PRSS治療早發(fā)幼兒型進(jìn)展性脊柱側(cè)彎

1、prss治療早發(fā)幼兒型進(jìn)展性脊柱側(cè)彎文章來源 畢業(yè)論文網(wǎng) 畢業(yè)論文     作者：龐曉東，葉啟彬，彭寶淦，匡正達(dá)，曹燕 【摘要】  目的評價(jià)prss治療幼兒進(jìn)展性脊柱側(cè)彎的矯正效果和觀察脊柱生長期維持矯正的情況。方法2000年6月以來，作者對23例幼兒進(jìn)展性脊柱側(cè)彎用prss進(jìn)行1次性矯正，不植骨融合，隨診分析手術(shù)時(shí)年齡分布，手術(shù)前后脊柱側(cè)彎角度變化，脊柱固定節(jié)段的生長情況和并發(fā)癥。結(jié)果平均隨訪時(shí)間2.8年，5例在5年以上。術(shù)前平均側(cè)彎角度為80.7，術(shù)后矯正角度30.5，平均矯正率62.2%。隨訪側(cè)彎角度平均

2、34.7，與術(shù)后進(jìn)行比較p0.05,表明側(cè)彎矯正角度無明顯丟失，無嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。脊柱固定節(jié)段平均生長13.3 mm。結(jié)論prss治療進(jìn)展性幼兒脊柱側(cè)彎，不需植骨融合1次手術(shù)即可滿意矯正側(cè)彎和在脊柱生長期維持矯正且不影響固定節(jié)段的脊柱生長，是1種較理想的矯正生長期兒童脊柱側(cè)彎的矯形裝置。 【關(guān)鍵詞】  幼兒脊柱側(cè)彎； 進(jìn)展性； prss    abstract：objectiveto determine the effectiveness and results of the prss instrumentation in providing and

3、maintaining scoliosis correction while allowing spinal growth in young children.methodsince june 2000,23 patients with progressive early onset juvenile scoliosis underwent one stage prss procedure without fusion.analysis included age at surgery,measured changes in scoliosis angle,spinal growth and c

4、omplications.resultthe mean follow-up period was 2.8 years,more than 5 years in 5 cases.the scoliosis improved from average 80.7 to 30.5 after initial surgery,with a corrective rate of 62.2% and the scoliotic curve in latest follow-up was 34.7,compared with post-operation（p0.05）indicating no signifi

5、cant loss of correction.the length of the growth of instrumented spine was 13.3 mm.no sever complications in the series.conclusionthe prss which dispenses without bony fusion is a safe and an effective instrumen for management of juvenile scoliosis.it provides and maintains desirable scoliosis corre

6、ction in one stage procedure,while allowing spinal growth.    key words：juvenile;  scoliosis;  prss    幼兒性脊柱側(cè)彎（juvenile scoliosis，js）發(fā)生在310歲年齡段，不管其病因是什么，在10歲以前，95%病人的側(cè)彎會(huì)隨年齡加重，這種早發(fā)進(jìn)展性脊柱側(cè)彎（early-onset scoliosis，eos）還可影響胸廓和心肺的正常發(fā)育。未經(jīng)治療的病例，死亡率很高。因此，早期（在10歲前）矯正進(jìn)展性兒

7、童脊柱側(cè)彎，既可矯正側(cè)彎，又可保證心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的良好發(fā)育，同時(shí)可預(yù)防2次發(fā)育高峰側(cè)彎迅速加重,意義重大。    過去已應(yīng)用多種方法試圖控制脊柱側(cè)彎的發(fā)展，如：石膏固定法、支具法和早期后路植骨法，均證明療效不佳。稍后出現(xiàn)用多種可延伸矯正裝置，如皮下harrington棍1luque-trolly法2，單根和雙根延伸棍法3、4。鈦制肋骨擴(kuò)展胸廓成形術(shù)5等，取得1定療效。但上述方法均需反復(fù)手術(shù)延長內(nèi)固定，需植骨融合，影響脊柱生長和運(yùn)動(dòng)為其缺點(diǎn)。如何克服既矯正幼兒脊柱側(cè)彎，又不影響兒童脊柱生長和運(yùn)動(dòng)這1矛盾，成為發(fā)育中兒童脊柱側(cè)彎矯治中的1個(gè)難題。針對上述問題，葉

