外科系統(tǒng)首席醫(yī)生病歷質量評分表

1、浙江省臺州醫(yī)院首席醫(yī)生診療質量評分標準( 內科系統(tǒng) )科室住院號姓名首席醫(yī)生得分檢查日期檢查者簽名：項目標考核要求分1.初步及入院診斷依據合理可靠、充分2.診斷完整性多軸診斷（根據病史、體檢）主次診斷正確、診斷完整（包括病歷首頁填寫）3.修正診斷及時、正確、完整，一般病例三日確正確10診，疑診病例五日內確診性4. 門出院診斷、入出院診斷，手術前后診斷，臨床病理診斷符合5. 主要診斷統(tǒng)一如：病歷首頁、病史、手術記錄、護理記錄1.在入院后 8 小時內完成首次病程錄2.診斷要點重點突出，邏輯性強，診斷依據合理首次3.鑒別診斷病程7 4.診治方案具體合理明確錄5.住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫扣扣分評分方法分

2、原因1. 缺初步診斷或診斷錯誤扣 5 分2. 缺入院診斷或診斷錯誤扣 5 分3. 不完整扣 3 分，主次不分扣 2 分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃 ca、sle 等均扣 1分4. 一般病例三日內未確診，疑難病例五日內未確診，科室未討論扣 3 分5. 主要診斷錯誤扣 7 分6. 出院時未確診扣 4 分7. 診斷不統(tǒng)一扣 2 分1. 在 8 小時內未完成扣 7 分2. 重點不突出，邏輯性不強扣2 分3. 無鑒別診斷扣 4 分，缺實質性鑒別診斷扣2 分4.輔檢及治療方案不具體各扣1 分5.非住院醫(yī)師（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照）書寫扣2分1.住院醫(yī)師對新病人、危重疑難、搶救病人在241.對新病人、危重、疑難及搶救

3、病人24 小小時內查房時內無查房記錄扣 3 分，未注明時、分扣2.主管醫(yī)師對新病人 48 小時內首次查房0.2 分3.主管醫(yī)師每天查房，其本人每3 5 天記錄病程2.主管醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完一次成扣 5 分4.首席（副主任）醫(yī)師及科主任查房一般病人每3.主管醫(yī)師 3-5 天未記病程錄扣 1分三級周 1 次，危重病人每周 2 次104.首席查房：按入院時間計，缺一次扣1 分查房5.5 分5.首席（主任）查房：一般病例：側重記錄診斷無分析、無具體診療指導意見扣依據，鑒別診斷、治療方案及注意問題。待診6.48 小時內上級醫(yī)師對查房記錄未及時審病人：側重記錄明確診斷途徑、措施和方法。核、修

4、正并簽字，修改時需注明日期，缺危重病例：側重記錄當前主要矛盾及解決矛盾一處扣 0.5 分途徑。能體現查房教學意識6上級醫(yī)師應在48 小時內簽名1 / 51. 未確診病人、危重、疑難病人、大手術，新開展手術病人必須進行病例討論（討論意見、診療措施明確具體）2. 疑難病例討論，記錄規(guī)范全面3. 病情記錄及分析（主癥、體征、化驗變化）病情4.上級醫(yī)師的醫(yī)療指示記錄，重要治療措施記錄討論5.重要輔檢、特殊檢查、病理報告記錄分析記錄106.術后即時完成術后病程錄分析7.會診目的明確，會診結論執(zhí)行情況記錄8.手術病人有麻醉會診記錄1. 危重、術前病人或有創(chuàng)操作、麻醉、輸血知情同意書記錄知情2.入院后 72

5、 小時內或術后病情告知談話20術前知情談話操作醫(yī)師簽字3.記錄4.醫(yī)師、患方簽字1. 按病合理及時檢查2. 醫(yī)囑與檢查結果一致檢查3.特殊檢查及有創(chuàng)操作記錄合理15及時1.規(guī)范使用抗生素2.藥物使用合理治療3.療效觀察、分析記錄合理15性1.住院期間的主要檢查，治療及效果2.出院時病人全身及局部狀況3.病人出院帶藥及注意事項出院4.自動出院原因錄、死5.死亡搶救經過及死亡時間記錄亡記86.需住院醫(yī)師（三年內）及主治醫(yī)師雙簽名錄7.出院醫(yī)囑、注意事項有針對性，首次隨訪時間書寫51.字體工整清楚、不涂改、不粘貼1. 缺討論扣 5 分，缺記錄扣 2 分，缺上級醫(yī)師簽名扣 0.5 分2. 記錄不全面扣

