小兒神經(jīng)檢查

1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病(神經(jīng)基礎(chǔ)) 診斷小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)，需有詳盡的病歷和全面的體格檢查。本節(jié)只討論神經(jīng)系統(tǒng)的檢查方法。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病檢查方法小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查的主要內(nèi)容與成人大致相同，但由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，不同年齡的正常標(biāo)準(zhǔn)各不相同，檢查方法也有其特點(diǎn). 1、檢查小兒時(shí)要盡量取得患兒的合作，有些檢查過(guò)程可先在檢查者自己身上做一下示范，例如查腱反射時(shí)，檢查者可用叩診錘先敲敲自己前臂，減少患兒的恐懼。 2、有時(shí)為了避免患兒厭煩或過(guò)于疲勞，可分次檢查。 3、小嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)檢查容易受外界環(huán)境影響，當(dāng)小兒入睡時(shí)肌張力松弛，原始反射減弱或消失，吃奶前、饑餓時(shí)常表現(xiàn)不安、多動(dòng)，吃奶后又常常入睡，

2、 所以最好是在進(jìn)食前11個(gè)半小時(shí)進(jìn)行。 4、室內(nèi)光線要充足、柔和，但不要使陽(yáng)光直接照射到小兒面部，環(huán)境要安靜，檢查時(shí)從對(duì)小兒打擾最小的檢查開始，不必按下列順序進(jìn)行。 一、一般檢查 1意識(shí)和精神行為狀態(tài) 要了解小兒意識(shí)和精神狀態(tài)， 意識(shí)障礙的輕重程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、半昏迷、昏迷等。 精神狀態(tài)要注意有無(wú)煩躁不安、激惹、譫妄、遲鈍、抑郁、幻覺(jué)，對(duì)人、地、時(shí)間的定向力有無(wú)障礙，對(duì)檢查是否合作，檢查過(guò)程中是否表現(xiàn)多動(dòng)、精神不能集中等。 檢查過(guò)程中還要注意小兒(特別是智力發(fā)育落后的小兒)有無(wú)特殊氣味。 患某些先天代謝異常的小兒往往有某種特殊氣味， 苯丙酮尿癥患兒常有鼠尿味或發(fā)霉氣味； 楓糖尿癥有燒焦

3、糖味； 異戊酸血癥有干酪味或汗腳味； 蛋氨酸吸收不良癥有干芹菜味等等。 2頭顱 頭顱檢查是小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查的一個(gè)重要項(xiàng)目。首先要觀察頭顱外形， 矢狀縫早閉時(shí)頭圍向左右兩側(cè)增長(zhǎng)受限，而向前后增長(zhǎng)不受影響，形成“舟狀頭”畸形(形狀向一個(gè)翻過(guò)來(lái)的小船)。 冠狀縫早閉時(shí)頭圍向前后增長(zhǎng)受限，而向左右增寬，形成扁頭畸形。若各顱縫均早閉則形成塔形頭畸形 頭圍可粗略反映顱內(nèi)組織容量。頭圍過(guò)大時(shí)要注意腦積水、硬膜下血腫、巨腦癥等。頭圍過(guò)小警惕腦發(fā)育停滯或腦萎縮。 每個(gè)小兒都要測(cè)量頭圍：沿枕外隆突及眉間水平測(cè)量頭圍周徑。 正常情況下初生時(shí)大約為34cm；生后半年內(nèi)增長(zhǎng)最快，每月約增l.5cm；后半年每月增加約為0

4、.5cm，l歲時(shí)頭圍約46cm；2歲時(shí)48cm，5歲時(shí)50cm。 頭圍個(gè)體差異較大，可與小兒自己的胸圍(平乳頭處)比較，2歲以前胸圍與頭圍相近或略小于頭圍，2歲以后胸圍超過(guò)頭圍。 嬰兒時(shí)期頭圍與全身體格發(fā)育有關(guān)，頭圍與體重相平行，生后6個(gè)月以內(nèi)的小兒，體重與平均體重相比，每差1kg，頭圍可相差1.3cm；6月1歲的小兒，體重相差1kg時(shí)，頭圍相差1cm。 頭部望診還要觀察頭皮靜脈是否怒張，頭部有無(wú)腫物及瘢痕。 頭顱觸診要了解囟門大小及緊張程度，檢查時(shí)扶小兒呈半坐位。囟門中心點(diǎn)若高度超過(guò)囟門骨緣水平，為之隆起，反映顱內(nèi)壓力增高，哭鬧時(shí)前囟膨隆。正常情況下，安靜半坐位時(shí)囟門稍凹。 觸診時(shí)還需了解顱

