危重病人護理課件

1、2021/4/9,1,1,感 謝 您 的 合 作Thank You For Your Cooperation,1、請您簽到。 Please sign your name. 2、請您把手機調(diào)到靜音。 Please put your mobile phone on silent mode.,2021/4/9,2,2,如何護理危重病人,案例分析,值班護士小劉接急診科電話通知，給該科收治一名危重病人 問 一、什么是危重病人？ 二、危重病人的特點？,2021/4/9,4,你看到了什么？,危重癥患者,生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命。,營養(yǎng)狀

2、況差，自身免疫力低下,各種侵入性操作多,病情危重、復(fù)雜、變化快,監(jiān)護導(dǎo)線多，留置導(dǎo)管多,危重病人的特點,一、危重病人的病情觀察 二、危重病人的護理要點 三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,案例分析,十分鐘后急診科護士護送病人到達病房,護士小劉接診患者 問 怎樣進行病情觀察？ 病情觀察的內(nèi)容？,一、病情觀察, 觀察意義：通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護理措施，促進病人康復(fù)。 觀察方法： 1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。 2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。 觀察內(nèi)容： 結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視病房主動觀察 對重點

3、觀察對象重點觀察,病情觀察的內(nèi)容,1. 一般情況的觀察； 2. 生命體征的觀察 3. 特殊系統(tǒng)的觀察； 4.心理狀態(tài)的觀察； 5.特殊檢查或藥物治療的觀察。,發(fā)育與體型 飲食與營養(yǎng) 面容與表情 體位 姿勢與步態(tài) 睡眠 皮膚與粘膜 嘔吐物 分泌物、排泄物,（一）一般情況的觀察,體溫低于35或突然升高達40以上,脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸 成人40次/min或8次/min,舒張壓持續(xù)95mmHg 以上或收縮壓持續(xù)90mmHg 以下 或血壓時高時低,（二）、 生命體征的觀察,+疼痛評估,（三）特殊系統(tǒng)的觀察,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)

4、正常人意識清楚,正 常 人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等,意 識 障 礙,一般可分為： 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷:淺昏迷、深昏迷,意 識 障 礙 的 程 度,1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,嗜 睡,程度最輕的意識障礙； 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍； 停止刺激后又入睡。,較嗜睡深的一種意識障礙； 思維和語言不連貫； 患者的時間、地點、人物定向力發(fā)生障礙； 可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂。,意識模糊,昏 睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；

5、在強烈刺激下可被喚醒； 醒時答話含糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡。,淺 昏 迷,意識大部分喪失； 無自主運動； 聲、光刺激無反應(yīng)； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)； 瞳孔對光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運動可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。,深 昏 迷,意識完全喪失； 對各種刺激全無反應(yīng)； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。,格拉斯哥昏迷評分量表(GCS),瞳孔,正常瞳孔:瞳孔的大小與對稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm. 異常瞳孔 5mm瞳孔散大 散大 縮小 單側(cè)縮小 不等大 (3)對光反應(yīng),2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,

6、1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。 2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：,正常心電圖,異常心電圖,心房纖顫,異常心電圖,異常心電圖,2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察,3）脈搏： A節(jié)律異常 間歇脈 脈搏短絀 B 強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱、甲亢。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱

7、奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。 4）血壓,2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察,5)中心靜脈壓/CVP ：反映循環(huán)血量及右心功能。,正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。 CVP15-20cmH20 提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,中心靜脈插管的護理,預(yù)防感染： 保持導(dǎo)管通暢： 加強輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞 注意標(biāo)識醒目。,你要掌握的,、 呼吸系統(tǒng)的觀察,1）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。 2）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物

8、。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。 3）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,、呼吸系統(tǒng)的觀察,4)呼吸音異常 干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。 5）動脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧 6) 血氧飽和度 正常

9、值95-100%,4 、 體溫的觀察,1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。,2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,5 、 泌尿系統(tǒng)的觀察,1）常見的尿量異常 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測血壓以防血容量不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。 少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。 無尿：24小時

10、尿量少于100ml或12小時無尿者。應(yīng)及早進行透析治療。 2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。,5、 泌尿系統(tǒng)的觀察,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。 4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。 6）常見的排尿異常 尿

11、失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。,6、血液系統(tǒng)的觀察,觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。 觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。 觀察皮膚有無出血點、瘀斑。 血液系統(tǒng)的實驗室檢測：血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間、及毛細(xì)血管脆性試驗等檢查。,7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察,準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!,8、消化系統(tǒng)的觀察,有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。 觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。 觀察肝脾有無腫大、腹水。 胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰

12、瘍的發(fā)生。 大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出血 果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。,認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對的觀察 社會狀況的觀察,（四）心理狀態(tài)的觀察,特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療時對病人的觀察： 觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。,（五）特殊檢查或藥物治療的觀察,二、危重患者的護理要點,清醒患者:定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。 昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道