8、啟彬等于1998年研制成脊柱側(cè)彎板-棍矯正裝置prss（plate-rod system for scoliosis）6，用于治療生長期兒童脊柱側(cè)彎，具有1次性矯正和維持脊柱側(cè)彎矯正功能，避免反復(fù)手術(shù)，不植骨融合，不影響小兒生長和運(yùn)動(dòng)等特點(diǎn)。從2000年6月2006年，采用prss治療10歲以下生長期幼兒脊柱側(cè)彎23例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  prss裝置的應(yīng)用（圖1）    本組23例均用prss進(jìn)行矯治，手術(shù)時(shí)，prss的釘鉤釘固定在椎板上，從而減少脫鉤危險(xiǎn)。然后上下端椎板上的釘鉤均用橫位連接體連接。板棍放在

9、凸側(cè)，圓棍安放在凹側(cè)并用上下橫位連接體聯(lián)結(jié)，組成1堅(jiān)強(qiáng)的矩形矯正裝置，在下位連接體下方棒尾預(yù)留出1段長度以滿足病人脊柱縱向長高。板棍從凸側(cè)對脊柱側(cè)彎施以矯正力，術(shù)中無縱向撐開力，不致發(fā)生截癱。整個(gè)裝置僅上位連接體處固定，而板棍及圓棍下端不固定，可隨兒童生長延伸，手術(shù)時(shí)不需植骨。    圖1prss矯正脊柱側(cè)彎示意圖，板棍放在凸側(cè)進(jìn)行側(cè)推矯正，圓棍放在凹側(cè)，形成框架結(jié)構(gòu)進(jìn)行脊柱矯形    2  臨床資料    從20002006年采用prss脊柱側(cè)彎矯正裝置治療23例10歲以下幼兒型脊柱側(cè)彎患者，

10、其中男11例，女12例；手術(shù)時(shí)平均年齡（7.982.28）歲（310歲）。側(cè)彎類型：特發(fā)性側(cè)彎13例，先天性側(cè)彎8例，神經(jīng)纖維瘤病2例。側(cè)彎主彎部位：胸段側(cè)彎7例，胸腰段16例，術(shù)前側(cè)彎平均80.7（45125）。術(shù)后19例得到隨訪及x線檢查分析。對主側(cè)彎角度和棒尾預(yù)留的長度進(jìn)行術(shù)后和隨訪時(shí)比較。（采用spss 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組間比較分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)）。結(jié)果見表1、2。    3  治療結(jié)果    本組平均隨診（2.81.4）年（6個(gè)月6年），隨診2年以上13例，術(shù)前脊柱側(cè)彎平均80.7

11、（45125）。術(shù)后矯正為平均30.5。平均矯正率為62.2%。隨訪時(shí)主側(cè)彎角度變化：8例無矯正丟失，其中1例有進(jìn)1步矯正；3例僅有5以內(nèi)矯正丟失，其余均有大于10不同程度丟失，但均較術(shù)前明顯減輕（圖2）。將主彎側(cè)彎角度進(jìn)行術(shù)后和隨訪時(shí)比較（p0.05）（表1），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異，顯示矯正度無明顯丟失。    通過測量下方橫聯(lián)下的棒尾長度來觀察幼兒手術(shù)矯正節(jié)段脊柱生長情況（圖2）。本組無斷棒、脫鉤，無明顯合并癥和并發(fā)癥，有少數(shù)病兒術(shù)后早期有皮膚刺激現(xiàn)象，有1例有1處發(fā)生滑囊炎給予封閉治療。隨訪的棒尾長度平均（36.0419.66）mm，術(shù)后出院時(shí)的棒尾長度為

12、（49.3822.34）mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（p0.05）。顯示矯正節(jié)段脊柱仍在生長。    4  討  論    4.1  10歲以下早發(fā)進(jìn)展性（eos）脊柱側(cè)彎的治療進(jìn)展與問題    對于10歲以下幼兒進(jìn)展性脊柱側(cè)彎治療已有很多報(bào)道，如支具矯形，脊柱融合術(shù)，生長棒技術(shù)，前路鉚釘生長調(diào)控技術(shù)，肋骨假體胸廓成形技術(shù)（veptr）等。但至今仍沒有取得突破性進(jìn)展。表1  主彎側(cè)彎角度術(shù)后和隨訪時(shí)比較（略）     圖2患者

