放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表樣本

1、資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位 ( 蓋章 )許可證編號(hào)申請(qǐng)日期重慶市衛(wèi)生局制資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。填 寫 說 明一、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。三、 表中 ”負(fù)責(zé)人”,法人單位是指法定代表人姓名;非法人的單位 ,則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者,應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打”。五、 ”醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)”是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門等級(jí)評(píng)審所取得的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)。分別為”三級(jí)”、 ”二級(jí)”、 ”一級(jí)”和”其它” 。資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參

2、考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址聯(lián)系人醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)放射診療許可項(xiàng)目負(fù)責(zé)人郵編電話傳真職工放射工作總?cè)藬?shù)人員總數(shù)一類 : 放射治療四類 : X射線影像診斷立體定向 ( 刀、 X 刀 )治療 X 射線 CT 影像診斷 醫(yī)用加速器治療CR、 DR 影像診斷 質(zhì)子等重粒子治療牙科 X 射線影像診斷 鈷 -60 機(jī)治療 乳腺 X 射線影像診斷 后裝治療 普通 X 射線機(jī)影像診斷 深部 X 射線機(jī)治療 其它 X 射線影像診斷 敷貼治療 其它放射治療項(xiàng)目二類 :核醫(yī)學(xué)PET 影像診斷 SPECT影像診斷 相機(jī)影像診斷 骨密度測(cè)量 籽粒插植治療放射性藥物治療其它核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目三類 :

3、介入放射學(xué)DSA介入放射診療 其它影像設(shè)備介入放射診療放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單提交資料放射診療設(shè)備性能與輻射工作場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告放射衛(wèi)生自主管理工作情況報(bào)告資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。審核機(jī)關(guān)意見 :經(jīng)辦人 ( 簽章 )審核機(jī)關(guān) ( 蓋章 )年月日衛(wèi)生行政部門審批意見:經(jīng)辦人 ( 簽章 )衛(wèi)生行政部門年月( 蓋章 )日資料內(nèi)容僅供您學(xué)習(xí)參考，如有不當(dāng)或者侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系改正或者刪除。附 件 2放射診療許可證審核表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系人審核項(xiàng)目一基本條件二2.1放人員射負(fù)責(zé)人電話手機(jī)審核意見符基不不序?qū)徍藘?nèi)容合本符適號(hào)備注符合用合有符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定關(guān)鍵項(xiàng) : 3個(gè)1*一般項(xiàng) : 3的放射診療場(chǎng)所個(gè)有 質(zhì) 量 控 制 與 安 全 防 護(hù) 專2( 兼 ) 職管理人員制定了質(zhì)量控制與安全防護(hù)3管理制度工作人員接受防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)4*并取得放射工作人員證為工作人員建立了個(gè)人劑量、5*職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案有中