周圍血管和淋巴管疾病課件

1、周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,血管外科 賈振,周圍血管和淋巴管疾病,病理改變,狹窄 閉塞 擴(kuò)張 破裂 靜脈瓣膜關(guān)閉不全,周圍血管和淋巴管疾病,臨床表現(xiàn),1 疼痛 2 浮腫 3 感覺異常 4 皮膚溫度的改變 5 色澤的改變 6 形態(tài)改變 7腫塊 8 營養(yǎng)性改變,周圍血管和淋巴管疾病,疼痛,1、間歇性：活動(dòng)：間歇性跛行 體位：動(dòng)脈（抬高），靜脈 溫度： 2、持續(xù)性：動(dòng)脈性靜息痛；急性，慢性 靜脈性靜息痛：早期，后期 炎癥及缺血壞死性靜息痛,周圍血管和淋巴管疾病,腫脹,1、靜脈性：凹陷性，曲張，色素，潰瘍 2、AVF：局部腫脹，皮溫，震顫雜音 3、淋巴性：象皮腫,周圍血管和淋巴管疾病,

2、感覺異常,1、沉重：A，V 2、異樣感覺：A：麻木，麻痹，針刺或蟻行 V：腫脹，皮膚感覺減退,周圍血管和淋巴管疾病,皮溫改變,與肢體血流量相關(guān)，A，V，AVF，指背比較測(cè)溫，皮溫計(jì)，變溫帶 1 動(dòng)脈疾病：1）閉塞性疾病 2）擴(kuò)張性疾病 2 靜脈性疾病 3 動(dòng)靜脈瘺,周圍血管和淋巴管疾病,色澤改變,1、正常和異常色澤：淡紅色，蒼白或發(fā)紺 2、指壓性色澤改變：動(dòng)脈血流減少或靜脈回流障礙，發(fā)紺后指壓無改變提示不可逆壞死 3、運(yùn)動(dòng)性色澤改變：動(dòng)脈供血不足 4、體位性色澤改變,周圍血管和淋巴管疾病,形態(tài)改變,1、動(dòng)脈形態(tài)改變： 搏動(dòng)減弱或消失 雜音 形態(tài)和質(zhì)地：粥樣 硬化，動(dòng)脈呈屈曲狀，增硬和結(jié)節(jié) 2、

3、靜脈形態(tài)改變：曲張，AVF，炎癥時(shí)硬結(jié)，皮膚粘連,周圍血管和淋巴管疾病,腫塊,1、搏動(dòng)性腫塊：動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤，蔓狀血管瘤 2、無搏動(dòng)性腫塊：淺靜脈擴(kuò)張，海綿狀血管瘤，淋巴管瘤,周圍血管和淋巴管疾病,營養(yǎng)性改變,1、皮膚營養(yǎng)障礙性改變：動(dòng)脈缺血：皮膚，趾甲，肌肉；靜脈瘀血：足靴區(qū)；淋巴回流障礙 2、潰瘍或壞疽：動(dòng)脈性：肢體遠(yuǎn)側(cè)；靜脈性：足靴區(qū)；干性或濕性壞疽 3、肢體增長變粗：先天性AVF,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管損傷,病因： 直接損傷：銳性：刀、刺、槍彈、手術(shù)或血管腔內(nèi)操作；鈍性：擠壓、挫、外來壓迫 間接損傷：創(chuàng)傷造成動(dòng)脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣，過伸引起血管撕裂傷，急驟減速的血管震蕩傷 病理：

4、 血管連續(xù)性破壞 血管壁損傷 熱力造成的血管損傷 繼發(fā)性病理改變：血栓形成，血腫，假性動(dòng)脈瘤，損傷性AVF,周圍血管和淋巴管疾病,臨床表現(xiàn)和診斷,表現(xiàn)： 確診：動(dòng)脈搏動(dòng)消失伴肢體遠(yuǎn)端缺血；搏動(dòng)性出血；進(jìn)行性或搏動(dòng)性血腫 擬診：與創(chuàng)傷不相稱的局部腫脹；鄰近主干血管穿通傷并有伴行神經(jīng)損傷癥狀；休克 靜脈損傷：無動(dòng)脈損傷，骨折或嚴(yán)重軟組織損傷的病例，自傷口深部持續(xù)暗紅血液涌出；逐漸增大的非搏動(dòng)性血腫 輔助檢查： 無損傷檢測(cè)：監(jiān)聽或記錄遠(yuǎn)端動(dòng)脈信號(hào)，單相低拋物線波形近端動(dòng)脈阻塞；無舒張期末逆向血流波近端AVF 血管造影：指征：明確或排除主干血管損傷，明確血管損傷部位和范圍 術(shù)中檢查：辯認(rèn)血管壁損傷的程

