《漂浮導(dǎo)管》

1、漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用,勝利油田中心醫(yī)院心血管外科 褚耀南 ,概 念,Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)：是研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問題的方法，即流量、阻力、壓力之間關(guān)系。,Swan-Ganz導(dǎo)管的歷史,1929年，德國醫(yī)生Forssmann在同事的協(xié)助下將1根導(dǎo)尿管經(jīng)左肘前靜脈送入自己的右心房，并多次嘗試，通過注入濃碘化鈉溶液拍攝了右心造影片。他也因此受到譴責(zé)并被醫(yī)院解雇。 1953年Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)。 1956年，Werner Forssmann因在心導(dǎo)管檢查方面的卓越成就和Cournand、Richards獲得了當(dāng)年的諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。 1970年

2、，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了無需透視、頂端帶有球囊、可隨血流漂浮進(jìn)入右心和肺動(dòng)脈的Swan-Ganz導(dǎo)管。,.,.,Swan-Ganz導(dǎo)管的作用,測量肺動(dòng)脈壓 氣囊充氣時(shí)測量肺動(dòng)脈嵌壓 測量右心房壓力（中心靜脈壓 ） 通過溫度稀釋法測量心輸出量 通過光纖法測量混合血氧飽和度,原 理,在心室舒張末期 肺動(dòng)脈舒張期壓力=左心室舒張末期壓力=左心房平均壓力 =肺動(dòng)脈嵌壓 可間接監(jiān)測左心功能,適 應(yīng) 癥,診斷適應(yīng)癥：明確診斷 監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥：指導(dǎo)治療、判斷療效 治療的適應(yīng)癥：通過SwanGanz導(dǎo)管進(jìn)行心臟起搏等。,診斷適應(yīng)癥,瓣膜損害，如急性二尖瓣返流； 右室功能不全 心室間隔缺損

3、慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病變等） 心包填塞 休克的鑒別 低心排血量綜合征 評價(jià)心室功能 鑒別肺水腫（心源性或滲透性） 肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞 評價(jià)機(jī)體對氧的運(yùn)輸能力,監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥,判斷對改善血流動(dòng)力學(xué)治療的療效（如應(yīng)用強(qiáng)心藥、調(diào)整左室的前后負(fù)荷和血容量等） 通過監(jiān)測血氧飽和度來改善機(jī)體的攜氧能力 監(jiān)護(hù)心臟病情的變化（如心肌缺血） 嚴(yán)重心臟病患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測,絕對禁忌癥,*右心室流出道梗阻 *肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄 *肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形 *法洛氏四聯(lián)癥,相對禁忌癥,急性感染性疾病 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎 心臟束支傳導(dǎo)阻滯，尤其是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律

4、失常 嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 活動(dòng)性風(fēng)濕病 各種原因所致的嚴(yán)重缺氧 嚴(yán)重出血傾向 心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓 疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者,直接測定指標(biāo),RAP （右房壓） RVP （右室壓） PASP （肺動(dòng)脈收縮壓）,PADP （肺動(dòng)脈舒張壓） PAP （肺動(dòng)脈壓） PAWP （肺動(dòng)脈嵌壓） CO （心輸出量）,間接測定指標(biāo): 通過計(jì)算,SVI （每搏功指數(shù)） CI （心功指數(shù)） TPR（體循環(huán)阻力） PVR（肺循環(huán)阻力） LvSwL（左室功） RvSwL（右室功）,Swan-Ganz導(dǎo)管置管技術(shù),準(zhǔn)備好穿刺針，導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，外套管，Swan-Ganz導(dǎo)管，壓力傳感器，壓力沖洗裝置等 患者應(yīng)有可靠

5、的靜脈通路，床旁應(yīng)備有除顫器及利多卡因、腎上腺素等急救藥品。 PAC外套上保護(hù)鞘，將肺動(dòng)脈腔及CVP腔用鹽水沖注，與標(biāo)定好的換能器相連，注1.5ml氣體檢查氣囊是否勻稱 將PAC置于患者身上以觀察其自然曲度，并設(shè)計(jì)如何有利于導(dǎo)管順利漂入心臟,置管的準(zhǔn)備工作,置管技術(shù),置管位置： 右頸內(nèi)靜脈(常用) 右鎖骨下靜脈 左鎖骨下靜脈 股靜脈 肘正中靜脈,易于定位 易于穿刺 提供了進(jìn)入上腔靜脈的最直接通路,Swan-Ganz 置管為何要首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，而不是左側(cè)？,右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸； 右側(cè)沒有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺； 右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位； 右側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈位

