒng)一配發(fā)的血糖儀，由經(jīng)過培訓(xùn)的村衛(wèi)生室人員現(xiàn)場檢測。凡是末梢血糖監(jiān)測異常者（6.1mmol/l），現(xiàn)場由村衛(wèi)生室發(fā)放進(jìn)一步檢查通知單，提醒被調(diào)查對象前往相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查以便確診，并及時(shí)跟蹤了解、收集、記錄被調(diào)查對象的最終診斷結(jié)果。已被確診為糖尿病的調(diào)查對象，本次調(diào)查不做血糖監(jiān)測。五、調(diào)查員組成調(diào)查員隊(duì)伍由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及相關(guān)衛(wèi)生室/衛(wèi)生服務(wù)站防保人員組成，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床、防保醫(yī)生為主。所有參加調(diào)查的人員須經(jīng)過縣疾控中心培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格后方可參加調(diào)查工作。六、資料錄入和統(tǒng)計(jì)分析（一）數(shù)據(jù)錄入調(diào)查結(jié)

12、束后，由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織專門人員對本轄區(qū)的調(diào)查資料進(jìn)行錄入，采取epidata雙錄入法，以確保資料錄入準(zhǔn)確。縣疾控中心相關(guān)人員負(fù)責(zé)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)錄入工作的培訓(xùn)、指導(dǎo)、質(zhì)控與匯總。（二）問卷編碼問卷編號為：調(diào)查區(qū)-鄉(xiāng)-村-家庭-個(gè)人，共10位，第1位為縣區(qū)代碼（泗洪縣為3）；第2-3位為鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)查點(diǎn)代碼（青陽01、大樓02、朱湖03、界集04、上塘05、雙溝06、石集07、半城08、重崗09、金鎮(zhèn)10、四河11）；第4-5位為村調(diào)查點(diǎn)代碼，順序由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院確定（例如01、02）；第6-8為家庭調(diào)查對象代碼（例如001、002），第9-10為個(gè)人調(diào)查對象代碼（例如01、02），按順序編碼。（三）統(tǒng)計(jì)分析縣

13、疾控專業(yè)人員負(fù)責(zé)資料匯總并進(jìn)行分析，形成泗洪縣慢性病綜合防治社區(qū)診斷報(bào)告。七、組織分工1、縣衛(wèi)計(jì)委：成立領(lǐng)導(dǎo)小組，組長：譚蘇洪，副組長：賀慶龍、楊明利，成員：王勇、洪沛、王以良、夏奪廣、佘桂芝，統(tǒng)一組織我縣慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查工作，負(fù)責(zé)調(diào)查工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)等。2、縣疾控中心：成立技術(shù)指導(dǎo)組，組長：楊明利，副組長：洪沛，成員：王以良、余桂芝、夏奪廣、臧成忠、王紅方、陳寧，負(fù)責(zé)全縣現(xiàn)場調(diào)查工作的宣傳培訓(xùn)、調(diào)查實(shí)施，要求有專人負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)，制定慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查工作實(shí)施方案，提供相關(guān)檢測工具及試劑，現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)，培訓(xùn)督導(dǎo)員、調(diào)查員、資料員并進(jìn)行質(zhì)控，分析數(shù)據(jù)資料并撰寫診斷報(bào)告等。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)

14、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室：做好具體的調(diào)查實(shí)施工作。八、質(zhì)量控制 1、縣級督導(dǎo)員全過程參與調(diào)查工作的督導(dǎo)。2、縣疾控中心派專業(yè)人員巡回督導(dǎo)。調(diào)查員經(jīng)逐級培訓(xùn)考核合格后方可參加調(diào)查。調(diào)查過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指定專人負(fù)責(zé)審核每一份調(diào)查表，及時(shí)查漏補(bǔ)缺，調(diào)查表由調(diào)查員、審核員共同簽名。調(diào)查期間，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)每周一上報(bào)一次調(diào)查工作進(jìn)展表?？h級督導(dǎo)員不定期對調(diào)查表進(jìn)行抽查。 3、嚴(yán)格執(zhí)行操作流程和規(guī)范，所有體檢、檢測器材在使用前和使用過程中要做好校核或調(diào)校工作，以確保測量值的準(zhǔn)確。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)管理中心）要全程督查具體落實(shí)情況。 4、各調(diào)查點(diǎn)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，由縣疾控中心組織專業(yè)人員對調(diào)查點(diǎn)內(nèi)5%的調(diào)查對象進(jìn)行隨