5、縫情況，新生兒時(shí)期囟門附近冠狀縫可寬達(dá)45mm，無(wú)臨床意義，若鱗狀縫(頂顳縫)裂開，則需注意，這是腦積水的一個(gè)體征。6個(gè)月以后顱縫即不易摸到。顱縫早期骨化時(shí)可捫及明顯的骨嵴。顱內(nèi)壓增高時(shí)可使顱縫裂開，叩診頭顱可聽到“破壺音”(Macewen征陽(yáng)性)，正常嬰兒因顱縫未閉也有此體征。 頭顱聽診應(yīng)在一安靜室內(nèi)進(jìn)行，用鐘式聽診器頭置于乳突后方、額、顳、眼窩及頸部大血管部位。 正常嬰幼兒約有5075在眼窩部位可聽到收縮期血管雜音，6歲以后不容易聽到。 若雜音粗糙響亮或明顯不對(duì)稱，應(yīng)考慮可能為血管畸形，如動(dòng)靜脈瘺在小腦腫瘤時(shí)，有時(shí)在枕部可聽到雜音。 顱透照檢查是一種適用于嬰兒的檢查方法，簡(jiǎn)便安全。用一個(gè)普

6、通手電筒，前端圍以海綿或膠皮圈，使電筒亮端能緊貼患兒頭部不漏光。在暗室中透照頭顱各部位。正常情況下，沿膠皮圈外緣有一條2cm左右寬的紅色透光帶，前額部光圈2cm，枕部1cm，或兩側(cè)不對(duì)稱時(shí)對(duì)診斷有提示作用。腦穿通畸形或重癥腦積水皮質(zhì)萎縮薄于lcm時(shí)，照一側(cè)時(shí)對(duì)側(cè)也透光。 面部注意五官位置、大小及形狀。許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病常合并有眼的發(fā)育畸形。 小眼球可見于先天性風(fēng)疹、弓形體感染及染色體疾病。 注意判斷內(nèi)眥距離是否增寬。 我國(guó)新生兒內(nèi)眥距離平均大約為2.3cm， 3個(gè)月2.6cm，7個(gè)月2.7cm，1歲2.8cm， 3歲3.1cm，5歲3.2cm，7歲3.3cm，成人3.43.6cm 還要觀察耳的外

7、形及耳的位置，是否過(guò)低，大致可根據(jù)耳上緣與雙側(cè)內(nèi)眥水平線之間的關(guān)系來(lái)判斷，如耳上緣低于雙側(cè)內(nèi)眥水平線者為低位耳。 體檢時(shí)還要注意人中的長(zhǎng)度，下頜是否過(guò)小，有無(wú)高腭弓等。 許多先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病常合并有皮膚異常。 腦面血管瘤病在一側(cè)面部可見紅色血管瘤； 結(jié)節(jié)性硬化癥面部可見到血管纖維瘤，四肢或軀干皮膚可見到白色的色素脫失斑； 神經(jīng)纖維瘤病常在四肢和軀干的皮膚見到淺棕色的“咖啡牛奶斑”； 色素失調(diào)癥的患兒皮膚常見到條狀、片狀或大理石花紋狀的黑褐色色素增生； 共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥的患兒可見球結(jié)膜及面部毛細(xì)血管擴(kuò)張。 此外還要注意頭發(fā)的色澤?；急奖虬Y時(shí)頭發(fā)呈黃褐色。 注意背部中線部位皮膚有無(wú)凹陷

