甲狀腺癌講課

1、甲狀腺惡性腫瘤,-良惡性腫瘤的鑒別診斷,解剖,分左右兩葉，中間峽部連接，緊貼于喉和氣管前面和兩側(cè)，上起甲狀軟骨中部，下至第六氣管環(huán)；峽部位于第二至第四氣管環(huán)前面（有時(shí)峽部向上長(zhǎng)出一錐體葉）；前面為帶狀??；內(nèi)面與喉、氣管、食管、甲狀旁腺、喉上和喉返神經(jīng)相鄰 淋巴引流：氣管旁及氣管前淋巴結(jié)，向下進(jìn)入縱隔，亦可引流入頸深淋巴結(jié)鏈，并與鎖骨上區(qū)和頜下區(qū)交通,概況,一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率：觸診3%-7%，超聲20%-70% 。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%，約占人體惡性腫瘤的0.2%1% 。惡性腫瘤主要為甲狀腺癌，肉瘤少見(jiàn)。 發(fā)病率：男性為1.4/10萬(wàn)，女性為5.0/10萬(wàn)人口（上海市

2、2000）。甲狀腺隱匿癌可終身未被發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率要比此高的多。 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達(dá)50%70%。 女性多于男性，一般為24：1 發(fā)病年齡一般為2140歲，以40歲左右中年人居多。,甲狀腺腫瘤的分類(lèi),良性 腺瘤 囊腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 惡性 乳頭狀癌 濾 泡 狀 癌 髓 樣 癌 未 分 化 癌 鱗狀細(xì)胞癌 惡性淋巴瘤,甲狀腺腺瘤,最常見(jiàn)的良性甲狀腺腫瘤 多見(jiàn)于40歲以下的婦女,組織學(xué)分類(lèi),濾泡狀囊腺瘤(多見(jiàn)) 乳頭狀囊腺瘤,概述,甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā) 形狀: 圓形 質(zhì)地: 中-硬 表面: 光滑 壓痛: 無(wú) 活動(dòng)度: 隨吞咽上下移動(dòng),臨床表現(xiàn),生長(zhǎng)緩慢 繼發(fā)囊內(nèi)出血 短期內(nèi)增大，局部

3、伴疼痛 繼發(fā)甲亢 甲亢表現(xiàn),甲狀腺惡性腫瘤,甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)： （1）放射線(xiàn)照射的致癌作用： （2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 （3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。 （4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。,病因,病理,未分化癌：（惡性程度很高，較少見(jiàn)） （大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、粘液腺癌等） 分化好的： 乳頭狀腺癌（占絕大多數(shù)）(6070%) 女性多見(jiàn)，低度惡性，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)（ 8090% ） 濾泡狀腺癌（1520%） 女性更常見(jiàn)，生長(zhǎng)緩慢，較少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1520%） 混合型腺

4、癌,病理,髓樣癌（510%） 來(lái)源于甲狀腺C細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞，分泌降鈣素和CEA 發(fā)病年齡較輕，兩側(cè)多發(fā) 中度惡性，男女發(fā)病率無(wú)差別 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血性轉(zhuǎn)移率均較高,甲狀腺癌,乳頭狀腺癌 60%70% 女60歲 高度惡性 髓樣癌 5%-10% 任何年齡 中度惡性 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn),類(lèi)型 發(fā)生率 年齡 惡性程度 轉(zhuǎn)移,血行轉(zhuǎn)移 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,分期：按UICCTNM分期,Tx不能評(píng)估 T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) T1局限在甲狀腺內(nèi)，直徑cm T2腫瘤直徑cm，但4cm，局限在腺內(nèi) T3腫瘤直徑4cm，局限在腺內(nèi)或任何大小腫瘤伴腺體外微小浸潤(rùn)（胸骨甲狀肌或甲狀腺外軟組織） T4任何大小腫塊，穿破甲狀腺包膜,N

5、x不能評(píng)估 N0沒(méi)有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a轉(zhuǎn)移區(qū)頸淋巴結(jié) N1b轉(zhuǎn)移到同側(cè)其他區(qū)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié) M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,臨床分期,乳頭狀癌和濾泡狀癌，45歲： I期：TXNXM0 II期：TXNXM1 乳頭狀癌和濾泡狀癌，45歲及髓樣癌： I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0-1aM0、 T1-2N1aM0 IV期：T1-3N1bM0、T4或M1 未分化癌： 均為IV期,癥狀和體征,早期頸前區(qū)有單個(gè)或多個(gè)無(wú)痛性腫塊，結(jié)節(jié)質(zhì)硬，表面不光滑，邊界不清，隨吞咽活動(dòng)上下移動(dòng)。 晚期與周?chē)M織氣管、食管粘連、固定，可產(chǎn)生