15、機(jī)核查，調(diào)查表符合率應(yīng)在95%以上，低于95%的必須重新組織調(diào)查。 5、調(diào)查資料按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建立數(shù)據(jù)庫，并由經(jīng)過培訓(xùn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員對資料進(jìn)行兩次錄入，調(diào)查表錄完經(jīng)核對無誤后上報(bào)給縣疾控中心集中保存。九、時(shí)間安排 2015年10月-11月上旬：完成方案制定、人員培訓(xùn)、工作部署及宣傳發(fā)動(dòng)工作。2015年11月中旬-2016年1月：完成現(xiàn)場調(diào)查工作。2016年2-4月：完成資料錄入。2016年5-6月：完成慢性病社區(qū)診斷報(bào)告的撰寫并上報(bào)。宿遷市居民慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查表 編號：- （調(diào)查縣區(qū)-鄉(xiāng)-村-家 庭-個(gè)人）1姓名： _ （曾用名）：_2身份證號碼： 3家庭編號： 4. 個(gè)人編號: 5家庭住

16、址：_縣（區(qū)）_街道（鄉(xiāng)）_號（村）6家庭(聯(lián)系)電話： 7永久聯(lián)系方式（或聯(lián)系人）：_8.調(diào)查日期: 年月日9.調(diào)查開始時(shí)間: 點(diǎn)分10.空腹血糖檢查情況：正常1 異常2 您好：我是宿遷市衛(wèi)計(jì)委健康調(diào)查員,我們正在進(jìn)行居民健康狀況調(diào)查，這對幫助我們了解本地居民健康狀況，增進(jìn)健康水平有著十分重要的意義。我們需要詢問包括您過去的健康狀況、飲食和其它生活習(xí)慣等一些問題，并請您測量有關(guān)的健康指標(biāo)。如發(fā)現(xiàn)有關(guān)指標(biāo)異常，我們將及時(shí)反饋給您。本次調(diào)查的資料全部是保密的，您的姓名和其它可以識別您的資料絕不會(huì)出現(xiàn)在任何調(diào)查報(bào)告上。 知情同意書本人已了解這次調(diào)查的目的，并對調(diào)查員的介紹感到滿意，我自愿（或代表有

17、關(guān)親屬）參加這次調(diào)查。 調(diào)查對象（或家屬）簽名：_ 日 期: _調(diào)查員陳述我已向調(diào)查對象(姓名)_或其家屬充分解釋了有關(guān)事項(xiàng),調(diào)查對象或其家屬對本調(diào)查已有足夠的了解，并自愿參加此項(xiàng)調(diào)查。 調(diào)查人員簽名_ 日 期_a 一般情況a1性別: 男. 1 女. 2 a2 出生日期： 年月日a3 職業(yè)：工人.1 農(nóng)民.2 漁船民.3 干部職員.4 科技、醫(yī)務(wù)、教師.5 商業(yè)服務(wù)業(yè).6 餐飲業(yè).7 離退休人員.8 家務(wù)待業(yè)人員.9 其他（請?zhí)顚懀?.10 a4 民族 : 漢.1 回. 2 滿.3 其他. 4_ a5您的最高學(xué)歷是 文盲.1 小學(xué).2 初中.3 高中.4 大專.5 大學(xué)及以上.6 a6 您目前

18、的婚姻狀況: 在婚.1 離婚.2 喪偶.3 分居.4 未婚.5 如已婚或曾經(jīng)結(jié)過婚，那么您是多少歲結(jié)婚的？ a7 去年您全家全年的總收入（包括各種來源）是多少？ 2500 元.1 2500-4999 元.2 5000-9999 元.3 10,000-19,999 元.4 20,000-34,999 元.5 35,000 元.6a8您家每月用于飲食的消費(fèi)占每月總收入的比例： %a9 廚房與臥室是否分開？ 是.1 否.2 a10 廚房是否安裝了排氣扇或抽油煙機(jī)？是.1否.2 a11 做飯的主要燃料：液化氣、煤氣.1 煤油.2 煤炭.3 電.4 柴草.5其它（請?zhí)顚懀?.6 a12 飲用水：自來水.