8、的小窩，有時(shí)還伴有異常毛發(fā)增生，見于隱性脊柱裂、皮樣竇道或椎管內(nèi)皮樣囊腫。 4、脊柱 注意有無(wú)畸形、強(qiáng)直、異常彎曲，有無(wú)叩擊痛，有無(wú)脊柱裂、脊膜膨出等。 二、顱神經(jīng)檢查(一)嗅神經(jīng) 新生兒時(shí)期一般很少做此項(xiàng)檢查，對(duì)母親患糖尿病的新生兒，要做此項(xiàng)檢查。因?yàn)檫@種小兒患先天性嗅球缺陷的機(jī)會(huì)較正常組為多。 檢查時(shí)利用牙膏、香精、桔子的香味等，不可用刺激三叉神經(jīng)的物比如氨水、濃酒精、胡椒、樟腦等。 嬰兒可通過(guò)其表情觀察有無(wú)反應(yīng)。嗅神經(jīng)損傷常見于先天性節(jié)細(xì)胞發(fā)育不良，或額葉、顱底病變者。(二)視神經(jīng) 2視神經(jīng) 主要檢查視力、視野和眼底。 (1)視覺(jué) 胎齡28周以上新生兒即能睜眼，并對(duì)強(qiáng)光有閉眼反應(yīng)。胎齡3

9、7周以上時(shí)可將頭轉(zhuǎn)向光源。一個(gè)月的嬰兒仰臥位時(shí)眼球可隨擺動(dòng)的紅色圓環(huán)(直徑大于8cm)轉(zhuǎn)動(dòng)90度(左右各45度)，3個(gè)月嬰兒可達(dá)180度(左右各90度)。 (2)視力： 年齡較大兒無(wú)明顯智力低下者可用視力表檢查。年幼兒可用圖畫視力表或小的實(shí)物放在不同距離進(jìn)行檢查。 一般2歲的視力約為6/12，3歲前達(dá)20/20的成人水平。 (3)視野： 56個(gè)月以上小兒可做此檢查，但很粗略，檢查時(shí)不蒙眼，扶小兒呈坐位，家人在小兒前方逗引小兒，檢查者站在小兒后方，用兩個(gè)顏色、大小相同、不發(fā)聲的物體從小兒背后緩緩移動(dòng)到小兒視野內(nèi)，左右移動(dòng)方向及速度盡量一致。若小兒視野正常，就會(huì)先朝一個(gè)物體去看，面露笑容，然后再去

10、看另一個(gè)，同時(shí)用手去抓。若多次試驗(yàn)小兒只看一側(cè)物體，可能對(duì)側(cè)視野缺損。 年長(zhǎng)兒可直接用視野計(jì)。 (4)眼底： 正常嬰兒的視乳頭由于小血管發(fā)育不完善，以致顏色稍蒼白，不可誤診為視神經(jīng)萎縮。有嚴(yán)重屈光不正(遠(yuǎn)視)時(shí)，視乳頭邊緣可稍模糊，易與視乳頭水腫相混。慢性顱內(nèi)高壓時(shí)可見視乳頭水腫和視網(wǎng)膜靜脈淤血。 此三對(duì)顱神經(jīng)支配眼球運(yùn)動(dòng)及瞳孔反射。 檢查時(shí)注意眼球位置，有無(wú)外突或內(nèi)陷，眼瞼有無(wú)下垂，瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)是否對(duì)稱。用一手電筒在小兒正前方照射，逗引小兒注視光源，兩眼反光點(diǎn)都應(yīng)在瞳孔中心。 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹時(shí)，患眼偏向外側(cè)，輕度偏向下方。 滑車神經(jīng)麻痹時(shí)，患眼在靜止時(shí)位置不偏，或輕偏上方，特別在眼內(nèi)收時(shí)