6、 2 分3. 病情變化未記錄扣 3 分，分析欠詳細扣 2分4. 缺指示及記錄各扣 3 分，記錄不全扣 1 分5. 缺輔檢記錄分析扣 2 分，缺病理報告記錄扣 3 分6. 缺即時完成術后錄扣 2 分，記錄簡單、缺術后具體用藥各扣 1 分7. 目的欠明確病歷無記錄扣 1 分，執(zhí)行未記錄扣 1 分8. 麻醉會診缺記錄扣 3 分，記錄不完整，缺一項扣 1 分1. 缺一種記錄扣 10 分，記錄有缺陷扣 4 分2. 缺知情談話扣 8 分，談話不規(guī)范扣 6 分3. 缺操作醫(yī)師簽字扣 3 分4. 缺醫(yī)師、患方簽字各扣 5 分，缺與患者關系、時間填寫各扣 2 分5. 缺告知書或授權書扣 10 分1. 檢查不合理

7、不得分（三項以上檢查不合理）2. 檢查不及時一次扣 4 分（未開出或可以及時完成的未及時完成）3. 醫(yī)囑與檢查結果不一致扣 4 分4. 特殊檢查、有創(chuàng)操作缺記錄扣 7 分1. 1 用抗生素缺有樣必采扣 5 分1. 2 抗生素選用缺依據扣 5 分2. 更換抗生素缺記錄扣 3 分3. 輔助用藥過多扣 3 分（三種以上）4. 二、三線抗生素缺相應醫(yī)師審批簽名各扣 3 分5. 缺病程觀察及分析記錄扣 3 分1. 缺出院（死亡）記錄扣 6 分2. 記錄缺一項扣 1 分3. 出院記錄計分項目為 1、2、3 項，死亡記錄為 1、5 項，缺一項扣 0.5 分，缺自動出院原因扣 3 分4. 死亡記錄無死亡原因扣

8、 1 分，缺時間記錄扣 0.2 分5. 缺主管醫(yī)師簽名扣 1 分，缺雙簽名扣 2 分6. 缺首次隨訪時間扣 3 分7. 注意事項缺乏針對性扣 2 分1.字體不工整扣2 分2 / 5整潔2. 醫(yī)囑書寫清楚、準確、及時簽名2.涂改 3 處扣 1 分，大于3 處扣 3 分3.關鍵字涂改扣5 分4.醫(yī)囑涂改一處扣0.5 分浙江省臺州醫(yī)院首席醫(yī)生診療質量評分表( 外科系統(tǒng) )科室住院號姓名首席醫(yī)生得分檢查日期檢查者簽名：標項目考核要求分1. 初步及入院診斷依據合理可靠、充分2. 診斷完整性多軸診斷（根據病史、體檢）主次診斷正確、完整（包括病歷首頁填寫）診斷3.修正診斷及時、正確、完整，一般病例三日確正確

9、10診，疑診病例五日內確診性4. 門出院診斷、入出院診斷，手術前后診斷，臨床病理診斷符合5. 主要診斷統(tǒng)一如：病歷首頁、病史、手術記錄、護理記錄1.在入院后 8 小時內完成首次病程錄2.診斷要點重點突出，邏輯性強，診斷依據合理首次鑒別診斷3.病程7診治方案具體合理明確4.錄住院醫(yī)師或以上醫(yī)師書寫5.扣扣分評分方法分原因1. 缺初步診斷或診斷錯誤扣 5 分2. 缺入院診斷或診斷錯誤扣 5 分3. 不完整扣 3 分，主次不分扣 2 分，診斷用英文簡稱或縮寫如胃 ca、sle 等均扣 1分4. 一般病例三日內未確診，疑難病例五日內未確診，科室未討論扣 3 分5. 主要診斷錯誤扣 7 分6. 出院時未

10、確診扣 4 分7. 診斷不統(tǒng)一扣 2 分1. 在 8 小時內未完成扣 7 分2. 重點不突出，邏輯性不強扣2 分3. 無鑒別診斷扣 4 分4.輔檢及治療方案不具體各扣1 分5.非住院醫(yī)師（無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照）書寫扣2三級查房病情討論分1.住院醫(yī)師對新病人、危重疑難、搶救病人在241.對新病人、危重、疑難及搶救病人24 小小時內查房時內無查房記錄扣 3 分，未注明時、分扣2.主管醫(yī)師對新病人 48 小時內首次查房0.2 分3.主管醫(yī)師每天查房，其本人每3 5 天記錄病程2.主管醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完一次成扣 5 分4.首席（副主任）醫(yī)師及科主任查房一般病人每3.主管醫(yī)師3-5 天未記病程錄

