CRRT的基礎(chǔ)知識(shí)PPT課件

1、持續(xù)腎臟替代治療C R R T,CRRT的概念,是指任何一種旨在替代受損的腎臟而進(jìn)行的持續(xù)至少24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。,腎臟的生理功能,尿的生成和排出 排出多余的水分 清除體內(nèi)的廢物（溶質(zhì)） -維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定 重要的內(nèi)分泌器官 腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素(EPO)、1羥化酶,腎單位,腎小球的工作量,腎小球?yàn)V過液中各種晶體物質(zhì)（如葡萄糖、氯化物、尿素、肌酐等）的濃度與血漿非常接近，但蛋白質(zhì)含量甚微。,L/24h,腎小管的工作量,CRRT裝置與腎單位的類比,入路,回路,濾出液,置換液,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小管,原尿,濾過,重吸收 分泌,幾個(gè)概念,半透膜（semip

2、ermeable membrane） 只容許某種混合物（液體、混合氣體）中的一些物質(zhì)透過，而不容許另一些物質(zhì)透過的薄膜。在血液凈化治療中通常是能夠通過小、中分子的膜。 溶劑（solvent） 能夠溶解其他物質(zhì)的物質(zhì)。物質(zhì)溶解于溶劑中即得該物質(zhì)的溶液。 溶質(zhì)（solute） 溶解于溶劑中的物質(zhì)。 滲透壓（osmotic pressure） 溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)類溶質(zhì)微粒對(duì)水的吸引力。 分子量（molecular weight） 單質(zhì)或化合物以分子形式存在時(shí)的相對(duì)質(zhì)量。即等于一分子中各組成元素的原子量的總和。規(guī)定1個(gè)氫原子的相對(duì)質(zhì)量為1dolton。,腎小球?yàn)V過膜,濾過膜是半透膜，可以選擇性清除

3、血液內(nèi)溶質(zhì) 有效半徑1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過 有效半徑3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過 帶正電荷的物質(zhì)較易濾過,基膜（-）,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,腎小囊臟層細(xì)胞,腎小球?yàn)V過膜,濾 器,濾器的種類,纖維素（cellulose）膜 材料：cuprophane，hemophan Lp10ml/（hrmmHgm2） 合成膜 材料 結(jié)構(gòu)對(duì)稱性：AN69，PMMA 結(jié)構(gòu)不對(duì)稱性：PS，PA 膜孔徑達(dá)10-30,000 daltons Lp 30ml/（hrmmHgm2） 適于對(duì)流清除溶質(zhì),半透膜清除溶質(zhì)的原理,彌散（diffusion） 在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。 Kd=

4、QddcKOA,對(duì)流（convection） 在跨膜壓（TMP）作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。,對(duì)流與彌散的比較,彌散 主要清除小分子物質(zhì) 血漿滲透壓變化較大 是血液透析時(shí)溶質(zhì)的主要清除方式,對(duì)流 可清除中大分子物質(zhì) Km足夠大時(shí)，清除小分子物質(zhì)效果與彌散相同 等滲性脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 是血液濾過時(shí)溶質(zhì)清除的主要方式,在ICU中多使用血液濾過模式（CVVH）,腎臟替代治療時(shí)溶質(zhì)的清除,血液透析 -彌散,血液濾過 -對(duì)流,S,入路,回路,透析液,H,F,S,入路,回路,濾過液,置換液,H,F,血漿內(nèi)主要溶質(zhì)分子的大小,可由腎小球?yàn)V過,分子

5、量,50000,5000,H2O（18） Na(23) Urea(60) Glucose(180) Creatinine(13),Myoglobin(17000) Heparin(11200) B2-microglobulin(11800) IL-1(31000) TNF (17400) Pepsin(35000),Albumin(69000) Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000) IgG(160000) Fibrinogen(341000),血液濾過裝置與腎單位的類比,入路,回路,濾出液,置換液,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小管,原尿,濾過,重吸收

6、分泌,置換液的配置,根據(jù)人體血漿電解質(zhì)成分配置，并結(jié)合不同的治療目標(biāo)加以調(diào)節(jié) 改良PORT配方 第一組：0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml 兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入 最終離子濃度為 鈉離子143mmol/L、氯離子116mmol/L、 碳酸氫根34.8mmol/L、鈣離子2.11mmol/L、 鎂離子1.56mmol/L、葡萄糖1167mg/dL 根據(jù)需要加入10%KCl 根據(jù)實(shí)際情況調(diào)配,置換液的輸注方式,入路,回路,置換液,前稀釋,后稀釋,Qf=KmTMP,Qf=KmTMP ,前稀釋與后稀釋

7、的比較,前稀釋(predilution) 優(yōu)點(diǎn) 濾器凝血減少，總超濾率大 缺點(diǎn) 經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15% 適用于 需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí) 病人紅細(xì)胞壓積大于40% 出血傾向的病人,后稀釋(postdilution) 優(yōu)點(diǎn) 無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高 缺點(diǎn) UFR有限，可增加凝血危險(xiǎn) 適用于 所有無特殊需要的CRRT治療,液體的管理,目標(biāo) 通過液體的大出大入，保證體內(nèi)液體平衡及 溶質(zhì)的清除，即達(dá)到水電平衡 方法 精確控制單位時(shí)間（每小時(shí)）內(nèi)的出入量 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變及血生化改變,CRRT的方式,CVVHHVHF,持續(xù)靜-靜脈血液濾過 continuo