11、明顯。 外展神經(jīng)麻痹時(shí)，患眼在靜止時(shí)向內(nèi)偏移，同時(shí)頭略轉(zhuǎn)向麻痹側(cè)以減少?gòu)?fù)視，外觀上兩眼也近乎平行。 檢查瞳孔時(shí)要注意大小、形狀、位置，左右是否對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)。查對(duì)光反應(yīng)時(shí)兩眼分別檢查。檢查調(diào)節(jié)反應(yīng)可令小兒看數(shù)尺以外的物品，再將該物移至中線近鼻梁處，引起縮瞳為正常。 新生兒期以后，在相同光線下小兒瞳孔比成人大，屬正?，F(xiàn)象。 (四)三叉神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌。當(dāng)癱瘓時(shí)，做咀嚼運(yùn)動(dòng)捫不到咀嚼肌收縮；三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維受刺激時(shí)，咀嚼肌強(qiáng)直，發(fā)生牙關(guān)緊閉。 感覺(jué)纖維司面部感覺(jué)，分別由三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支傳入。檢查面部感覺(jué)有無(wú)異常比較困難，只能粗略估計(jì)，檢查角膜反射可了解三叉神經(jīng)感覺(jué)支是

12、否受損。 (五)面神經(jīng) 觀察隨意運(yùn)動(dòng)或表情運(yùn)動(dòng)(如哭或笑)中雙側(cè)面部是否對(duì)稱。 周圍性面神經(jīng)麻痹時(shí)，患側(cè)上、下面肌同時(shí)受累，表現(xiàn)為病變側(cè)皺額不能、眼瞼不能閉合、鼻唇溝變淺和口角向健側(cè)歪斜。 中樞性面癱時(shí)，病變對(duì)側(cè)鼻唇溝變淺和口角向病變側(cè)歪斜但無(wú)皺額和眼瞼閉合功能的喪失。 (六)聽神經(jīng)和前庭神經(jīng) 觀察小兒對(duì)突然聲響或語(yǔ)聲反應(yīng)以了解有無(wú)聽力損害。突然響聲可引發(fā)新生兒驚跳或哭叫。3個(gè)月起嬰兒頭可轉(zhuǎn)向聲源方向。對(duì)可疑患者，應(yīng)安排特殊聽力測(cè)驗(yàn)。 （為準(zhǔn)確及避免糾紛應(yīng)請(qǐng)?？茩z查） (七)舌咽、迷走神經(jīng) 舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)損害時(shí)可表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、鼻音等現(xiàn)象，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)咽后壁感覺(jué)減退或消失。一側(cè)舌

13、咽、迷走神經(jīng)麻痹時(shí)，該側(cè)軟脖變低，發(fā)“啊”音時(shí)，病側(cè)軟聘不能上提或運(yùn)動(dòng)減弱。 在急性延腦麻痹(又稱“球麻痹”)時(shí)，表現(xiàn)為舌咽、迷走及舌下神經(jīng)麻痹，咽反射消失，并可有呼吸及循環(huán)功能障礙，稱為“真性球麻痹”。 當(dāng)病變?cè)诖竽X或腦干上段時(shí)，由于雙側(cè)錐體系受累也有吞咽、軟腭及舌的運(yùn)動(dòng)障礙，但咽反射不消失，下頜反射亢進(jìn)，此時(shí)稱為“假性球麻痹”。兩者需注意鑒別。 (八)副神經(jīng) 副神經(jīng)主要支配胸鎖乳突肌及斜方肌上部?？赏ㄟ^(guò)聳肩、轉(zhuǎn)頭檢查胸鎖乳突肌和斜方肌功能。斜方肌癱瘓時(shí)，患側(cè)聳肩無(wú)力，舉手不能過(guò)頭，一側(cè)胸鎖乳突肌癱瘓時(shí)，頭不能向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，雙側(cè)胸鎖乳突肌無(wú)力時(shí)，則頭不能保持直立。 (九)舌下神經(jīng) 檢查時(shí)觀察舌