13、分泌物，保持呼吸道通暢。 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等,（一）保持呼吸道通暢-重點,二、危重患者的護理要點,（二）加強臨床基礎(chǔ)護理,-保持患者良好的個人衛(wèi)生 -皮膚護理 ：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能 -保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 -注意患者安全 -保持導(dǎo)管通暢,二、危重患者的護理要點,（三）補充營養(yǎng)和水分,（四）排便異常的護理,尿潴留時，必要時刻留置尿管 便秘時，用灌腸等方法幫助排便,危重病人分解代謝增加，機體消耗大，應(yīng)注意補充水分和高營養(yǎng)支持,（五）注意安全,使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管 對意識喪失、譫妄、躁動的病

14、人使用保護具防止摔傷,二、危重患者的護理要點,二、危重患者的護理要點,危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，保持通暢,（六）保持引流管通暢,（七）監(jiān)測生命體征,若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時，立即派人通知醫(yī)生， 并進行人工呼吸或胸外心臟按壓,(八）心理護理,穩(wěn)定情緒，創(chuàng)造良好的環(huán)境 加強溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng) 給予理解和支持，幫助患者適應(yīng)各種變化,潛在的安全隱患,醫(yī)囑執(zhí)行不及時或不準(zhǔn)確 護理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位 制度不健全或有章不循 服務(wù)態(tài)度與溝通不良 麻痹、麻木，盲目的輕信 意外的發(fā)生如非計劃脫管、墜床等 ,你的護理安全嗎？,三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護理,安全

15、隱患管理的步驟,要做到安全，必須杜絕不安全因素，所以對于不安全的因素造成的風(fēng)險我們采用三點應(yīng)對,三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護理,預(yù)見性護理：是指護士運用護理程序?qū)颊哌M行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護理風(fēng)險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理質(zhì)量和患者的滿意度。,危重患者的預(yù)見性護理,沒有突然發(fā)生的病情變化， 只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)！,危重患者常見護理并發(fā)癥,壓瘡 誤吸 非計劃性管道滑脫 導(dǎo)管相關(guān)性感染 下肢深靜脈血栓 ,2021/4/9,49,壓瘡的預(yù)見性護理,你留意過這些位置的皮膚情況嗎？,壓瘡的預(yù)見性護理,加強危險因素評估(壓瘡評估） 嚴(yán)禁拖、拉

16、、拽等動作 翻身，使用氣墊床 必要時給予減壓貼覆蓋骨突處 保持肛周及會陰部清潔、干燥 加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力,誤吸的預(yù)見性護理,可以這樣做鼻飼嗎？,鼻飼管位置的確定 床頭抬高 30 45，將病人置于平臥位時請關(guān)閉鼻飼 維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓力 定時監(jiān)測并回抽胃儲留 操作前回抽胃液,誤吸的預(yù)見性護理,53,藥物的使用,吸引或纖支鏡下吸引,清除口鼻、胃內(nèi)容物,將頭偏向一側(cè),必要時機械通氣,是指來自胃、食管、口腔或 鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程。,誤吸的處理,2021/4/9,54,躁動與病情觀察,躁動=不合作？ 躁動=病情變化？,躁動與約束,該不該約束？ 如何約束？ 注意問題？,非計劃性拔管的預(yù)見性護理

17、,你是不是也是這樣對躁動的患者？,非計劃性拔管的預(yù)見性護理,加強非計劃拔管危險因素評估 妥善固定，標(biāo)識清楚，班班交接 保護性約束 每日評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管 煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜 心理護理，健康教育 ,VAP是這樣發(fā)生的,呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防,體位？ 人工氣道暴露？ 無菌操作？ 冷凝水小杯？,導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護理,尿路感染是這樣發(fā)生的,手衛(wèi)生 3個無菌：無菌技術(shù)、無菌物品、無菌插管 保持管路通暢及密閉 每天評估導(dǎo)管留置的必要性 避免尿液逆流 避免為預(yù)防感染而頻繁更換導(dǎo)管,需要拔除 有明顯的感染癥狀 能夠證實有病原菌定置 有不可解釋的膿毒癥 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出金葡菌或白色念珠菌,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防,需要拔除 有明顯的感染癥狀 能夠證實有病原菌定置 有不可解釋的膿毒癥 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出金葡菌或白色念珠菌,感染是這樣發(fā)生的,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防,嚴(yán)格無菌操作 嚴(yán)格手衛(wèi)生 充分的皮膚消毒 每天評估導(dǎo)管留置的必要性 提供最大的無菌屏障 定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材,需要拔除 有明顯的感染癥狀 能夠證實有病原菌定置 有不可解釋的膿毒癥 導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出金葡菌或白色念珠菌,