完整版)痹癥(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)中醫(yī)診療方案2

1、膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）診療方案一、診斷疾病診斷 參照中華醫(yī)學會骨科學分會骨關(guān)節(jié)診治指南 （2007 年版）。1、臨床表現(xiàn)： 膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感） 、關(guān)節(jié) 無力、活動障礙。2、影像學檢查 ：X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨 下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體， 關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實驗室檢查： 血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。 伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP及血沉（ESR輕度升高，類風 濕因子及抗核抗體陰性。4、具體診斷標準 ：（1）近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X線片（站

2、立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或） 囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBCV200個/ml（4）中老年患者（40歲）（5）晨僵W 3分鐘（6）活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1） + （2）條或（1） + （3） + （5） +（6）條或（ 1） +（4） +（5） + （6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān) 節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級：根據(jù) Kellgren 和 Lawrecne 的放射學診斷標準， 骨性關(guān)節(jié)炎分為五級： 0 級：正常。I 級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II 級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III 級：中等量骨贅，關(guān)

3、節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改 變，范圍較小。IV 級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改 變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。疾病分期根據(jù)臨床與放射學結(jié)合，可分為以下三期： 早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時 猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（ +），關(guān)節(jié) 活動可。X線表現(xiàn)（01級）中期： 疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限， 壓痛，髕骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（II山級） 晚期： 疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（

4、 IV 級）。證候診斷1、風寒濕痹證： 肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯 重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌 質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2、風濕熱痹證： 起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不 可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì) 紅，苔黃，脈滑數(shù)。3、瘀血閉阻證： 肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木 不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4、肝腎虧虛證： 膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞 更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力。（一）中醫(yī)辨證分型治療1、風寒濕痹（1）行痹治法：祛風通絡，散寒除濕。 方藥：防己黃芪湯合防風湯

5、加減： （防風、麻黃、桂枝、葛根、當歸、 茯苓、生姜、大棗、黃芪、甘草）（2）痛痹治法：散寒通絡，祛風除濕。 方藥：烏頭湯加減（制川烏、麻黃、芍藥、甘草、黃芪、蜂蜜）（ 3）著痹治法：除濕通絡，祛風散寒。方藥：薏米仁湯加減（薏米仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風、麻黃、桂 枝、當歸、川芎、制川烏、甘草）2、風濕熱痹治法：清熱通絡，祛風除濕。 方藥：麻杏薏甘湯加減：麻黃 10g 杏仁 10g 薏米 20g 甘草 6g 蒼 術(shù) 10g 黃柏 10g 忍冬藤 15g 木通 6g。3、瘀血閉阻證：活血化瘀，舒筋止痛。身痛逐瘀湯加減： 秦艽 10g 桃 仁 10g 乳香 6g 紅花 6g 羌活 10g 沒藥 6

6、g 當歸 10g 五靈脂 6g 香附 6 牛膝 9g 地龍 10g4、肝腎兩虛證治法：補肝腎，強壯筋骨。方藥：獨活寄生湯加減：獨活 10g 寄生 10g 杜仲 10g 牛膝 10g 細辛 3g 秦艽 10g 茯苓 12g 肉桂 3g 防風 12g 川芎 6g 黨參 10g 甘草 6g 當歸 10g 白芍 15g 熟地 12g（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液 如血塞通、血栓通等（三）非藥物治療（1）電針：穴取犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴、足三里、鶴頂、 血海、三陰交等穴位；手法平補平瀉，針刺得氣后連接電針儀，用密 波，刺激量以患者能耐受為度，同時用TDP特定電磁波譜治療器照射 患膝關(guān)節(jié)周圍區(qū)，留

7、針 20 分鐘。每日 1 次， 5 天一療程，休息二天繼下一療程；（2）推拿：主要手法為拿捏、點、按、彈撥、搖法。手法要求點、 按、彈撥手法力度以患者能耐受為度， 搖法宜輕緩， 手法操作結(jié)束以 膝關(guān)節(jié)局部發(fā)熱為度，每次 15 分鐘。每日 1 次， 5 天一療程，休息二天繼下一療程；（3）物理療法：中頻治療、TDR磁療、磁針熱等。每日 1 次，5 天一療程，休息二天繼下一療程；（4）拔罐治療；根據(jù)患者情況選擇性運用拔罐療法。隔日 1 次，5 次一療程，治療期間均可使用；（ 5）外用藥物：擦劑、膏藥、噴劑（6）口服藥物：活血化瘀、補益肝腎、強筋壯骨類藥物（7）靜脈給藥，予活血化瘀藥物，血塞通 /