14、靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)的位置，有無(wú)萎縮，肌束震顫，伸舌是否居中。癱瘓時(shí)舌面多皺紋，肌肉萎縮，伸舌時(shí)舌尖推向癱側(cè)，兩側(cè)舌下神經(jīng)損害時(shí)，舌不能伸出。三、運(yùn)動(dòng)功能檢查 (一)軀體姿勢(shì) 正常足月新生兒仰臥位時(shí)，頸部肌肉放松，脊柱與床面之間沒(méi)有空隙，當(dāng)頸部肌肉緊張時(shí)脊柱與床面之間有一較大空隙。但早產(chǎn)兒由于后枕部較突出，也有一較大空隙，不要誤認(rèn)為頸肌緊張。 正常足月新生兒屈肌張力稍強(qiáng)，仰臥位時(shí)上肢屈曲內(nèi)收、握拳、拇指內(nèi)收。髖關(guān)節(jié)屈曲輕度外展，膝關(guān)節(jié)屈曲。俯臥位時(shí)，髖屈曲，膝屈曲在腹下方，臀部高起。 有下列姿勢(shì)均屬異常： 仰臥位時(shí)肢體平置在床面，上肢肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及下肢的髓關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均能同時(shí)接觸床面，

15、似青蛙狀姿勢(shì)； 角弓反張，頭后仰，下肢伸直； 頭持續(xù)轉(zhuǎn)向一側(cè)； 四肢極度屈曲，兩手緊握在嘴前方； 肢體極度不對(duì)稱，一側(cè)上肢和(或)下肢內(nèi)旋或外旋。 觀察小兒軀體姿勢(shì)時(shí)，要特別注意左右是否對(duì)稱。 （二）肌容積 觀察并按捏肢體有無(wú)肌萎縮或肥大，小嬰兒皮下脂肪較豐滿，檢查時(shí)需注意。 (三)肌力 檢查肌力時(shí)，關(guān)節(jié)置于中間位，令病兒對(duì)抗阻力向各個(gè)可能的方向運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)方向?yàn)榍簧欤瑑?nèi)收一外展，內(nèi)旋一外旋，旋前旋后。一般測(cè)肩、肘、腕、指、筋、膝、踝及趾各關(guān)節(jié)。肌力大致可定為6度： 0級(jí)：完全癱瘓，無(wú)任何肌收縮活動(dòng)； 1級(jí)：可見輕微肌收縮但無(wú)肢體移動(dòng)； 2級(jí)：肢體能在床上移動(dòng)但不能抬起； 3級(jí)：肢體能抬離床面

16、但不能對(duì)抗阻力； 4級(jí)：能做部分對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)； 5級(jí)：正常肌力。 (四)肌張力 指安靜情況下的肌肉緊張度。檢查時(shí)觸捫肌肉硬度并作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以體會(huì)肌緊張度與阻力。 肌張力增高多見于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性損害和錐體外系病變，但注意半歲內(nèi)正常嬰兒肌張力也可稍增高。 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或肌肉疾病時(shí)肌張力降低，肌肉松軟，甚至關(guān)節(jié)可以過(guò)伸。 內(nèi)收肌角 小兒仰臥位，檢查者握住小兒膝部使下肢伸直，將小兒下肢緩緩拉向兩側(cè)，盡可能達(dá)到最大角度，觀察兩大腿之間的角度，不同月齡的正常范圍為： 腘窩角 小兒仰臥位，屈曲大腿使其緊貼到胸腹部，然后伸直小腿，觀察大腿與小腿之間的角度 足跟碰耳試驗(yàn) 小兒仰臥位，牽拉足部，向同側(cè)耳部盡量牽拉

17、，骨盆不離開桌面，觀察足跟與髖關(guān)節(jié)的連線與桌面的角度。 足背屈角 小兒仰臥位，檢查者用拇指抵小兒足底，其他手指握住小腿及足跟將足向小腿方向背屈，觀察足背與小腿之間的角度。 圍巾征 檢查者托住小兒背頸部使呈半臥位，將小兒手通過(guò)前胸拉向?qū)?cè)肩部，使上臂圍繞頸部，盡可能地向后拉，觀察肘關(guān)節(jié)是否過(guò)中線，新生兒不能過(guò)中線，46個(gè)月小兒可過(guò)中線。 不同月齡小兒下肢肌張力的正常范圍 檢查項(xiàng)目 13月 46月 79月 1012月內(nèi)收肌角 4080 80110 100140 130150 腘窩角 80100 90120 110160 150170足跟碰耳試驗(yàn) 80100 90130 120150 140170背