8、us venovenous hemofiltration 高容量血液濾過 high volume hemofiltration 置換液100ml/（Kgh）,入路,回路,濾出液,置換液,V-VSCUF,靜-靜脈緩慢連續(xù)性超濾 venovenous slow continuous ultrafiltration,入路,回路,濾出液,CVVHD,持續(xù)靜-靜脈血液透析 continuous venovenous hemodialysis “再加工”方式？,S,入路,回路,濾過液+透析液,透析液,H,F,CVVHDF,持續(xù)靜-靜脈血液 透析濾過,S,入路,回路,濾過液,透析液,置換液,H,F,CRRT

9、治療劑量（Qf）的確定,不同的治療目的有不同的劑量要求 急性腎功能衰竭（ARF）的治療以控制氮質(zhì)血癥、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為主要目的 ARF患者BUN控制在10-15mmol/L（28-37.5mg/dl）為宜 所需Qf量與患者尿素產(chǎn)生速率及治療持續(xù)時(shí)間有關(guān) 若CRRT連續(xù)24小時(shí)進(jìn)行， Qf保持2L/h即可,CRRT的幾個(gè)數(shù)據(jù),以控制急性腎衰患者氮質(zhì)血癥為例， 24小時(shí)連續(xù)行CRRT 濾器血液流量 200ml/min60 24=288L/d 濾過液量 2000ml/h 24=48L/d 置換液量 接近48L/d,950,180,CRRT的抗凝,為何抗凝 血液與體外循環(huán)管路和透析膜接觸導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活

10、抗凝目標(biāo) 維持濾器及管路的有效性，同時(shí)盡量減少對(duì)全身凝血系統(tǒng)的影響 影響凝血的因素 抗凝對(duì)策 血流速度 加快流速 經(jīng)過濾器后血液濃縮 前稀釋 管路內(nèi)有氣-液平 消除氣-液平 患者凝血系統(tǒng)活性 肝素抗凝 及時(shí)檢查管路 ,CRRT時(shí)影響藥物清除的因素,藥物本身因素 經(jīng)腎臟清除比例 藥物在血漿及組織中的分布 與蛋白結(jié)合率 藥物電荷 藥物分子量（大多1500） 與透析膜結(jié)合 Qf的大小,CRRT時(shí)藥物劑量的調(diào)整,根據(jù)CRRT對(duì)藥物的清除加以調(diào)整 可參照現(xiàn)有資料,CRRT對(duì)營養(yǎng)支持的影響,葡萄糖（180） 丟失量取決于超濾液量 血液凈化與營養(yǎng)支持分開 一般保持置換液葡萄糖濃度在5.55-9.99mmol

11、/L之間，維持葡萄糖平衡即可 氨基酸（145） 內(nèi)源性氨基酸清除率是CRRT清除率的10-100倍 CRRT時(shí)僅需增加氨基酸0.2g/（kgd） 多肽、蛋白質(zhì) CRRT時(shí)的清除與其分子量有關(guān) 脂肪 在體內(nèi)多與脂蛋白結(jié)合，CRRT時(shí)的丟失量可以忽略 微量營養(yǎng)素 可清除水溶性維生素 脂溶性維生素與血漿蛋白結(jié)合，血液凈化對(duì)其無顯著影響 CRRT時(shí)每日補(bǔ)充1mg葉酸，500mgVit.C,CRRT的適應(yīng)征,容量負(fù)荷過多 清除溶質(zhì) 酸堿和電解質(zhì)紊亂 非腎臟疾病,容量負(fù)荷過多,維持性血液透析患者，已有血管通路 急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 急性腎功能衰竭 急性肺水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、腦水腫 心力衰竭 對(duì)

12、利尿劑無反應(yīng)、應(yīng)用正性肌力藥物后仍無尿 少尿患者需大量補(bǔ)液 慢性液體潴留 腹水、腎性水腫,清除溶質(zhì),急性腎衰有合并癥,酸堿和電解質(zhì)紊亂,嚴(yán)重代謝性酸中毒 嚴(yán)重代謝性堿中毒 嚴(yán)重低鈉血癥 嚴(yán)重高鈉血癥 嚴(yán)重高鉀血癥,非腎臟疾病,SIRS、MODS、MOF ARDS 擠壓綜合征 急性壞死性胰腺炎 高熱 藥物或毒物中毒,CRRT的并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥 血管通路不暢 血流下降和體外循環(huán)凝血 管道連接不良 氣栓 水、電解質(zhì)平衡障礙 濾器功能喪失,臨床并發(fā)癥 出血 生物相容性不良和過敏反應(yīng) 血栓 感染和敗血癥 低體溫 營養(yǎng)丟失 血液凈化不充分,CRRT的工作程序,確認(rèn)CRRT目標(biāo),建立血管通路,治療方式

13、濾器 選擇 抗凝方法 置換液配方 治療劑量,開始CRRT,液體管理 療效監(jiān)測(cè),調(diào) 整,是否達(dá)到 治療目標(biāo),結(jié)束CRRT,否,是,BM25,BM11,BM14,BM11,BM14,謝 謝,腎臟的生理功能,尿的生成和排出 排出多余的水分 清除體內(nèi)的廢物（溶質(zhì)） -維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定 重要的內(nèi)分泌器官 腎素、前列腺素、紅細(xì)胞生成激素(EPO)、1羥化酶,腎單位,腎小球?yàn)V過膜,濾過膜是半透膜，可以選擇性清除血液內(nèi)溶質(zhì) 有效半徑1.8nm的物質(zhì)可被完全濾過 有效半徑3.6nm的物質(zhì)幾乎完全不能濾過 帶正電荷的物質(zhì)較易濾過,基膜（-）,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,腎小囊臟層細(xì)胞,腎小球?yàn)V過膜,血液濾過裝置與腎單位的類比,入路,回路,濾出液,置換液,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小管,原尿,濾過,重吸收 分泌,CVVHHVHF,持續(xù)靜-靜脈血液濾過 continuous venovenous hemofi