5、度和范圍,周圍血管和淋巴管疾病,治療,1、急救止血： 創(chuàng)口墊以紗布，局部加壓包扎；創(chuàng)傷近端用止血帶或空氣止血帶，記錄時(shí)間；血管鉗鉗夾止血 2、手術(shù)處理： 止血清創(chuàng)：修剪已損傷無活力的血管壁，清除血栓 處理損傷血管：主干動(dòng)脈靜脈需積極修復(fù)，非主干動(dòng)脈靜脈可結(jié)扎，修復(fù)方法：側(cè)壁縫合術(shù)補(bǔ)片移植術(shù)端端吻合術(shù)血管移植術(shù),周圍血管和淋巴管疾病,術(shù)后觀察及處理,彩超定期檢測(cè)： 通暢否、狹窄、阻塞，若肢體劇痛、腫脹、感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、發(fā)熱和HR提示肌間隔高壓，應(yīng)作深筋膜切開減壓 抗生素 換藥,周圍血管和淋巴管疾病,血栓閉塞性脈管炎,Buergers?。═hromboangiitis obliterans, TA

6、O),周圍血管和淋巴管疾病,病 因,1、吸煙 2、寒冷 3、潮濕 4、外科、損傷、感染 5、男性激素紊亂 6、遺傳因素 7、自身免疫功能紊亂 8、高凝狀態(tài),周圍血管和淋巴管疾病,病 理,起始于動(dòng)脈，累及靜脈，由遠(yuǎn)向近端進(jìn)展 病變呈節(jié)段性 活動(dòng)期為血管壁全層非化膿性炎癥：EC，成纖維細(xì)胞增生，血栓 后期：炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng) 側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，出現(xiàn)缺血性改變,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,臨床表現(xiàn),皮溫降低 皮色蒼白，發(fā)紺 感覺異常 疼痛：早期血管壁炎癥及鄰近末梢神經(jīng)受刺激，以后為缺血性疼痛，間歇性跛行或靜息

7、痛 組織營養(yǎng)障礙改變 動(dòng)脈搏動(dòng)弱或消失 游走性淺靜脈炎 干性壞疽、潰瘍、濕性壞疽,周圍血管和淋巴管疾病,分 期,第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，游走性血栓性淺靜脈炎，功能性因素（痙攣）大于器質(zhì)性因素（閉塞） 第二期：營養(yǎng)障礙期：靜息痛，足背動(dòng)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，患肢營養(yǎng)障礙，器質(zhì)性因素為主，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活 第三期：組織壞死期：缺血性潰瘍，壞疽，繼發(fā)感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐,周圍血管和淋巴管疾病,診斷要點(diǎn),男性青壯年 大量吸煙 居住潮濕寒冷處 上述臨床表現(xiàn) 無高血壓、高脂血癥、糖尿病等易致動(dòng)脈硬化因素,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴

8、管疾病,輔助檢查,1、一般檢查： 跛行距離和跛行時(shí)間皮溫測(cè)定肢體抬高 試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）解張?jiān)囼?yàn) 2、特殊檢查： 電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降 速度減慢 超聲多普勒檢查：聽診器，血流儀，彩超 (Duplex) 動(dòng)脈造影,周圍血管和淋巴管疾病,鑒別診斷,1、動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥：45歲，冠心病、高血壓、高脂血癥或糖尿病，大、中動(dòng)脈，動(dòng)脈壁鈣化斑塊 2、多發(fā)性大動(dòng)脈炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主動(dòng)脈及其主要分支開口處狹窄或阻塞 3、糖尿病足：糖尿病史及表現(xiàn)，尿糖陽性，血糖升高,周圍血管和淋巴管疾病,處理原則,解除患肢血管痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善血供，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍

9、愈合 1、戒煙，休息，保暖，肢體Buerger運(yùn)動(dòng)止痛劑及鎮(zhèn)痛劑 2、藥物：中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復(fù)方丹參注射液低右血管擴(kuò)張藥：罌粟堿，受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 營養(yǎng)支持 3、針刺：體針，耳針 4、高壓氧治療 5、抗生素,周圍血管和淋巴管疾病,手術(shù)治療,1.腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴(kuò)張，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。手術(shù)需切除24腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈。 2.動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù) 3.動(dòng)脈旁路移植術(shù) 4大網(wǎng)膜移植術(shù),周圍血管和淋巴管疾病,3.動(dòng)脈旁路移植術(shù)適

10、應(yīng)征與血栓內(nèi)膜剝除術(shù)相同。應(yīng)用自體大隱靜脈或人工血管，在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端，行旁路移植（圖2-117），使動(dòng)脈血流經(jīng)移植的血管，供給遠(yuǎn)端肢體。移植材料，以自體大隱靜脈最好。 圖2-117動(dòng)脈旁路移植,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,圖2-118,周圍血管和淋巴管疾病,手術(shù)治療,5.肢體靜脈動(dòng)脈化適用于動(dòng)脈廣泛性閉塞而靜脈正常者。手術(shù)將動(dòng)脈血流引入靜脈，利用靜脈系統(tǒng)作為向遠(yuǎn)端肢體灌注動(dòng)脈血流的通道。分淺靜脈型、高位深靜脈型和低位深靜脈型三種手術(shù)類型。 6.截肢術(shù),周圍血管和淋巴管疾病,壞疽處理： 1、干 性壞疽：保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎 2、濕性壞疽：去除壞死組織，抗 生

11、素，清創(chuàng)截（趾、指）肢術(shù) 疼痛處理： 慎用易成癮止痛藥如嗎啡，哌替啶等，可用顱痛定，強(qiáng)痛定，0.1% Procain 1000ml iv/drop qd. 連續(xù)硬膜外阻滯：鎮(zhèn)痛泵,周圍血管和淋巴管疾病,動(dòng)脈硬化性閉塞癥,Arteriosclerosis obliterans, ASO,周圍血管和淋巴管疾病,病因和病理,發(fā)病機(jī)制 1 內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增生 2 血流對(duì)內(nèi)膜的損傷 3 動(dòng)脈壁的脂代謝紊亂，脂質(zhì)沉積,周圍血管和淋巴管疾病,合 成 功 能,前列腺環(huán)素 (prostacyclin, PGI2),一氧化氮(NO),二磷酸腺苷酶(ADPas),組織壁纖溶酶原 活化因子 (tissue-ty

12、pe plasminogen activator, tPA),蛋白S (proteinS),Von willebrand因子 (VWF), FN,血栓素A2 (thromboxin TXA2) ADP,血小板 粘集,纖維蛋白降解,蛋白C 激活,a、a 因子降解,連接血小板糖蛋白 受體(GPIB)與膠原 纖維,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露,啟動(dòng)凝血過程,活化血小板,內(nèi)源性,外源性,a,組織因子,a,a,a,a,凝血酶原,凝血酶原a,纖維蛋白原,纖維蛋白a,纖維蛋白,纖維蛋白,降解產(chǎn)物,血小板黏附,釋放顆粒和TXA2,形成血小板粘集堆,a,纖溶酶原,前活化因子

13、,纖溶酶原,活化因子,纖溶酶原,纖溶酶,血液凝固,血小板粘集和纖維蛋白溶解過程,周圍血管和淋巴管疾病,病因和病理,高危因素 1 高脂血癥 2 高血壓 3 吸煙 4 糖尿病 5 肥胖,周圍血管和淋巴管疾病,動(dòng)脈粥樣硬化,周圍血管和淋巴管疾病,動(dòng)脈粥樣硬化,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,動(dòng)脈粥樣硬化,周圍血管和淋巴管疾病,動(dòng)脈粥樣硬化,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,特點(diǎn)：發(fā)生于大中動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)， 髂-股-腘動(dòng)脈最多見，后期累及腘動(dòng)脈 遠(yuǎn)側(cè)主干動(dòng)脈，動(dòng)脈狹窄或閉塞，下 肢動(dòng)脈慢性缺血表現(xiàn)，多見于男性， 年齡45歲,周圍血管和淋巴管疾病,臨床表現(xiàn)：與血栓閉塞性脈管炎相