18、屈角 6070 6070 6070 6070 “注：表內(nèi)數(shù)字為“角度”數(shù) 還可以通過(guò)“牽拉試驗(yàn)”了解小兒的肌張力，檢查時(shí)，小兒呈仰臥位，檢查者握住小兒雙手，沿小兒前上方的方向牽拉小兒，新生兒時(shí)期當(dāng)牽拉小兒向前時(shí)，頭向后垂，當(dāng)軀干呈直立位時(shí)，頭向前傾。5個(gè)月時(shí)小兒肘部能屈曲，主動(dòng)用力。注意左右兩側(cè)力量是否對(duì)稱。 (五)共濟(jì)運(yùn)動(dòng) 可觀察嬰兒手拿玩具的動(dòng)作是否準(zhǔn)確。年長(zhǎng)兒則能和成人一樣完成指鼻、閉目難立、跟膝腔和輪替運(yùn)動(dòng)等檢查。然而，當(dāng)患兒存在肌無(wú)力或不自主運(yùn)動(dòng)時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，不要誤認(rèn)為共濟(jì)失調(diào)。 還可通過(guò)下面檢查法進(jìn)行 1鼻指鼻試驗(yàn) 病兒與檢查者對(duì)坐，令病兒用示指尖觸自己鼻尖再指檢查

19、者手指，再指自己鼻尖，睜眼、閉眼皆試，觀察有無(wú)震顫。 2指鼻試驗(yàn) 病兒可采取任何體位，伸直前臂，再用示指觸鼻尖。 生后幾個(gè)月內(nèi)小嬰兒無(wú)法查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)，對(duì)較大嬰兒可通過(guò)觀察伸手拿玩具或玩弄物品時(shí)有無(wú)意向震顫?；?qū)⑿耗粗阜湃肫淇谥校簳?huì)出現(xiàn)吸吮手指的動(dòng)作，此時(shí)將其手指從口中拔出，小兒會(huì)將手指再次放入口中繼續(xù)吸吮，觀察手指能否準(zhǔn)確放入口中，有無(wú)震顫。此試驗(yàn)稱為“拇指一口試驗(yàn)”。 （六）姿勢(shì)和步態(tài) 姿勢(shì)和步態(tài)與肌力、肌張力、深感覺(jué)、小腦以及前庭功能都有密切關(guān)系。觀察小兒各種運(yùn)動(dòng)中姿勢(shì)有何異常。 常見的異常步態(tài)包括：雙下肢的剪刀式或偏癱性痙攣性步態(tài)，足間距增寬的小腦共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，高舉腿、落足重的感覺(jué)性

20、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，髖帶肌無(wú)力的髖部左右搖擺“鴨步”等。 （七）不自主運(yùn)動(dòng) 主要見于錐體外系疾病，常表現(xiàn)為舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)癥或一組肌群的抽動(dòng)等。每遇情緒緊張或進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，入睡后消失。 新生兒已經(jīng)具有痛、觸覺(jué)，但對(duì)于刺激的定位能力很差，隨著小兒發(fā)育成熟，感覺(jué)功能逐漸變得精確，溫度覺(jué)一般可省略不做，用痛覺(jué)檢查代替。深感覺(jué)在年齡較小的小兒檢查比較困難，較大小兒可做此項(xiàng)檢查。1淺感覺(jué) 包括痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)。痛覺(jué)正常者可免去溫度覺(jué)測(cè)試。2深感覺(jué) 位置覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)。 3皮層感覺(jué) 閉目狀態(tài)下測(cè)試兩點(diǎn)鑒別覺(jué)，或閉目中用手辨別常用物體的大小、形態(tài)或輕重等。皮膚出現(xiàn)感覺(jué)障礙注意是按周圍神經(jīng)分布