6、于靜脈的后內(nèi)側(cè)且平行走行，可減少刺穿動(dòng)脈的幾率。,根據(jù)插入深度及壓力數(shù)值和波形來判斷導(dǎo)管的位置。 PAC進(jìn)入20cm, 應(yīng)顯示CVP波形。典型的心房壓力波形表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動(dòng)幅度大約在0-8mmHg。 氣囊充氣1.0-1.5ml，然后PAC繼續(xù)前行至出現(xiàn)右室壓力波形，此時(shí)深度為30-35cm。右室收縮壓為達(dá)25 mmHg，舒張壓為0-5mmHg， PAC繼續(xù)前行直至出現(xiàn)肺動(dòng)脈波形（此時(shí)深度為40-45cm），?？沙霈F(xiàn)室早。PAP收縮壓為15-25 mmHg，舒張壓為5-15mmHg， PAC繼續(xù)推進(jìn)直至出現(xiàn)PAWP（深度約為50-55cm）,當(dāng)氣囊放氣后再顯示PA波形。PAWP為5-

7、12mmHg。,導(dǎo)管的置入,導(dǎo)管置入15-20CM時(shí)可出現(xiàn)低平的靜脈波形,氣囊注氣1.5ml,使其可隨血流漂浮，以適當(dāng)?shù)乃俣惹斑M(jìn)飄過三尖瓣進(jìn)入右心室，標(biāo)志是壓力壓力波形的變化，壓力突然升高，又迅速返回0點(diǎn)。,繼續(xù)行進(jìn)，隨血流漂之肺動(dòng)脈，標(biāo)志：肺動(dòng)脈壓力波形，收縮壓與心室壓相似，舒張壓顯著升高。,熱稀釋,右心房壓,右心室壓,肺動(dòng)脈壓,肺毛細(xì)血管楔壓,冷水注射,正常置管全程波形,血流動(dòng)力學(xué)計(jì)算,正常值(mmHg),右心房: 右心房壓RAP： -1-7 平均值（MRAP）： 4 右心室： 收縮壓（RVSP） 15-25 舒張壓（RVDP） 0-8,正常值(mmHg),肺動(dòng)脈： 收縮壓 （PASP）

8、15-25 舒張壓 （PADP） 8-15 平均壓 （MPAP） 10-20 嵌頓壓 (PAWP） 6-12 左心房壓 (LAP） 6-12,壓力測定及其意義,右房壓（RAP）也代表CVP 是右室功能和血容量的監(jiān)測指標(biāo) 正常值：6-12cmH20（1-6mmHg） 右房壓的改變與以下因素密切相關(guān)： 血容量 靜脈血管張力 右室功能,壓力測定及其意義,右室壓（RVP） 正常值：20-30/0-5mmHg,壓力測定及其意義,肺動(dòng)脈壓（PAP） 正常值：15-30/5-14mmHg 平均壓為10-20mmHg 肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO）： 靜息狀態(tài)下，平均壓25mmHg 運(yùn)動(dòng)過程中，平均壓30mm

9、Hg 目前我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 平均壓20mmHg或收縮壓30mmHg,壓力測定及其意義,肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP、PAWP） 反映左房平均壓及左室舒張末壓 （LVEDP） 正常值：4-12mmHg,壓力測定及其意義,心排血量的測定,每搏量（SV）：心室每次搏出的血量。 成人平均70mL CO：心室每分鐘搏出的血量。 正常值：4-8L/min CI：CO/體表面積。 正常值2.5-4.0L/分/m2 SVR：左心室射血時(shí)克服的阻力 血壓COSVR PVR：正常為SVR的1/6,心排血量的測定,影響CO的因素： 回心血量 心功能 血管阻力 心率,心室功能的評估,心室功能：可用前負(fù)荷、后負(fù)荷、 搏出量