14、同， 病變位于腹主-髂動(dòng)脈者，疼痛可發(fā)生 于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓 腸肌，陽痿 輔助檢查：血脂、ECG、心功能、眼 底檢查彩超、節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定，電 阻抗容積描記或光電容積描記X線： 鈣化動(dòng)脈造影MRA、DSA,周圍血管和淋巴管疾病,動(dòng)脈硬化閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的鑒別,動(dòng)脈硬化性閉塞癥 血栓閉塞性脈管炎 發(fā)病年齡 多見于45歲 表壯年多見 血栓性淺靜脈炎 無 常見 高血壓、冠心病、 高脂血癥、糖尿病 常見 常無 受累血管 大、中動(dòng)脈 中、小動(dòng)靜脈 其他部位動(dòng)脈病變 常見 無 受累動(dòng)脈鈣化 可見 無 動(dòng)脈造影 廣泛性不規(guī)則狹窄和 節(jié)段性閉塞，病變 節(jié)段性閉塞，硬化動(dòng) 近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光

15、脈擴(kuò)張、扭曲 滑,周圍血管和淋巴管疾病,治 療,1、非手術(shù)治療：降低血脂和血壓，解除血液高漲狀態(tài)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，減輕體重、禁煙、適當(dāng)活動(dòng)，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉蘇林 2、手術(shù)治療： 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：腹主-髂或股動(dòng)脈，腋-股動(dòng)脈，雙側(cè)股動(dòng)脈（股動(dòng)脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)），股-腘（脛）動(dòng)脈,周圍血管和淋巴管疾病,動(dòng)脈栓塞Arterial embolism,概 念 動(dòng)脈栓塞是指血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨著血流沖入并停頓在口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈內(nèi)，造成動(dòng)脈阻塞，引起急性

16、缺血的臨床表現(xiàn),周圍血管和淋巴管疾病,病因： 血栓、空氣、脂肪、癌栓、折斷導(dǎo)管 來源： 心源性：風(fēng)心病，冠心病，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，人工心臟瓣膜 血管源性：動(dòng)脈瘤、人工血管腔內(nèi)，動(dòng)脈粥樣斑塊脫落 醫(yī)源性：折斷導(dǎo)管 病理：早期痙攣，EC變性，血栓形成，612h 組織壞死,周圍血管和淋巴管疾病,臨床表現(xiàn)：5“P”：疼痛(pain), 感覺異常 （paresthesia), 麻痹(paralysis), 無脈 (pulselessness)和蒼白(pallor), 全身影 響：左心衰竭,休克,高鉀血癥,肌紅蛋 白尿，代謝性酸中毒，腎功能衰竭 檢查和診斷： 病因+癥狀診斷+檢查定位診斷 皮溫：變溫帶超聲多

17、普勒（彩超） 動(dòng)脈造影ECG，心臟X線，生化 和酶學(xué)檢查,周圍血管和淋巴管疾病,治療: 原則上定位診斷明確, 積極手術(shù)治療 1、非手術(shù)治療：適應(yīng)征：小動(dòng)脈栓塞全身情況嚴(yán)重肢體已出現(xiàn)明顯壞死 方法：抗凝，纖溶，擴(kuò)血管藥物 2、手術(shù)療法 切開動(dòng)脈直接取栓Fogarty球囊導(dǎo)管取栓 術(shù)后：觀察肢體血供，繼續(xù)抗凝、纖溶、擴(kuò)管治療，注意肌病腎病性代謝綜合癥，必要時(shí)肌筋膜間隔切開術(shù)，截肢術(shù),周圍血管和淋巴管疾病,靜脈疾病,下肢靜脈倒流性疾病 下肢靜脈回流障礙性疾病,周圍血管和淋巴管疾病,解 剖,脛前 股深 深 脛后 腘 股淺 股總 腓 下肢靜脈 淺 小隱 大隱：腹壁淺，旋髂淺，陰部 外，股內(nèi)側(cè)，股外側(cè) 交