21、還是按脊髓節(jié)段分布正常小兒的反射有兩種，一種是終生存在的反射，淺反射及腱反射；另一種為小兒時(shí)期暫時(shí)性反射?；蚍Q原始反射 。此外還有病理反射。 1淺反射和深反射 (1)淺反射： 角膜反射 使小兒向一側(cè)看，檢查者用棉花細(xì)絮輕觸角膜，正常時(shí)兩眼同時(shí)出現(xiàn)閉眼動(dòng)作。若試一眼沒(méi)有閉眼動(dòng)作，試另一眼時(shí)兩眼有反應(yīng)，說(shuō)明沒(méi)有引起反應(yīng)的一側(cè)三叉神經(jīng)麻痹；若分別刺激雙側(cè)角膜，只一側(cè)眼不閉合，說(shuō)明這側(cè)面神經(jīng)麻痹。 咽反射 用壓舌板刺激咽后壁，正常時(shí)出現(xiàn)咳嗽或嘔吐動(dòng)作。 腹壁反射 用鈍針或木簽自腹外側(cè)向中線方向快速輕劃腹壁皮膚，分別試上、 中、下腹部，肚臍向刺激的一側(cè)收縮為陽(yáng)性。上腹壁反射中樞在胸髓78，中腹壁在胸髓9

22、一10，下腹壁在胸髓1112。 嬰兒時(shí)期腹壁反射不明顯，呈彌散性，隨著錐體束的發(fā)育而逐漸明顯，1歲以后比較容易引出，注意兩側(cè)是否對(duì)稱。膀胱充盈、肥胖、水腫或脫水時(shí)可能引不出或減弱。 提睪反射 用鈍針或木簽輕劃大腿內(nèi)側(cè)皮膚，引起同側(cè)睪丸上提為陽(yáng)性，反射中樞在腰髓12，男孩46個(gè)月后才比較明顯，正常時(shí)可有輕度不對(duì)稱。 跖反射 輕劃足底外側(cè)緣，1歲半以內(nèi)小兒出現(xiàn)拇趾的伸或屈的動(dòng)作，2歲以后表現(xiàn)為足趾跖屈，此為正常反應(yīng)，反射中樞在腰5骶12。如刺激足底沒(méi)有出現(xiàn)任何形式的跖反射，應(yīng)考慮為反射弧異常。2歲以后出現(xiàn)拇趾伸，其他趾扇形分開，稱Babinski征陽(yáng)性，提示錐體束損害。 肛門反射 刺激肛門周圍皮膚

23、，引起肛門括約肌收縮，中樞在骶髓45節(jié)。 (2)深反射 刺激肌腱、骨膜等引起的反射。 下頜反射 檢查者右手執(zhí)叩診錘，用左手示指輕按患兒下領(lǐng)正中部，使其口半張開，以叩診錘輕叩左手示指，出現(xiàn)閉口動(dòng)作。正常時(shí)此反射很微弱或不能引出。雙側(cè)錐體束病變時(shí)，此反射增強(qiáng)。 膝腱反射 坐位或臥位，膝自然屈曲，用叩診錘敲擊膝腰，引起小腿前踢為陽(yáng)性。 小嬰兒檢查膝腱反射時(shí)，應(yīng)將頭面部置于正中位，否則可能使膝腱反射不對(duì)稱，頭面部一側(cè)的膝反射亢進(jìn)，枕部一側(cè)反射抑制。小兒時(shí)期暫時(shí)性反射 反 射 出現(xiàn)年齡 消失年齡 . 擁抱反射 初生 36月 吸吮反射和覓食反射 初生 47月 掌握持反射 初生 34月 頸肢反射 2個(gè)月 6

24、個(gè)月 支撐反射 初生 23月 邁步反射 初生 2月 頸撥正反射 初生 6個(gè)月 . 擁抱反射 又稱Moro反射，是嬰兒時(shí)期一種重要反射，有幾種引出的方法。 A.小兒仰臥，檢查者手放置于小兒頭后部，將頭抬起與床面呈30度，呈半坐位，然后迅速將頭后傾1015度(檢查者的手不離開頭部)，可以引出此反射。B.還可將小兒放呈仰臥位，拉小兒雙手使軀體慢慢升起，當(dāng)肩部略微離桌面(頭并末離開桌面)時(shí)，突然將手抽出，引起頸部的突然活動(dòng)，也可引出此反射。Moro反射陽(yáng)性時(shí)表現(xiàn)為上肢伸直、外展，下肢伸直(但不經(jīng)常出現(xiàn))，同時(shí)軀干及手指伸直，拇指及示指末節(jié)屈曲，然后上肢屈曲內(nèi)收，呈擁抱狀，有時(shí)伴有啼哭。 吸吮反射 檢查