8、血栓通等。（ 8）關(guān)節(jié)腔積液時應行關(guān)節(jié)腔 / 髕上囊抽積液，必要時積液送檢。（9）膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：玻璃酸鈉，每周 1 次。五、手術(shù)治療對于病情較重、 具有相應適應癥的患者， 可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、 截骨、 軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。功能鍛煉： 功能鍛練貫穿于整個治療過程中，以主動不負重為主， 先 做增強肌力訓練，再逐漸鍛煉關(guān)節(jié)。 A、股四頭肌舒縮鍛煉：患者仰 臥床上，患膝伸直，將股四頭肌等長收縮，然后放松靜力活動。B、膝關(guān)節(jié)伸屈活動：患者坐床邊，將患膝置于床旁，盡量伸直膝關(guān)節(jié)。 保持伸直位，有酸脹感時，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)達最大限度，反復進行。C直腿抬高鍛煉：患者仰臥，屈膝將大腿抬高，然后伸直膝關(guān)節(jié)保

9、 持到酸脹時屈曲膝關(guān)節(jié)。 功能鍛煉時間、 次數(shù)據(jù)患者自身健康狀態(tài)而 定，循序漸進，不可急于求成?；颊咴谥委熎陂g，要注意休息；避免 參與可能引起生理性負荷增加或有創(chuàng)傷的體力勞動，盡可能減少登 梯、長時間站立、行走等活動。護理 1、一般護理：（1）耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹 同種疾病不同個體成功的例子， 消除緊張和顧慮， 積極配合治療和護 理。（2）注意休息，適當進行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功能。疼痛 嚴重者應臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高下肢。（3）膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關(guān)節(jié)。（4）進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保 持

10、關(guān)節(jié)活動，但應注意避免過度活動引起損傷。（5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人 平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。（6）病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、 修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。（7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。（8）膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī) 生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2、辨證施護：（1）風寒濕痹證 臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。 注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎

11、，患肢減少活動 予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕， 溫經(jīng)通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、 獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。（2）風濕熱痹證 臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。 予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。 飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。 服用中藥湯劑宜以不熱為度來。（3）瘀血閉阻證 觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。 病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高， 協(xié)助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。 注意飲食，宜活血通絡，溫經(jīng)壯陽

12、之品，如參芪當歸煲粥、烏雞熟地 湯。中藥湯劑宜溫服。（4）肝腎虧虛證 臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。 病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。 食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝 煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3、日常生活注意事項（1）減輕關(guān)節(jié)的負擔： 減肥：改變不良的飲食時間及飲食習慣，防止骨質(zhì)疏松。 避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。 注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥

13、物護膝。（2）加強肌力，肌力增強防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié) 屈伸障礙。（3）最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。三、療效評價（一）評價標準1. 臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2. 顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活3. 有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān) 節(jié)活動稍受限。4. 無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。（二）評價方法采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎 WOMA量表（V3.1 ）進行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法WOMAC卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“X”作出

14、回舉例:、如果您把“X”戈在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。極度疼痛二、如果您把“X”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。無疼痛感 三、請注意a）您把“X”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強烈b）您把“X”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱c）請不要把“X”劃在線的兩端之外。請您在這種量度線上標明您在過去 48小時內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度, 或行動障礙的程度當回答調(diào)查表上的問題時，請想著您的膝 (研究關(guān)節(jié))。請把您感覺到的、由您的 膝 (研究關(guān)節(jié))所患關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動 障礙的嚴重程度表示出來。您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究 關(guān)節(jié)，請在填與本調(diào)查表以前詢問清楚。項目分值疼痛在直線上打一個“X”作出回答(1)在平坦的路上行走1I1 1(2)上樓梯或下樓梯1I1 1(3)晚上，在床 上時，就是說打 擾您睡覺的疼痛1I1 1(4)坐著或躺著1一 I1 1(5)挺直身體站著II1 1僵硬在直線上打一個“X”作出回答（6）您的僵硬狀 況在早晨剛醒來 時有多嚴重（7）您的僵硬狀| 況在坐、臥或休息之后有多嚴重進行日?；顒拥某潭仍谥本€上打一個“X”作出回答（8）下樓梯11