學(xué)生家庭調(diào)查表

1、高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校： 1 院（系）： 1 專業(yè)： 1 年級(jí)：1 學(xué)生本人基本情況姓 名1性 別1出生年月1民 族1身份證號(hào)碼1政治面貌1入學(xué)前戶口城鎮(zhèn) 農(nóng)村家庭人口數(shù)1畢業(yè)學(xué)校1個(gè)人特長(zhǎng)1孤 殘是否單 親是否烈士子女是否家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址1郵政編碼1聯(lián)系電話 1 （區(qū)號(hào)）1家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況 1 1111111111111影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入 1 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 無 。家庭遭受自然災(zāi)害情況： 1 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 1 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動(dòng)能力弱情況： 1 。家庭成員失業(yè)情況

2、： 1 。家庭欠債情況： 1 。其他情況： 1 。簽章學(xué)生本人1學(xué)生家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人1學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：1單位名稱：1（加蓋公章） 1 年 1月 1 日民政部門信息詳細(xì)通訊地址1郵政編碼1聯(lián)系電話 1 （區(qū)號(hào)）1高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請(qǐng)表學(xué)校： 1 學(xué)生本人基本情況姓 名1性 別1出生年月1民 族1身份證號(hào)碼1政治面貌1家庭人均年收入1元學(xué) 院1系1專 業(yè)1年 級(jí)1班1在校聯(lián)系電話1學(xué)生陳述申請(qǐng)認(rèn)定理由111 學(xué)生簽字： 年 月 日注：可另附詳細(xì)情況說明。民主評(píng)議推薦檔次a.家庭經(jīng)濟(jì)困難 陳述理由評(píng)議小組組長(zhǎng)簽字： 年 月 日b.家庭經(jīng)濟(jì)特別困難 c.家庭經(jīng)濟(jì)突發(fā)事件特殊困難 d.家庭經(jīng)濟(jì)不困難認(rèn)定決定院（系）意見經(jīng)評(píng)議小組推薦、本院（系）認(rèn)真審核后， 同意評(píng)議小組意見。 不同意評(píng)議小組意見。調(diào)整為 。工作組組長(zhǎng)簽字： 年 月 日學(xué)校學(xué)生資助管理機(jī)構(gòu)意見經(jīng)學(xué)生所在院（系）提請(qǐng)，本機(jī)構(gòu)認(rèn)真核實(shí)， 同意工作組和評(píng)議小組意見。 不同意工作組和評(píng)議小組意見。調(diào)整為： 。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（加蓋部門公章）注：1、家庭人均年收入平均每人收入要底于貧困水平2、學(xué)生陳述申請(qǐng)確認(rèn)理由寫家庭生活狀況，一定要貧困水平的術(shù)語3、所以有1的地方都要填，