13、，女，4歲，進(jìn)展性幼兒型脊柱側(cè)彎，支具治療無效  圖2a手術(shù)前x線顯示脊柱胸段向右側(cè)彎，cobbs角45;圖2b用prss手術(shù)矯正到6;圖2c、2d手術(shù)后5年隨訪x線片角度無丟失，板棍下端隨脊柱生長上移滑達(dá)4.5 cm;圖2e術(shù)前外觀；圖2f2g手術(shù)后外觀明顯改善    4.1.1  支具矯形及融合技術(shù)    kahanovits等7認(rèn)為：如幼兒側(cè)彎角小于35，肋椎角小于20，應(yīng)用milwaukee支具可取得較好的預(yù)后，如果側(cè)彎角度大于45，肋椎角大于20，最終需行脊柱融合術(shù)，且幼兒配戴支具困難，易發(fā)生壓瘡，并且影

14、響胸廓發(fā)育。早期的后路融合后,由于不能控制前方椎體的不正常生長可發(fā)生曲軸現(xiàn)象，此后又出現(xiàn)前后路融合，此法限制了脊柱和胸廓的發(fā)育，并且對肺功能有害。    4.1.2  國外不植骨或短節(jié)段植骨融合的“生長棒技術(shù)”應(yīng)用現(xiàn)狀    早期的皮下harrington技術(shù)1和luque-trolly2技術(shù)，因治療效果不佳或自發(fā)融合而棄用，近期較流行方法有幾種：兒童型isola8，單生長棒3，雙生長棒法4。    thompson,gh等于2007年4月對生長棒技術(shù)治療重度eos的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，證明對控制eo

15、s脊柱側(cè)彎畸形進(jìn)展和改善肺功能有效，并允許脊柱繼續(xù)生長。他們用此法治療了28例，手術(shù)時(shí)平均年齡10歲，平均每610個(gè)月手術(shù)延伸1次內(nèi)固定，平均隨診6年，結(jié)果見表3。表3  生長棒技術(shù)治療幼兒脊柱側(cè)彎結(jié)果（略）    4.1.3  垂直撐開擴(kuò)展胸廓的鈦肋骨假體技術(shù)（vertical expandable prosthetic titanium rib,veptr）5    幼兒進(jìn)展性側(cè)彎合并有肺功能不全者為治療脊柱側(cè)彎中又1難題。campbell jr 等5用veptr胸廓擴(kuò)展成形術(shù)治療有肺功能不全胸椎先天性脊柱側(cè)彎

16、。通過用電刀在凹側(cè)楔狀切開松解肋間肌后，放置單側(cè)鈦制人工肋骨-脊柱支撐固定或雙側(cè)肋骨-骨盆支撐固定。應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療16例（男7例，女9例）進(jìn)展性先天性eos。手術(shù)時(shí)年齡平均4.5歲（1.49.5歲），平均隨訪時(shí)間4.3年，平均每個(gè)病人的手術(shù)次數(shù)9.3次。此手術(shù)要求病人胸壁有1定堅(jiān)強(qiáng)度，拇指胸壁推移試驗(yàn)陽性，胸廓過軟的患者不適用該技術(shù)。13例術(shù)前不吸氧者，術(shù)后呼吸功能無惡化，3例呼吸功能不全者，1例從術(shù)前需要管道通氣提高到僅需吸氧，1例術(shù)前需要管道通氣提高到術(shù)后不需要吸氧，1例術(shù)前僅需吸氧惡化到術(shù)后需要管道通氣。術(shù)前平均側(cè)彎77，術(shù)后為40，隨訪時(shí)39，矯正率為49%。所有脊柱均有生長。但有1

17、0/16個(gè)病人有并發(fā)癥，達(dá)62%，包括肋骨鉤移位，脊柱鉤移位，鉤斷裂，感染，皮膚壞死等。4.2  國內(nèi)的生長棒技術(shù)-prss技術(shù)的矯正原理    針對目前國外對于生長發(fā)育期幼兒及兒童的矯形的單或雙生長棒系統(tǒng)和veptr系統(tǒng)均采用縱向撐開矯形，有過矯致截癱危險(xiǎn),并且需多次手術(shù)矯正以適應(yīng)患兒脊柱的繼續(xù)生長發(fā)育,使患兒遭受多次手術(shù)痛苦和患兒家庭承擔(dān)更多的醫(yī)療費(fèi)用,并發(fā)癥多，而且最后還需植骨融合的現(xiàn)狀。國內(nèi)目前采用治療生長發(fā)育期兒童脊柱側(cè)彎的新型矯正裝置-脊柱側(cè)彎板棍矯正裝置prss，其矯正原理與國外完全不同，其是用鋼板提供側(cè)推力來矯正脊柱畸形，術(shù)中無撐開力，故