25、者用橡皮奶頭或小手指尖插入小兒口內(nèi)3cm，引起小兒口唇及舌的吸吮動(dòng)作。 覓食反射 正常足月新生兒臉頰部接觸到母親乳房或其他部位時(shí)，即可出現(xiàn)“尋找”乳頭的動(dòng)作。檢查此反射時(shí)，可輕觸小兒口角或面頰部，小兒將頭轉(zhuǎn)向刺激側(cè)，唇頓起。 此反射在足月兒也不恒定，生后第1天有時(shí)可引不出，不能視為異常。生后數(shù)月此反射逐漸消失。 握持反射 檢查者手指或其他物品從小兒手掌尺側(cè)進(jìn)入，此時(shí)小兒手指屈曲握物，首先是中指屈隊(duì)繼而是環(huán)指、小指、示指，最后是拇指。檢查時(shí)頭部要放在正中位，不要轉(zhuǎn)向一側(cè)，否則枕部的一側(cè)手容易引出。 注意不要觸手背，這是另一個(gè)相反的反射，可使手張開。 此反射生后即出現(xiàn)，23個(gè)月后消失，逐漸被有意識(shí)

26、的握物所代替。 頸肢反射 又稱頸強(qiáng)直反射。 小兒仰臥位，將其頭轉(zhuǎn)向一側(cè) 90度，表現(xiàn)為與顏面同側(cè)的上、下肢伸直，對(duì)側(cè)上、下肢屈曲。23個(gè)月消失。上述的為不對(duì)稱性頸肢反射。 還可檢查對(duì)稱性頸肢反射：將小兒俯臥于檢查者腿上，先屈曲小兒頸部，再將頸伸直。頸屈時(shí)，兩上肢屈曲而兩下肢伸直；伸頸時(shí)，動(dòng)作相反，表現(xiàn)為上肢伸直而下肢屈曲。此反射生后46個(gè)月以內(nèi)存在為正常，6個(gè)月以后仍不消退為異常。 支撐反射 檢查時(shí)小兒呈坐位，向前方、側(cè)方及后方傾斜小兒時(shí)，其上肢伸開，出現(xiàn)支撐動(dòng)作。檢查時(shí)注意兩側(cè)是否對(duì)稱 。 邁步反射 扶持小兒腋下呈直立位，使其一側(cè)足踩在桌面上，并將其重心移到此下肢，此時(shí)可見此下肢屈曲然后伸直

27、、抬起，類似邁步動(dòng)作。向前邁步時(shí)，由于內(nèi)收肌的作用，一只腳常絆住另一只腳。 早產(chǎn)兒也可引出此反射，但往往是足尖接觸桌面，足月兒則是用整個(gè)腳底接觸桌面。出生后即存在此反射，23個(gè)月后消失。 頸撥正反射 小兒仰臥位，將頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，小兒的肩、軀干、腰部也隨之轉(zhuǎn)動(dòng)。生后即出現(xiàn)，6個(gè)月消失。 降落傘反射 握持小兒胸腹部呈俯臥懸空位，檢查者做突然向前向下動(dòng)作，小兒表現(xiàn)為上肢伸展，手張開，似乎要阻止下降似的動(dòng)作。69個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，終生存在。 (七)病理反射 巴彬斯基征 簡(jiǎn)稱巴氏征，檢查時(shí)平臥，全身放松，踝、膝關(guān)節(jié)伸直，足跟放在床上，若坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)應(yīng)適當(dāng)伸直，檢查者用手握住其踝關(guān)節(jié)。用大頭針鈍端劃足底外側(cè)緣，由足部向前劃，陽(yáng)性反射為拇趾背屈