19、1 井水.2 河水.3 溝塘水.4 a13 您目前參加了哪一類醫(yī)療健康保險(xiǎn)服務(wù)？ 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括公費(fèi)和勞保）.1 農(nóng)村合作醫(yī)療.2商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn).3 無任何醫(yī)療保險(xiǎn)（全自費(fèi)）.4 a14 最近一年醫(yī)療總費(fèi)用：元； 其中自費(fèi)：元a15你不穿鞋時(shí)體重 公斤(取一位小數(shù)) . a16你不穿鞋時(shí)身高 厘米 .a17你的腰圍是 厘米？ .a18 如調(diào)查對象拒絕參加，拒絕的原因是 b 身體狀況及主要慢性病史您是否曾經(jīng)被鄉(xiāng)及鄉(xiāng)以上醫(yī)院的醫(yī)生確診患有以下疾病b1.高血壓 1.是 2.否（如無高血壓史，請選“否”并轉(zhuǎn)到“b2冠心病”項(xiàng)） b1.1 診斷醫(yī)院 1.省級 2.地市級 3.縣級 4.鄉(xiāng)級 5.其

20、他 b1.2 平時(shí)是否按醫(yī)生要求規(guī)律服用降壓藥物？ 1.規(guī)律 2.不規(guī)律3.不服 如選“2”，原因是 1.忘記 2.無癥狀 3.有副作用 4.其他 如選“3”，原因是 1.經(jīng)濟(jì)困難 2.無癥 3.怕上癮 4.麻煩 5.其他 b2 冠心病 1.是 2.否（如無冠心病史，請選“否”并轉(zhuǎn)到“b3腦卒中”項(xiàng)） b2.1 屬于 1.心絞痛 2.心肌梗死3.心律失常 4.其他 9.不詳 b2.2 診斷時(shí)間 年月 b2.3 診斷醫(yī)院 1.省級 2.地市級3.縣級 4.鄉(xiāng)級 5.其他 b3 腦卒中 1.是 2.否 （如無腦卒中病史，請選“否”并轉(zhuǎn)到“b4糖尿病”項(xiàng)） b3.1 屬于 1.腦出血 2.腦梗塞（含

21、腦血栓形成/腦栓塞） 3.蛛網(wǎng)膜下出血 4.未分類 b3.2 診斷時(shí)間 年月b3.3 診斷醫(yī)院 1.省級 2.地市級 3.縣級 4.鄉(xiāng)級 5.其他 b3.4 目前的功能狀況 1.正常 2.部分障礙 3.完全障礙 b4 糖尿病 1.是 2.無 （如無糖尿病史，請選“否”并轉(zhuǎn)到“b5腫瘤”項(xiàng)） b4.1 分型 1.型 2.2型 3.其它 9-不詳 b4.2 診斷時(shí)間 年月 b4.5 診斷醫(yī)院 1.省級 2.地市級 3.縣級 4.鄉(xiāng)級 5.其他 b4.6 平時(shí)是否按醫(yī)生要求規(guī)律服用降糖藥物？ 1.規(guī)律 2.不規(guī)律 3.不服 如選“2”，原因是 1.忘記 2.無癥狀 3.有副作用 4.其他 注明 如選

22、“3”，原因是 1.經(jīng)濟(jì)困難 2.無癥3.怕上癮 4.麻煩 5.其他 注明 b5 腫瘤 1.是 2.無（如無腫瘤史，請選“否”并轉(zhuǎn)到“b6慢性阻塞性肺疾病”） b5.1 所患腫瘤是 1.肝癌 2.胃癌 3.食管癌 4.肺癌 5.腸癌 6.乳腺癌 7.宮頸癌 8.白血病 9.其它 （請注明） b5.2 診斷時(shí)間 年月 b5.3 診斷醫(yī)院 1.省級 2.地市級 3.縣級 4.鄉(xiāng)級 5.其他 b5.4 目前情況 1.治愈 2.正在治療 3.放棄治療 b6 慢性阻塞性肺疾病 1.是 2.無（無慢性阻塞性肺病史，選“否”并轉(zhuǎn)到“b7其他患病史”） b6.1 屬于： 慢性支氣管炎.1 肺氣腫.2 b6.2