10、評估,血流動(dòng)力學(xué)的指數(shù)變化,.,混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測,目的： 間接的了解氧供需平衡的情況。 及時(shí)獲得信息，采取措施。 觀察治療效果，及時(shí)調(diào)整。 影響因素： 心輸出量、血紅蛋白、動(dòng)脈血氧含量和組織耗氧量,.,SvO2的臨床意義： 正常值：68%-77%（75%左右） 68%，提示氧輸送下降或氧耗增加 60%，提示氧供需平衡失代償 50%，出現(xiàn)無氧代謝和酸中毒 40%，代償能力已達(dá)極限 30%，提示病人瀕臨死亡,.,SvO2的臨床意義： 當(dāng)組織耗氧量穩(wěn)定，SvO2下降，提示： 動(dòng)脈血氧含量或CO 動(dòng)脈血氧含量正常，可以推斷為CO所致,最主要并發(fā)癥,心律失常 導(dǎo)管打結(jié)、扭曲 肺動(dòng)脈破裂、肺出血

11、感染 血栓形成和栓塞 其它：房室傳導(dǎo)阻滯，三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣的損害，氣胸，肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，橡膠材料過敏,謝謝！,.,主動(dòng)脈球囊反搏適應(yīng)癥,一、高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用 :術(shù)前心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能 NYHA IV 級，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù) 30% ； 二、急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者，術(shù)前術(shù)后的循環(huán)支持； 三、心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者；,.,主動(dòng)脈球囊反搏適應(yīng)癥,四、心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征； 五、終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持； 六、高危心臟病人施行

12、重大非心臟手術(shù)； 七、血流動(dòng)力學(xué)指征： 1 心臟指數(shù) 2 66 kPa (20 mmHg) ; 4 成人尿量 20 ml / h ，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。,.,主動(dòng)脈球囊反搏禁忌癥,IABP治療的安全條件為主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈壁正常 （一）絕對禁忌癥： 1. 主動(dòng)脈瓣病變：嚴(yán)重Ai，主動(dòng)脈竇瘤破裂 2. 主動(dòng)脈壁病變：主動(dòng)脈瘤（氣囊充氣可致夾 層形成或動(dòng)脈破裂） （二）相對禁忌癥： 1. 腦出血（增加出血可能），嚴(yán)重的出血傾向 2. 周圍動(dòng)脈疾病（增加肢體缺血的可能） 3. 心臟畸形糾正不滿意者 4. 無手術(shù)指征的晚期心臟病 5. 惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病,.,主動(dòng)脈球囊反搏并發(fā)癥,危險(xiǎn)因素

13、：女性、糖尿病、高血壓、肥胖、有吸煙史及休克是導(dǎo)致出現(xiàn)IABP并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素,.,球囊插入期的并發(fā)癥,A.內(nèi)膜損傷，動(dòng)脈破裂：發(fā)生率約2%-4%。應(yīng)掌握正確插管方法，降低其發(fā)生率； B.血栓脫落而產(chǎn)生栓塞；動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致腿部的血流受阻； C.無法通過IABP導(dǎo)管。,.,反 搏 期 并 發(fā) 癥,A.血栓形成：長期臥床，應(yīng)用抗凝不當(dāng)，易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)連續(xù)工作，保持ACT在150180秒； B.氣栓：球囊漏氣造成。目前多采用球囊壓力監(jiān)測，一旦出現(xiàn)漏氣，IABP馬上停止工作； C.血小板生成減少；,.,D.感染：嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。嚴(yán)格注意無菌操作，應(yīng)

14、用抗菌素預(yù)防，可控制其發(fā)生率； E.出血：可發(fā)生于血管穿刺部位； F.主動(dòng)脈破裂； G.由于IABP導(dǎo)致安裝所造成的循環(huán)受阻：球囊過高時(shí)阻塞鎖骨下動(dòng)脈，球囊太低時(shí)阻塞腎動(dòng)脈； H.ICU綜合癥； I.下肢缺血。,.,撤 除 期 并 發(fā) 癥,A.血小板減少； B.出血、感染； C.血栓形成； D.病情復(fù)發(fā)。,.,小結(jié),IABP最早應(yīng)用于冠心病合并休克病人，單獨(dú)應(yīng)用IABP不能改善病人成活率，至少85%的病人難以脫離IABP輔助治療。 近年來越來越多的證據(jù)表明早期應(yīng)用IABP有助于降低急性心肌梗塞合并心源性休克的死亡率。接續(xù)早期冠脈介入或手術(shù)治療，成活率可達(dá)40-85%。 心梗前不穩(wěn)定心絞痛病人術(shù)前選用IABP一般限于藥物難以控制并