冠心病診斷與治療指南》（）要點(diǎn)

1、冠心病診斷與治療指南（2014）要點(diǎn)一、引 言心絞痛是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的最常見(jiàn)表現(xiàn)。二、診斷和危險(xiǎn)分層的評(píng)價(jià) 病史及體格檢查1. 病史：包括如下幾個(gè)方面：部位:典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指?jìng)?cè)，也可以放射至其他部位，心絞痛還可以發(fā)生在胸部以外如上腹部、咽部、頸部等。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。性質(zhì):常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大，但一般不會(huì)是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為

2、乏力、氣短。持續(xù)時(shí)間:呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘，也不會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。誘發(fā)因素及緩解方式:慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走快路、爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素:如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí)參照加拿大心血管學(xué)會(huì)(ccs)心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)。2.體格檢查： 穩(wěn)定性心絞痛體檢常無(wú)明顯異常，心絞痛發(fā)作時(shí)可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時(shí)可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部

3、收縮期雜音，第二心音逆分裂，偶聞雙肺底啰音。體檢尚能發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)情況，如心臟瓣膜病、心肌病等非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，也可發(fā)現(xiàn)高血壓、脂質(zhì)代謝障礙所致的黃色瘤等危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈雜音或周?chē)懿∽冇兄趧?dòng)脈粥樣硬化的診斷。體檢尚需注意肥胖(體重指數(shù)及腰圍)，以助了解有無(wú)代謝綜合征。 基本實(shí)驗(yàn)室檢查1. 了解冠心病危險(xiǎn)因素： 空腹血糖、血脂檢查，包括tc、hdl-c、ldl-c及tg。必要時(shí)查糖耐量試驗(yàn)。 2. 了解有無(wú)貧血(可能誘發(fā)心絞痛)。 3. 甲狀腺：必要時(shí)檢查甲狀腺功能。 4. 行尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肝炎相關(guān)抗原、人類免疫缺陷病毒(hiv)檢查及梅毒血清試驗(yàn)，需在冠狀動(dòng)脈造影前進(jìn)行

4、。 5. 胸痛較明顯患者，需查血心肌肌鈣蛋白(ctnt或ctni)、肌酸激酶(ck)及同工酶(ck-mb)，以與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。 心電圖檢查1.所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查。2.在胸痛發(fā)作時(shí)爭(zhēng)取心電圖檢查，緩解后立即復(fù)查。靜息心電圖正常不能除外冠心病心絞痛，但如果有st-t改變符合心肌缺血時(shí)，特別是在疼痛發(fā)作時(shí)檢出，則支持心絞痛的診斷。心電圖顯示陳舊性心肌梗死時(shí)，則心絞痛可能性增加。靜息心電圖有st段壓低或t波倒置但胸痛發(fā)作時(shí)呈假性正?；?，也有利于冠心病心絞痛的診斷。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)如有與癥狀相一致st-t變化，則對(duì)診斷有參考價(jià)值。靜息心電圖st-t改變要注意相關(guān)鑒別診斷。

5、 靜息心電圖無(wú)明顯異常者需進(jìn)行心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。 胸部x線檢查胸部x線檢查對(duì)穩(wěn)定性心絞痛并無(wú)診斷性意義，但有助于了解心肺疾病的情況，如有無(wú)充血性心力衰竭、心臟瓣膜病、心包疾病等。 超聲心動(dòng)圖、核素心室造影對(duì)疑有慢性穩(wěn)定性心絞痛患者行超聲心動(dòng)圖或核素心室造影的建議。 負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)有癥狀的患者，各種負(fù)荷試驗(yàn)有助于慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷及危險(xiǎn)分層。但必須配備嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備。1. 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 適應(yīng)證： i類： 有心絞痛癥狀懷疑冠心病，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，靜息心電圖無(wú)明顯異常的患者，為診斷目的。 確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者。 確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層。 iia類： 血管重建治療后

6、癥狀明顯復(fù)發(fā)者。. 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證： 急性心肌梗死早期、末經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞或肺梗死、主動(dòng)脈夾層、已知左冠狀動(dòng)脈主干狹窄、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性心肌炎、心包炎、電解質(zhì)異常等。 方案:采用burce方案，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)st段水平或下斜型下降lmm(j點(diǎn)后608oms)，或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降者。 需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的情況： 有下列情況一項(xiàng)者需終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 出現(xiàn)明顯癥狀(如胸痛、乏力、氣短、跋行)；癥狀伴有意義的st段變化。st段明顯壓低

7、(壓低)2mm為終止運(yùn)動(dòng)相對(duì)指征；4mm為終止運(yùn)動(dòng)絕對(duì)指征)。 st段抬高lmm。 出現(xiàn)有意義的心律失常；收縮壓持續(xù)降低)lommhg或血壓明顯升高(收縮壓25ommhg或舒張壓1l5mmhg)。 己達(dá)目標(biāo)心率者。 危險(xiǎn)分層： 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)還可以檢測(cè)缺血閾值，估測(cè)缺血范圍及嚴(yán)重程度。 下列情況不宜行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以評(píng)定： 靜息心電圖st段下降 lmm、完全性左束艾傳導(dǎo)阻滯（lbbb）、預(yù)激綜合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。2. 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、核素負(fù)荷試驗(yàn)(心肌負(fù)荷顯像) 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或核素負(fù)荷試驗(yàn)。 藥物負(fù)荷試驗(yàn):包括雙嘧達(dá)莫、腺苷或多巴酚丁胺藥物負(fù)荷試驗(yàn)，用于不能運(yùn)