6、呼吸困難，吞咽困難。 頸淋巴結(jié)腫大：出現(xiàn)較早，5-10%隱性癌以此為首發(fā)癥狀。 腫瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。侵犯、壓迫氣管，咳血、呼吸困難。,良惡性甲狀腺 腫瘤的鑒別診斷,良惡性腫瘤的鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺功能檢查： 絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。 血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，結(jié)節(jié)一般為良性 TSH升高，接近正常值上限，需要對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)結(jié)節(jié)惡變率較高 甲狀腺球蛋白(Tg)測(cè)定：起源于濾泡上皮的甲狀腺癌Tg含量可異常增高，1000ng/ml以上大多為惡性。血漿降鈣素在300pg/L以上，髓樣癌可能。,良惡性腫瘤的鑒別診斷,高清晰甲狀腺超聲檢查,微

7、小鈣化； 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則； 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂,評(píng)價(jià)： 三個(gè)特征特異性高，均達(dá)到80%，但敏感性較低，29%-77.5%。 單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。 但如果同時(shí)存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%。,超聲3特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、,高清晰甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變的特征： 低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周?chē)募∪庵校?低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時(shí)超聲檢查顯示淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號(hào)紊亂。,甲狀腺核素顯像,惟一一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。 依結(jié)節(jié)對(duì)放射

8、性核素?cái)z取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。 同位素131I 、125I 、123I 131I掃描：惡性腫瘤80%為涼結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)，10%為熱結(jié)節(jié)和溫結(jié)節(jié),“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見(jiàn)； “冷結(jié)節(jié)”中惡性率58。因此，用“冷結(jié)節(jié)”來(lái)判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。,同位素掃描： 四種結(jié)果； 1cm假陰性多，一般不做； 囊性可能假陽(yáng)性，需要超鑒別。,本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。 值得注意：當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。應(yīng)結(jié)合甲狀腺超聲結(jié)果一起分析。,甲狀腺M(fèi)RI和CT檢查,在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)

9、和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面， MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價(jià)格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。 在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價(jià)值。 X線(xiàn)檢查：頸正側(cè)位片可發(fā)現(xiàn)甲狀腺部位有不規(guī)則絮狀鈣化陰影，并可發(fā)現(xiàn)氣管移位和狹窄。 CT檢查：腫瘤大小、周?chē)鞴偈芮址秶?36,.,FNA，以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要的明確診斷方法,甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）,細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)針穿刺活檢確診率高、迅速、安全、痛苦少是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的診斷方法 文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%，特異性92，準(zhǔn)確性95% 懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)

10、胞學(xué)類(lèi)型，有助于確定手術(shù)方案 值得注意是FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤,值得注意的幾點(diǎn),結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無(wú)關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見(jiàn)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無(wú)關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無(wú)關(guān)； 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無(wú)關(guān)。,治療,手術(shù)為首選治療方法 放療： 設(shè)野根據(jù)病理類(lèi)型和病灶范圍而定 內(nèi)分泌治療 化學(xué)治療,40,.,一、手術(shù)治療,手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類(lèi)型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。 (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù) (2) 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù) (3) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù),41,.,

11、二、非手術(shù)治療,1、放射治療 （1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對(duì)放射線(xiàn)不敏感，而且甲狀 腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對(duì)放射線(xiàn)耐受性低， 一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。 （2）內(nèi)放射治療： I131的射線(xiàn)（主要為射線(xiàn)）具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝I131的功能。因 此臨床上用來(lái)治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶 （肺、骨）。,42,.,2、內(nèi)分泌治療,甲狀腺癌的激素依賴(lài)現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識(shí)。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長(zhǎng)。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 一般認(rèn)為對(duì)分化型癌有一定療效，對(duì)未分化癌及髓樣癌

12、療效差。 每天服用甲狀腺素片 左甲狀腺素納片100-150ug/天 需經(jīng)常測(cè)血漿T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。,43,.,3、化學(xué)藥物治療,對(duì)分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無(wú)法手術(shù)、或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的未分化癌患者，也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用,可應(yīng)用MMC、CTX、5Fu、ADM等藥物。 ADM是目前對(duì)甲狀腺癌最有效的藥物，單藥有效率約35%。,44,.,總結(jié),甲狀腺癌的病理類(lèi)型較多，不同病理類(lèi)型的腫 瘤在治療方法及預(yù)后等差異較大。乳頭狀腺癌、濾 泡狀癌占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，以手術(shù)治療 為主，治療預(yù)后好，未分化癌為全身性