11、扣 1分10周 1 次，危重病人每周 2 次4.首席查房：按入院時間計，缺一次扣1 分5.首席（主任）查房：一般病例：側重記錄診斷5.無分析、無具體診療指導意見扣5 分依據，鑒別診斷、治療方案及注意問題。待診6.48 小時內上級醫(yī)師對查房記錄未及時審病人：側重記錄明確診斷途徑、措施和方法。核、修正并簽字，修改時需注明日期，缺危重病例：側重記錄當前主要矛盾及解決矛盾一處扣 0.5 分途徑。能體現查房教學意識6 上級醫(yī)師應在 48 小時內簽名1.未確診病人、危重、疑難病人、大手術，新開1.缺討論扣5 分，缺記錄扣2 分，缺上級醫(yī)10展手術病人必須進行病例討論（討論意見、診師簽名扣0.5 分3 /

12、5分析療措施明確具體）記錄2.疑難病例討論，記錄規(guī)范全面3.病情記錄及分析（主癥、體征、化驗變化）4.上級醫(yī)師的醫(yī)療指示記錄，重要治療措施記錄5.重要輔檢、特殊檢查、病理報告記錄分析6.術后即時完成術后病程錄7.會診目的明確，會診結論執(zhí)行情況記錄8.手術病人有麻醉會診記錄1. 正確書寫手術經過、病灶描述、主刀簽字2. 完整記錄病人搶救治療經過、病危通知的合理性及記錄手術3.按級別分類手術合理/操作4.手術指征合理、術式正確15 5.更改術式有談話記錄規(guī)范、記錄完整2. 記錄不全面扣 2 分3. 病情變化未記錄扣 3 分，分析欠詳細扣 2分4. 缺指示及記錄各扣 3 分，記錄不全扣 1 分5.

13、缺輔檢記錄分析扣 2 分，缺病理報告記錄扣 3 分6. 缺即時完成術后錄扣 2 分，記錄簡單、缺術后具體用藥各扣 1 分7. 目的欠明確病歷無記錄扣 1 分，執(zhí)行未記錄扣 1 分8. 麻醉會診缺記錄扣 3 分，記錄不完整，缺一項扣 1 分1. 越級手術或進修醫(yī)師單獨手術不得分2. 手術指征錯誤扣 10 分，術式選擇錯誤扣 6 分，術式與術前不一致或更改，未請示、談話各扣 3 分3. 手術經過不確切扣 5 分，記錄不及時扣 2分4. 未描述病灶扣 3 分5. 術后病程記錄書寫不規(guī)范扣2 分6. 術后談話書寫不規(guī)范扣 2 分7. 搶救記錄描述不完整扣 2 分，有缺陷扣 1分知情談話15記錄檢查合理

14、10及時治療合理10性出院錄、死8亡記錄1. 危重、術前病人、有創(chuàng)操作、輸血知情同意記錄2. 術前小結中術前診斷、 手術指征、 術前準備（包括各種內置物）、手術方式、術中、術后危險性及防范措施詳細3. 入院后 72 小時內或術后病情告知4. 術前知情談話操作醫(yī)師簽字5. 醫(yī)、患方簽字1. 按病合理及時檢查2. 醫(yī)囑與檢查結果一致3. 特殊檢查及有創(chuàng)操作記錄1. 規(guī)范使用抗生素2. 藥物使用合理3. 療效觀察、分析記錄1. 住院期間的主要檢查，治療及效果2. 出院時病人全身及局部狀況3. 病人出院帶藥及注意事項4. 自動出院原因5. 死亡搶救經過及死亡時間記錄6. 需住院醫(yī)師（三年內）及主治醫(yī)師

15、雙簽名1. 缺一種記錄扣 10 分，談話不規(guī)范扣 6 分2. 缺主刀簽名扣 3 分3. 缺醫(yī)、患方簽名各扣 5 分4. 缺術前小結扣 3 分，小結不規(guī)范扣 2 分5. 缺防范措施及危險性扣 3 分6. 缺術前準備扣 2 分7. 缺告知書或授權書扣 10 分1. 檢查不合理不得分（三項以上檢查不合理）2. 檢查不及時一次扣 4 分（未開出或可以及時完成的未及時完成）3. 醫(yī)囑與檢查結果不一致扣 4 分4. 特殊檢查、有創(chuàng)操作缺記錄扣 7 分1. 1 用抗生素缺有樣必采扣 5 分1. 2 抗生素選用缺依據扣 5 分1. 更換抗生素缺記錄扣 3 分2. 輔助用藥過多扣 3 分（三種以上）3. 二、三線抗生素缺相應醫(yī)師審批簽名各扣3 分4. 缺病程觀察及分析記錄扣 3 分1. 缺出院（死亡）記錄扣 6 分2. 記錄缺一項扣 1 分3. 出院記錄計分項目為 1、2、3 項，死亡記錄