18、脊髓不致牽拉損傷。在板棍放入后，能在術(shù)后對脊柱側(cè)彎椎體的兩側(cè)終板產(chǎn)生生物力學(xué)調(diào)控作用，即在每個(gè)畸形椎體凸側(cè)發(fā)生壓力，而在凹側(cè)產(chǎn)生牽張力，此作用在x線上可見到脊柱側(cè)彎處椎間隙術(shù)前凹側(cè)窄，凸側(cè)寬現(xiàn)象在放置prss后而發(fā)生逆轉(zhuǎn)9（圖3）。根據(jù)hueter-volkmann定律10，壓應(yīng)力可抑制骨骺軟骨生長，張應(yīng)力可刺激骺軟骨生長，prss放置后在側(cè)彎椎體兩側(cè)發(fā)生的不對稱應(yīng)力可引起椎體兩側(cè)軟骨終板不對稱生長發(fā)育，從而使脊柱生長變直。prss的這1矯正原理可通過rt-pcr方法觀察試驗(yàn)動(dòng)物終板壓應(yīng)力側(cè)和張應(yīng)力側(cè)的x型膠原rna的表達(dá)及光彈試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)1113。壓應(yīng)力側(cè)x膠原表達(dá)增加，提示該側(cè)軟骨終

19、板處的軟骨細(xì)胞分化、軟骨內(nèi)骨化及退變的過程均提前和加速，從而抑制該側(cè)椎體終板的發(fā)育。而張應(yīng)力的1側(cè)x膠原的表達(dá)無明顯變化，光彈試驗(yàn)證明prss放置后壓力在側(cè)彎凸側(cè)明顯增加，凹側(cè)減少。    圖3a術(shù)前頂椎t10、11椎間盤間隙凸側(cè)寬，凹側(cè)窄；圖3bprss術(shù)后頂椎t10、11椎間隙變?yōu)橥箓?cè)窄，凹側(cè)寬；圖3c術(shù)后28個(gè)月隨訪，頂椎t10、11椎間盤間隙變成平行，表明側(cè)彎凸側(cè)和凹側(cè)的終板軟骨生長得到調(diào)控    4.3  prss治療10歲以下幼兒進(jìn)展性脊柱側(cè)彎的結(jié)果分析    本組23例病人，均為1

20、0歲以下幼兒進(jìn)展性脊柱側(cè)彎，主彎角度平均80.7（45125），術(shù)后矯正為平均30.5，平均矯正率為62.2%，并將術(shù)后側(cè)彎平均角度30.5和隨訪時(shí)角度34.7進(jìn)行比較（p0.05），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異，示矯正角度無明顯丟失。說明prss由于其特有的調(diào)控脊柱不平衡生長作用，具有較強(qiáng)的矯正兒童脊柱側(cè)彎及維持矯正能力，和國外方法比較具有手術(shù)操作容易，不需反復(fù)手術(shù)，不需植骨和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。prss矯正后的脊柱節(jié)段仍能生長，通過測量預(yù)留棒尾長度來觀察幼兒脊柱生長情況，隨訪的棒尾長度（36.0419.66）mm，而出院時(shí)棒尾預(yù)留長度為（49.3822.34）mm，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（p0.05

21、），表明prss對患兒矯正節(jié)段的脊柱繼續(xù)生長無限制，從而避免多次手術(shù)矯形，并可避免短上身畸形和1部分曲軸現(xiàn)象。同時(shí)prss下端不固定，可避免應(yīng)力集中，減少斷棒發(fā)生。    本組用prss1次矯治脊柱側(cè)彎后，通過調(diào)控脊柱兩側(cè)不對稱應(yīng)力使大多數(shù)病例側(cè)彎矯正得以維持，無明顯矯正丟失。使側(cè)彎發(fā)展勢頭明顯得到遏制。其結(jié)果和akbarnia報(bào)告用雙根生長棒，用多次（平均每6個(gè)月1次）手術(shù)去延長生長棒所得到的結(jié)果大致相同。    prss雖然較雙生長棒矯形報(bào)告的矯正率（7122）%略低，但他們僅報(bào)告7例病人，且手術(shù)次數(shù)很多，脫鉤、斷棒等并發(fā)癥也多。    5  結(jié)