8、動(dòng)的患者。 多層ct或電子束ct多層ct或電子束ct平掃可檢出冠狀動(dòng)脈鈣化并進(jìn)行積分。不推薦將鈣化積分常規(guī)用于心絞痛患者的診斷評(píng)價(jià)。ct造影為顯示冠狀動(dòng)脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。有較高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，若ct冠狀動(dòng)脈造影末見(jiàn)狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。但ct冠狀動(dòng)脈造影對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定限度，特別當(dāng)鈣化存在時(shí)會(huì)顯著影響?yīng)M窄程度的判斷，而鈣化在冠心病患者中相當(dāng)普遍，因此，僅能作為參考。 有創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：為診斷及危險(xiǎn)分層迸行冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證如下： 胸痛的鑒別診斷許多疾病可以出現(xiàn)胸痛，必須與冠心病心絞痛區(qū)別。1. 非心臟性疾病 消化系統(tǒng): 食道疾??； 食管動(dòng)力性疾??； 膽

9、道疾??； 潰瘍病、胰腺?。?胸壁疾??； 肺部疾??； 精神性疾??； 其他。 2. 非冠心病的心臟性疾病 可以誘發(fā)胸痛的有心包炎、嚴(yán)重未控制的高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主動(dòng)脈夾層等，均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及體征。3. 冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯病變的胸痛 需考慮冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟x綜合征或非心原性胸痛。 穩(wěn)定性心絞痛的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層可根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。三、治 療 藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是:預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先

10、考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險(xiǎn)因素。1. 改善預(yù)后的藥物 阿司匹林： 阿司匹林的最佳劑量范圍為7515omg/d。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。 氯毗格雷： 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快，頓服30omg后2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75mg/d，l次口服。 受體阻滯劑： 推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始，逐級(jí)增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于50次/min為宜。常用受體阻滯劑劑量見(jiàn)表2。 調(diào)脂治療： 冠心病患者ldl-c的目標(biāo)值應(yīng)2.60 mmol/l，對(duì)于極高?；颊?/p>

11、(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)，治療目標(biāo)為ldl-c2.07 mmol/l也是合理的。臨床常用的他汀類藥物劑量參見(jiàn)表3。表2 常用受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾102omg25-100mg50-2oomg255omg5-lomg5-lomg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性1選擇性1選擇性1選擇性1選擇性、選擇性 表3臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康2540 me2040 mg1020 me2040

12、mg4080 mg510 mg600 mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)：在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用acei。所有冠心病患者均能從acei治療中獲益，但低?；颊攉@益可能較小。臨床常用的acei劑量見(jiàn)表4。 表4臨床常用的acei劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.55omg5lomg48mg5omg10g2.512omgl0omg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口

13、服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基 改善預(yù)后的藥物治療建議：i類： (1)無(wú)用藥禁忌(如胃腸道活動(dòng)性出血、阿司匹林過(guò)敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平a)。 (2)所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，ldlc的目標(biāo)值2.60 mmol/l (證據(jù)水平a)。 (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用acei(證據(jù)水平a)。 (4)心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用受體阻滯劑(證據(jù)水平a)。2. 減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀及改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)

14、合使用，其中有一些藥物，如受體阻滯劑，同時(shí)兼有兩方面的作用。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類：受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。 受體阻滯劑： 用藥后要求靜息心率降至5560次/min，嚴(yán)重心絞痛患者如無(wú)心動(dòng)過(guò)緩癥狀，可降至50次/min。只要無(wú)禁忌證，受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。更傾向于使用選擇性1受體阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾及比索洛爾。同時(shí)具有和受體阻滯的藥物，在慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療中也有效。在有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者，禁用受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴(yán)重抑郁是應(yīng)用受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證。慢性肺心病

15、的患者可小心使用高度選擇性1受體阻滯劑。沒(méi)有固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用受體阻滯劑，這時(shí)鈣拮抗劑是首選藥物。推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的受體阻滯劑。受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個(gè)體化，從較小劑量開(kāi)始。常用藥物劑量見(jiàn)表2。 硝酸酯類： 常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨(dú)用藥。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛發(fā)作時(shí)緩解癥狀用藥，也可在運(yùn)動(dòng)前數(shù)分鐘使用，以減少或避免心絞痛發(fā)作。長(zhǎng)效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運(yùn)動(dòng)耐量。長(zhǎng)效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而適宜用于慢性長(zhǎng)期治