23、 診斷時(shí)間 年月 b6.3 診斷醫(yī)院 1.省級 2.地市級 3.縣級 4.鄉(xiāng)級 5.其他 b6.4 目前情況 1.治愈 2.正在治療 3.放棄治療 b7 其它患病史 1.是 2.無（如無其它患病史，請轉(zhuǎn)到“c家族史”） b7.1 其他患病為 1.支氣管哮喘 2.肺心病 3.重性精神病 4.膽囊炎 5.高血脂癥 6.白內(nèi)障 7.慢性腎臟病 8.老年抑郁或癡呆 9.骨質(zhì)疏松或骨折 10.意外傷害 11.殘疾 12.其他 c 家族史c1 在您的下列親屬中是否有人患過下列疾病? 是 .1 否 .2 祖父/外祖父祖母/外祖母父親母親兄弟/姐妹1.高血壓2.冠心病3.腦卒中4.糖尿病5.慢性阻塞性肺疾病c

24、2 在您的下列親屬中是否有人患過癌癥? 是 .1 否 .2 親屬關(guān)系代碼： 1.母親 2.父親 3.姐妹 4.兄弟 5.女兒 6.兒子 7.祖父母 8.外祖父母 9.配偶 10.叔姑 11.舅姨 12.其他親屬 關(guān)系代碼 所患癌癥部位 icd編碼 確診時(shí)年齡 是否吸煙(是-1 否-2) _ . _ . _ . d 慢性病主要危險(xiǎn)因素d1、健康體檢與保健 d1.1 您多長時(shí)間做一次健康體檢？ （半年.1 1年.2 2年.3 3年以上.4 從沒做過.5） d1.2 你最希望得到的保健知識是什么? 1.常見病(如高血壓、心臟病、糖尿病等)的防治知識 2.正確的膳食營養(yǎng)知識 3.適合自己的體育鍛煉方法

25、 4.腫瘤防治知識 9.其它 d1.3 你最需要的保健服務(wù)是什么? 1.定期體檢 2.提供有關(guān)知識的咨詢和指導(dǎo) 3.個(gè)人保健知識健康教育4.簡單的衛(wèi)生保健服務(wù)(如量血壓、測尿糖、打針) 9.其它 d1.4你最希望通過什么方法得到這些保健服務(wù)？ 1.去醫(yī)院檢查 2.醫(yī)生來居委會(huì)提供服務(wù) 3.上門服務(wù) 9.其它 d2、吸煙情況d2.1 您是否吸煙？ （1-不吸煙 2-吸煙 3-已戒煙）(選1跳至d2.10) d2.2 您開始吸煙的原因是（可多選）？ （1-社會(huì)交往的需要 2-好奇心 3-心情不好 4-同伴的影響 5-家庭有人吸煙 6-其他）d2.3 您的煙齡 （小于1年.1 1-5年.2 6-10

26、年.3 10年以上.4） d2.4 你開始吸第一支煙的年齡? 歲 d2.5最近一年您平均每天吸多少支煙？ (5支.1 6-10支.2 11-20支.3 20支.4） d2.6 過去30天你是否在公共場所吸煙？ （經(jīng)常吸.1 偶爾吸.2 從不吸.3 不知道.9 ） d2.7 您目前是否打算戒煙？ （1-是 2-否 9-不知道）(選2跳至d2.10) d2.8 從上次戒煙到現(xiàn)在有多久?（6個(gè)月.1 6個(gè)月-1年.2 1-2年.3 2年以上.4 記不清.9） c2.9 你戒煙最主要的原因是什么? （患病.1 經(jīng)濟(jì)原因.2 戀人及家庭反對.3 環(huán)境限制.4 宣傳教育.5 其它 ）c2.10 您經(jīng)常在什

