勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)就診程序

1、勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)就診程序參保人憑深圳市勞動(dòng)保障卡或者身份證、工作證、制證回執(zhí)三者同時(shí)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每月以本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)（現(xiàn)為 4918 元），單位按 0.45%、個(gè)人按 0.1%繳費(fèi)。參保人自辦理參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)次月 1 日起享受；停止繳費(fèi)的，自停止繳交月的次月 1 日起停止享受勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。急診搶救綁定 xx 中心或與綁定 xx 中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院的其他定點(diǎn) xx 中心（記帳）病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診非結(jié)算醫(yī)院或其下設(shè)的定點(diǎn) xx 中心（現(xiàn)金結(jié)賬再報(bào)銷）因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用（現(xiàn)金結(jié)賬再報(bào)銷）病情需要時(shí)轉(zhuǎn)診結(jié)算醫(yī)院（記賬）將看病的所有單據(jù)保存

2、好連同病歷本，持本人的社?？ǖ?沙四 xx 中心指定窗口審核報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算醫(yī)院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)（現(xiàn)金結(jié)賬再報(bào)銷）勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇說(shuō)明繳交的勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（原每人每月交12 元，單位繳 8 元，個(gè)人交 4 元），其中 6 元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用； 5 元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用； 1 元用于調(diào)劑。從 2014 年 1 月 1 日起，深圳市實(shí)施新的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法即深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 。該辦法將基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為三個(gè)檔次，一檔、二檔、三檔分別對(duì)應(yīng)原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、原住院醫(yī)療保險(xiǎn)、原勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)，各檔待遇水平皆有提高。其中繳費(fèi)較為不同的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔，不再按每人每月單位 8

3、 元、個(gè)人 4 元定額繳費(fèi)，而是每人每月以本市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù) （現(xiàn)為 4918元），單位按 0.45%、個(gè)人按 0.1%繳費(fèi)。以 2014 年 1 月至 6 月為例，每人每月單位繳 22.13 元、個(gè)人繳 4.92 元，共 27.05 元。參保人門診（急診）就醫(yī)時(shí)：1. 使用深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 （以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由門診基金支付 80%和 60%；2. 使用深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目 （以下簡(jiǎn)稱診療目錄）內(nèi)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料所發(fā)生的費(fèi)用，單項(xiàng)價(jià)格在 90 元以下的，門診基金全額支付；單項(xiàng)價(jià)格

4、在90 元以上的，門診基金支付90 元。3. 參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用， 按第一點(diǎn)規(guī)定的應(yīng)由門診基金支付的費(fèi)用報(bào)銷 90%；在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，按第一點(diǎn)規(guī)定的應(yīng)由門診基金支付的費(fèi)用報(bào)銷70%.4. 參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于藥品目錄、診療目錄范圍內(nèi)的，由住院統(tǒng)籌基金支付 50%.參保人住院時(shí)：1. 使用目錄內(nèi)藥品所發(fā)生的費(fèi)用，屬于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品的， 100%列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；乙類藥品的， 80%列入住院統(tǒng)

5、籌基金記帳范圍；2. 使用目錄內(nèi)診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用， 單項(xiàng)價(jià)格在 90 元以下的， 90%的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍； 單項(xiàng)價(jià)格在 90 元以上的， 80%的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；3. 參保人住院使用一般醫(yī)用材料， 單項(xiàng)價(jià)格在 90 元以下的， 90%的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍。 國(guó)產(chǎn)一般醫(yī)用材料單項(xiàng)價(jià)格在 90 元以上不足 500 元的，80%的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍； 單項(xiàng)價(jià)格在 500 元以上不足 1000 元的，70%的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍； 單項(xiàng)價(jià)格在 1000 元以上的， 60%的費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金記帳范圍；4. 參保人因失血需要輸血搶救的，輸血費(fèi)由

6、住院統(tǒng)籌基金支付50%.5. 參保人住院的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入基金記帳范圍，最高不超過(guò)27 元。6. 勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行住院起付標(biāo)準(zhǔn) （以下簡(jiǎn)稱 起付線 ）制度，即起付線以下屬于基金記帳范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。住院起付線為：市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院 200 元，市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院 300 元，市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院 400 元，市外醫(yī)院 500 元。同年內(nèi)多次住院，每次住院起付線在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上遞減 100 元，直至住院起付線為零。在起付線以上屬于住院統(tǒng)籌基金記帳范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用， 由基金按一定比例支付，具體支付比例如下：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、市內(nèi)二級(jí)、市內(nèi)三級(jí)、市外醫(yī)院，分別為 95%、90%、80%、 70%。