18、通支,周圍血管和淋巴管疾病,下肢靜脈血液回流因素,1、心臟搏動(dòng)的唧筒作用 2、呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓 3、下肢肌肉收縮作用 4、靜脈瓣膜單向開放作用,周圍血管和淋巴管疾病,單純性下肢靜脈曲張,Simple lower extremity varicose veins,周圍血管和淋巴管疾病,病因： 靜脈壁軟弱，瓣膜缺陷，淺靜脈內(nèi)壓力增高 病理： “多米諾骨牌”效應(yīng)，隱股靜脈瓣破壞逐漸影響遠(yuǎn)側(cè)，交通靜脈瓣膜和小隱靜脈；離心愈遠(yuǎn)，靜脈壁和瓣膜強(qiáng)度愈差，而承受的壓力愈高。靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)：后期比早期進(jìn)展迅速，小腿比大腿明顯,周圍血管和淋巴管疾病,臨床表現(xiàn)： 1、下肢沉重、酸脹 2、淺靜脈隆起，擴(kuò)張，蜿蜒成團(tuán)，站

19、立 時(shí)明顯 3、色素沉著，濕疹樣改變 4、潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛 5、惡變,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,輔助檢查： 1、Perthes試驗(yàn)：深靜脈通暢試驗(yàn) 2、Trendelenburg試驗(yàn)：了解大隱靜脈及交通 支內(nèi)瓣膜情況 3、Pratt試驗(yàn)：交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 4、超聲多普勒：Duplex（彩超） 5、容積描記 6、下肢靜脈壓測(cè)定 7、靜脈造影：下肢深靜脈順行、逆行造影、 腘靜脈穿刺插管造影,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,鑒別診斷： 原發(fā)性下肢

20、深靜脈瓣膜功能不全：測(cè)壓，下肢靜脈造影 下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：下肢深靜脈造影 AVF：皮溫，震顫，雜音，壓力，血O2，先天性AVF時(shí)患肢長而粗,周圍血管和淋巴管疾病,治療： 1、穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢避免 久站，適應(yīng)于：癥狀輕，妊娠期間， 耐受力差者 2、硬化劑注射壓迫療法：適應(yīng)于手術(shù)殘 留曲張靜脈或術(shù)后復(fù)發(fā) 3、大隱靜脈高位結(jié)扎并抽剝術(shù) 4、新進(jìn)展：激光，透鏡下旋切,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,并發(fā)癥的治療： 1、血栓性靜脈炎：抬高，熱敷，彈力襪， 手術(shù) 2、小腿慢性潰瘍：抬高，換藥，抗 生素， 手術(shù)，植皮 3、出血：

21、抬高，加壓包扎，縫扎止血 4、潰瘍惡變：病理切片，切除，截肢,周圍血管和淋巴管疾病,深靜脈血栓形成Deep venous thrombosis,指深靜脈內(nèi)血液發(fā)生不正常凝結(jié)，好發(fā)下肢深靜脈，可致肢體功能不全和肺栓塞。,周圍血管和淋巴管疾病,病因： 1946年Virchow提出 1、靜脈血流緩慢：長期臥床，術(shù)中、后，肢 體固定 2、靜脈內(nèi)膜損傷：注射，刺激性藥物 3、血液高凝狀態(tài)：妊娠，產(chǎn)后，術(shù)后，創(chuàng)傷， 感染，避孕藥，腫瘤 病理： 白血栓，混合血栓，紅血栓，肺栓塞，機(jī)化， 再通,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,臨床表

22、現(xiàn)： 1、上肢深靜脈血栓形成：腫脹，脹痛 2、上、下腔靜脈血栓形成：上腔：縱隔或肺腫瘤所致，上肢靜脈回流障礙表現(xiàn)，面頸部腫脹，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹，胸背以上淺靜脈廣泛擴(kuò)張。下腔：下肢深靜脈血栓向上蔓延所致，下肢深靜脈回流障礙，軀干淺靜脈擴(kuò)張，布-加（Budd-Chiari)綜合征 3、下肢深靜脈血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹，Homans, Neuhof征+ 混合型：全下肢,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,周圍血管和淋巴管疾病,分型： 閉塞型部分再通型再通型再發(fā)型 檢查和診斷： 突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