16、療。每天用藥時(shí)應(yīng)注意給予足夠的無(wú)藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。硝酸酯類藥物的不良反應(yīng)包括頭痛、面色潮紅、心率反射性加快和低血壓，以上不良反應(yīng)以給予短效硝酸甘油更明顯。第1次含用硝酸甘油時(shí)，應(yīng)注意可能發(fā)生體位性低血壓。使用治療勃起功能障礙藥物西地那非者24小時(shí)內(nèi)不能應(yīng)用硝酸甘油等硝酸酯制劑，以避免引起低血壓，甚至危及生命。對(duì)由嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜用硝酸酯制劑，因?yàn)橄跛狨ブ苿┙档托呐K前負(fù)荷和減少左室容量能進(jìn)一步增加左室流出道梗阻程度，而嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者應(yīng)用硝酸酯制劑也因前負(fù)荷的降低進(jìn)一步減少心搏

17、出量，有造成暈厥的危險(xiǎn)。臨床常用硝酸酯類藥物劑量見(jiàn)表5。表5 常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油 二硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯舌下含服 噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5 -0.6 mg 0.4 mg5 mg10一30m20-40 mg2omg406omg一般連用不超過(guò)3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過(guò)1.2mg每日1次，注意要定時(shí)揭去每日3-4次口服每日12次口服每日2次口服每日1次口服 鈣拮抗劑： 鈣拮抗劑通過(guò)改善冠狀動(dòng)脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對(duì)變異性心絞痛或以冠狀動(dòng)脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。地爾硫卓和維拉帕

18、米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)的心絞痛思者，這兩種藥不應(yīng)用于己有嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。長(zhǎng)效鈣拮抗劑能減少心絞痛的發(fā)作。當(dāng)穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效。此外，兩藥聯(lián)用時(shí)，受體阻滯劑還可減輕二氫吡啶類鈣拮抗劑引起的反射性心動(dòng)過(guò)速不良反應(yīng)。非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì)受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。但非二氫吡啶類鈣拮抗劑和受體阻滯劑的聯(lián)合用藥能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更明顯，要特別警惕。老年人、已有心動(dòng)過(guò)緩或左室功能不良的患者應(yīng)避

19、免合用。臨床常用鈣拮抗劑劑量見(jiàn)表6。表6臨床常用鈣拮抗劑劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓普通片地爾硫卓緩釋片或膠囊維拉帕米普通片維拉帕米緩釋片306omg5lomg5lomg4omg28mg30-90mg90-18omg40-8omg120-240mg每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服每日3次口服每日1次口服 其他治療藥物。1)代謝性藥物： 曲美他嗪(trimetazidine)通過(guò)調(diào)節(jié)心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛?？膳c受體阻滯劑等抗心肌缺

20、血藥物聯(lián)用。常用劑量為60mg/d，分3次口服。2)尼可地爾： 尼可地爾(nicorandil)是一種鉀通道開(kāi)放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效。常用劑量為6mg/d，分3次口服。減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：i類： (1)使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作(證據(jù)水平b)。 (2)使用受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能24小時(shí)抗心肌缺血。(3)當(dāng)不能耐受受體阻滯劑或受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用鈣拮抗劑(證據(jù)水平a)、長(zhǎng)效硝酸酯類(證據(jù)水平c)或尼可地爾(證據(jù)水平c)作為減輕癥狀的治療藥物。 (4)當(dāng)受體阻滯劑作

21、為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸酯(證據(jù)水平b)。 (5)合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為初始治療藥物(證據(jù)水平b)。 非藥物治療1. 血管重建治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(pci)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(cabg)等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，pci和cabg是常用的治療方法。 血管重建指征及禁忌證。1)在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況:(1)藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意。(2)無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。(3)手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接受范圍內(nèi)。(4)與藥物治療相比患者

22、傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2)在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況:(1)圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2)手術(shù)成功的概率，包括pci或cabg哪種技術(shù)更適合這類病變。(3)再狹窄或橋血管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。(4)完全血管重建。如選擇對(duì)多支血管病變行pci，要考慮pci達(dá)到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可達(dá)到與cabg等同的灌注范圍。(5)糖尿病情況。(6)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心臟外科和pci的經(jīng)驗(yàn)。(7)患者的選擇傾向。3)心肌血管重建的禁忌證包括以下情況:(l)1支或2支血管病變不包括lad近段狹窄的患者，僅有輕微癥狀或無(wú)癥狀，未接受充分的藥物治療或者無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血或僅有小范圍的缺血/存活心肌。(2)非左主干冠狀動(dòng)脈邊緣狹窄(5070)，無(wú)創(chuàng)檢查未顯示缺血。(3)不嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。(4)操作相關(guān)的并發(fā)癥或死亡率風(fēng)險(xiǎn)高(死亡率1015)，除非操作的風(fēng)險(xiǎn)可被預(yù)期生存率的顯著獲益所平衡或者如不進(jìn)行操作患者的生活質(zhì)量極差。血管重建改善穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)后的治療建議：i類： (1)嚴(yán)重左主干或等同病變(即lad和回旋支開(kāi)口/近段嚴(yán)重狹窄)行cabg(證據(jù)水平a)。 (2)3支主要血管的近段嚴(yán)重狹窄行cabg，特別是左室功能異?；蚬δ軝z