27、么地方被動(dòng)吸煙？ （家里.1 工作場所.2 公共場所.3） d3、飲酒情況d3.1 您多長時(shí)間飲一次酒？ （每天1次或以上.1 每周34次.2 每周12次.3 偶爾.4 從來不飲酒.5 已戒.6）（選5、6者跳至d4.1題） d3.2 您平時(shí)主要喝什么酒？ （啤酒.1 葡萄酒.2 白酒.3 其他.4） d3.3 過去12個(gè)月里，您飲酒的頻率如何？（每天.1 5-6 天/周.2 3-4 天/周.31-2 天/周.4 1-3 天/月.5 少于 1天/月.5） d3.4 您平時(shí)飲酒量？ （1.少量：啤酒250500ml/次，色酒100150ml/次，白酒2550ml/次 2.中量：啤酒5002500

28、ml/次，色酒150250ml/次，白酒50ml/次 3.大量：啤酒2500ml/次，其它酒250ml/次） d3.5平時(shí)一個(gè)月有幾次大量飲酒？ （1.3次以下 2.37次 3-8次以上） d4 鍛煉情況d4.1請您回憶過去一個(gè)月里，一般情況下的一周內(nèi)，您是否參加過下列活動(dòng)，并且每次活動(dòng)至少持續(xù)10分鐘以上。請將每次至少持續(xù)10分鐘的同一種活動(dòng)的累計(jì)時(shí)間填入相應(yīng)的位置?；顒?dòng)項(xiàng)目（每次持續(xù)至少10分鐘）是否參加1=是，2=否累計(jì)活動(dòng)情況注：活動(dòng)項(xiàng)目可由下列選擇:走路每周_天、每天_分鐘1、走路 2、騎腳踏車3、跑步 4、上下樓5、健身操 6、籃球7、游泳 8、乒乓球9、集體舞 10、跳繩11、排

29、球 12、瑜珈13、羽毛球 14、交誼舞15、早操，工間操16、太極拳 17、保齡球18、網(wǎng)球 19、高爾夫球20、爬山騎腳踏車每周_天、每天_分鐘跑步每周_天、每天_分鐘其他( )每周_天、每天_分鐘其他( )每周_天、每天_分鐘其他( )每周_天、每天_分鐘d4.2 如果不參加鍛煉，您認(rèn)為主要原因是什么？ （1.沒有時(shí)間 2.沒有場地 3.沒有鍛煉的意識 4.工作很累 5.患病 6.其它_ _) d4.3 您知道鍛煉的原則嗎？ （1.胖人多活動(dòng)，瘦人少活動(dòng) 2.清晨鍛煉最適宜 3.循序漸進(jìn)，因人而異，最好有醫(yī)生指導(dǎo) 9.不知道） d4.4 您知道鍛煉到什么程度健身效果最好嗎？ （1.以不累

30、為準(zhǔn) 2.觀察脈搏，以微微出汗為宜 9.不知道） d4.5 您工作時(shí)的勞動(dòng)強(qiáng)度？ （1.極輕體力勞動(dòng):以坐為主，每日活動(dòng)僅散步或站立2小時(shí) 2.輕體力勞動(dòng)：以站或少量走動(dòng)為主的工作 3.中等體力勞動(dòng)：以站立為主且走動(dòng)較多的工作 4.重體力勞動(dòng)：非機(jī)械化農(nóng)業(yè)勞動(dòng)、煉鋼、舞蹈、體育鍛煉等 5.極重體力勞動(dòng)：人力搬運(yùn)、伐木、采礦等） d5 飲食習(xí)慣d5.1 您日常食鹽咸淡習(xí)慣？ 1.喜清淡 2.口味適中 3.口味偏重 4.口味很重） d5.2 您家通常在一起就餐的人數(shù)？（包括非家庭成員） 人 d5.3 以家庭為單位，近1個(gè)月全家調(diào)味品的食用量。調(diào)味品包括： 食鹽 克/月 醬油 克/月 醬類（黃醬/豆