7、可見，住院的醫(yī)院級(jí)別越高，報(bào)銷比例越低。之所以這樣設(shè)置，一是勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人較為年輕， 大部分的疾病可以在級(jí)別較低醫(yī)院診治， 二是有利于提高基金使用效率，也有助于引導(dǎo)參保人合理利用衛(wèi)生資源。7. 參保人因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用， 按住院統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用的 90%報(bào)銷。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的限制和參保時(shí)間規(guī)定：勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金每年度為參保人支付的最高限額（以下簡(jiǎn)稱封頂線） 不超過(guò)本市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2 倍，并與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為：（一）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間不滿半年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的

8、0.5 倍；（二）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間滿半年不滿1 年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1 倍；（三）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間滿1 年不滿 2 年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1.5 倍；（四）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間2 年以上的，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2 倍?；鸩恢Ц斗忭斁€以上的醫(yī)療費(fèi)用。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的時(shí)限規(guī)定：報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用的，在費(fèi)用發(fā)生之日起三個(gè)月內(nèi)；報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的，從出院日起三個(gè)月內(nèi)。辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)需帶的資料：辦理報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需要出具轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明（如

9、未轉(zhuǎn)出醫(yī)院，此項(xiàng)不用） 、蓋有就診醫(yī)院印章的門診病歷或住院病歷復(fù)印件、 疾病診斷證明 ( 門診 ) 、出院診斷證明書或出院小結(jié) （住院的才需要）、費(fèi)用明細(xì)清單、 原始收費(fèi)收據(jù)、 用人單位證明和 深圳市勞動(dòng)保障卡等資料。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷的情況：（一）到港、澳、臺(tái)地區(qū)以及國(guó)外治療的；（二）未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非結(jié)算醫(yī)院治療的，但有危及生命體征需就近搶救的除外；（三）自購(gòu)藥品的；（四）因交通事故、醫(yī)療事故、其他責(zé)任事故或各種意外事故造成傷害的；（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的；（六）因他人侵害行為造成傷害的；（七）國(guó)家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他情形。參保人使用以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材

10、料，勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷：（一）門診診金、掛號(hào)、院外會(huì)診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目；（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項(xiàng)目；（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目；（四）特殊醫(yī)用材料（包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、血管內(nèi)導(dǎo)管、血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊）和單價(jià)在 90 元以上的進(jìn)口醫(yī)用材料；（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具；（六）各類器官或組織移植；（七）氣功療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；（八）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（九）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（十）國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的

11、其他診療項(xiàng)目。屬于下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用， 先由參保人與就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算， 再按規(guī)定報(bào)銷。（一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用；（二）在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用；（三）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用；（四）慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（五）因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用；（六）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因深圳市勞動(dòng)保障卡損壞不能記帳的。屬于前款第一、二、三項(xiàng)，及第六項(xiàng)發(fā)生的門診費(fèi)用，在結(jié)算醫(yī)院或綁定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦

12、理報(bào)銷手續(xù)。屬于前款第四、五項(xiàng)的，及第六項(xiàng)發(fā)生的住院費(fèi)用，在社保機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)門診住院待遇對(duì)照表表一：門診項(xiàng)目暫行辦法 / 報(bào)銷比例藥品目錄1200 種90 元以上診療項(xiàng)目支付 90元慢性腎功能衰竭門診透析費(fèi)（目錄內(nèi)費(fèi)用）50%搶救用的輸血費(fèi)50%器官移植后門診用抗排斥藥， 及惡性腫瘤門診化療、 介入50%治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（目錄內(nèi)費(fèi)用）參保人因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)90%生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按門診基金應(yīng)支付費(fèi)用報(bào)銷在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，70%按門診基金應(yīng)支付費(fèi)用報(bào)銷表二：住院項(xiàng)目暫行辦法 /報(bào)銷比例目錄與國(guó)家目錄相銜接藥品甲類100%乙類80%住院診療項(xiàng)目90 元以下90%90 元以上80%90 元以下90 元以下 ( 含進(jìn)口材料 )90%一般