31、瓣醬/甜面醬等） 克/月 咸菜 克/月 味精 克/月 d5.4 合理膳食指的是什么？ 1.早上吃好，中午吃飽，晚上吃少 2.不挑食、不偏食、不暴飲暴食 3.膳食中營養(yǎng)素種類齊全，數(shù)量足夠，比例適當(dāng) 9.不知道 d5.5 您家烹飪用油：完全用植物油. 1 主要是植物油2 主要是動(dòng)物油3 d5.6 您平均每天吃蔬菜的量是： 1斤以上1 半斤1斤2 半斤以下3 d5.7 您經(jīng)常喝： 濃茶1 淡茶2 咖啡3 白開水4 純凈水.5 果汁飲料6 其它9 d5.8 您平均每天喝牛奶及乳制品多少？（按毫升計(jì)算） （1.200 2.200400 3.400 4.基本不喝） d5.9 豆腐和豆制品攝入情況： （1

32、.基本每天吃 2.每周34次 3.每周12次 4.偶爾5.從來不吃d5.10你知道食品營養(yǎng)標(biāo)簽嗎？ 1.知道 9.不知道 如選9，請直接跳轉(zhuǎn)至“d5.13”d5.11你在購買食品時(shí)，是否會(huì)看食品包裝上的食品營養(yǎng)標(biāo)簽？ 1.會(huì) 9.不會(huì) 如選9，請直接跳轉(zhuǎn)至“5.13”d5.12你會(huì)看食品營養(yǎng)標(biāo)簽上的哪些內(nèi)容？（此題可多選） /1含有哪些營養(yǎng)成分 2能量或營養(yǎng)成分的含量 3營養(yǎng)成分對健康的作用 4 其它（請?jiān)敿?xì)說明） d5.13下列有關(guān)合理膳食的知識你是否知道? a.下列飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致消化道腫瘤嗎? 喜吃腌酸菜、咸魚、咸肉和腌熏食物 1是 2否 9不清楚 高脂食譜二食物纖維不足 1是 2否9不清

33、楚 進(jìn)食霉變食物如霉玉米、霉花生 1是 2否9不清楚 喜好燙食1是 2否 9不清楚 b.下列哪些食品含膽固醇高?（此題可多選） / 1豆腐 2蘋果 3蛋黃4動(dòng)物腦及內(nèi)臟9不知道 c.多吃含膽固醇高的食物易患哪種疾病? 1冠心病 2腫瘤 3消化不良 9不知道 d吃鹽過多，對血壓有什么影響? 1易患高血壓 2使血壓降低 3血壓不變 9不知道 f 慢性病意識調(diào)查f1 血壓意識f1.1下面血壓哪一個(gè)是成年人正常血壓值? 1170l10mmhg 2110/70mmhg 3140/90mmhg 488/55mmhg 9不知道f1.2 一個(gè)高血壓病人如果不治療可演變?yōu)槟男┘膊?（此題可多選）1.腦卒中 2.

34、冠心病 3.腫瘤 4.不會(huì)演變 9.不知道 /f1.3 一個(gè)高血壓病人，應(yīng)如何來控制血壓?（此題可多選） / 1.按醫(yī)囑服藥 2.按醫(yī)生的建議調(diào)理飲食 3.保持情緒穩(wěn)定 4.做適宜活動(dòng) 5.不用治療 6.其它 9.不知道 f1.4 你知道你自己的血壓嗎？ 1.知道 9.不知道 f1.5 你最近一次由醫(yī)務(wù)人員量血壓有多久了? 1.6個(gè)月 2.6個(gè)月以上 3.1年以上 4.2年以上 5.5年以上 6.從未量過 9.記不清 f1.6你是否被醫(yī)務(wù)人員告知患有高血壓? 1.是 2.否（轉(zhuǎn)至f2) 9.記不請（轉(zhuǎn)至f2） f1.7 患高血壓后，你是否定期測量血壓? 1.至少每周一次 2.至少每月一次 3.至少3個(gè)月一次 4.半年一次 5.半年以上一次 6.沒再測量過 9.不詳 f2 糖尿病意識f2.1糖尿病的并發(fā)癥有哪些？ /1. 多吃 2多飲