鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)病理學(xué)課堂炎癥

1、.,第四章 炎癥 河南省腫瘤病理重點實驗室 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科 陳 奎 生 ,.,主要教學(xué)內(nèi)容,炎癥的概念 炎癥的病因 炎癥的基本病理變化（炎癥介質(zhì)） 炎癥的局部表現(xiàn)及全身反應(yīng) 炎癥的類型及其病變 炎癥的結(jié)局,.,炎癥的概念,是機(jī)體受到致炎因子的作用下，具有血管系統(tǒng)的生活機(jī)體所產(chǎn)生的以防御為主的局部組織反應(yīng)，包括變質(zhì)、滲出和增生三個基本病理過程,.,.,炎癥的原因（1）,物理因子：高溫、低溫、機(jī)械性損傷、紫外線、 放射線等 化學(xué)性因子 外源性化學(xué)物質(zhì)： 內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)： 生物性因子：最常見的原因 組織壞死,.,炎癥的原因（2）,變態(tài)反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng)：過敏性鼻炎、尋麻疹 型變態(tài)反應(yīng)：抗基

2、底膜性腎炎 型變態(tài)反應(yīng)：免疫復(fù)合物性腎炎 型變態(tài)反應(yīng)：結(jié)核病 某些自身免疫性疾?。簼冃越Y(jié)腸炎等,.,炎癥的基本病變,變質(zhì) 滲出 增生,.,變 質(zhì)（ alteration）,一.變質(zhì) 1.概念：炎癥局部組織發(fā)生的變性和壞死 稱為變質(zhì) 2.形態(tài)學(xué)變化 實質(zhì)細(xì)胞：細(xì)胞水腫、脂肪變性和壞死等 間質(zhì)：變性和壞死,.,3.發(fā)生機(jī)制 （1）致炎因子的直接損傷 （2）炎癥過程中局部血液循環(huán)障礙 （3）炎癥局部異常代謝產(chǎn)物（包括炎癥介質(zhì)） 4.代謝變化 a.分解代謝增強(qiáng) b.酸性代謝產(chǎn)物堆積局部酸中毒 c.組織滲透壓增高,.,5.后果及影響 （1）局部組織或器官的損傷（輕、重） （2）炎癥介質(zhì)的釋放微循環(huán)障礙

3、、變質(zhì) （3）促進(jìn)液體滲出：局部酸中毒和組織滲透壓 升高小靜脈擴(kuò)張和血管通透性 （4）組織增生：組織崩解產(chǎn)物能促使巨噬細(xì)胞、 成纖維細(xì)胞等的增生,.,滲出,概念 血管反應(yīng) 滲出,.,一.滲出（exudation）概念： 炎癥局部組織血管內(nèi)的液體成分、蛋白質(zhì)和各種炎細(xì)胞通過血管壁進(jìn)入組織、體腔、體表或漿膜、粘膜的表面的過程稱為滲出，滲出的物質(zhì)稱為滲出物 是炎癥最重要的防御和抗損害反應(yīng) 是炎癥最具特征的變化 是急性炎癥最主要的改變,.,二.血管反應(yīng)（血液動力學(xué)改變） (一)、血液動力學(xué)變化過程： 細(xì)動脈短暫收縮 細(xì)動脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張 血流速度減慢，甚至血流停滯,.,Back,.,（二）血管通透性增

4、加和液體滲出 液體滲出概念 液體滲出的機(jī)制 滲出液的特點 滲出液的作用及意義,.,1.液體滲出概念 在炎癥過程中，由于血管壁的通透性升高，血液中的富含蛋白質(zhì)的液體通過細(xì)靜脈和毛細(xì)血管壁滲出到血管外的現(xiàn)象。 滲出液（exudate） 炎性水腫(組織間隙) 炎性積液(漿膜腔),.,2.液體滲出的機(jī)制 （1）微循環(huán)血管內(nèi)流體靜脈壓 炎癥的早期，基本不含蛋白滲出液 （2）微循環(huán)血管的通透性（主要機(jī)制） 富含蛋白的滲出液 發(fā)生機(jī)制： a.內(nèi)皮細(xì)胞收縮：組織胺、緩激肽和 前列腺素等炎癥介質(zhì)；速發(fā)短暫反 應(yīng)；僅累及細(xì)靜脈,.,b.內(nèi)皮細(xì)胞直接損傷 嚴(yán)重?zé)齻突摼腥镜龋侔l(fā)持續(xù)反應(yīng)（幾小時-幾天），累及各

5、級微血管； c. 白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷 白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附、激活、釋放氧代謝產(chǎn)物和蛋白水解酶 d. 新生的毛細(xì)血管的高通透性 內(nèi)皮細(xì)胞連接不健全；VEGF；血管活性介質(zhì)的受體較多,.,e.遲發(fā)持續(xù)性滲漏 輕、中度熱損傷、某些細(xì)菌毒素和X-線、紫外線損傷等，僅累及小靜脈和毛細(xì)血管 發(fā)生較晚 f. 內(nèi)皮細(xì)胞穿胞作用增強(qiáng) 穿胞作用（transcytosis）：富含蛋白質(zhì)的液體通過穿胞通道穿梭內(nèi)皮細(xì)胞 g.內(nèi)皮細(xì)胞細(xì)胞骨架重構(gòu) 內(nèi)皮細(xì)胞收縮，出現(xiàn)較晚 有別于組織胺引起的內(nèi)皮細(xì)胞收縮 （3） 組織滲透壓升高,.,3.滲出液的特點,具體表現(xiàn)為滲出液和漏出液的區(qū)別（見下表）,.,滲出液和漏出液的區(qū)別,

6、區(qū)別項目 滲出液 漏出液,原 因 主要機(jī)制 透 明 度 凝 固 蛋白含量 比 重 細(xì) 胞 數(shù) Rivalta 試驗,炎癥 血管通透性升高 混濁 能自凝 2.5g % 1.020 500個/mm3 陽性,非炎癥 血管內(nèi)壓升高 澄清 不能自凝 2.5g % 1.020 100個/mm3 陰性,.,4.滲出液的作用及意義 有利方面 （1）稀釋及減輕毒素的損傷作用 （2）有利于消滅病原微生物（抗體、補(bǔ)體、WBC） （3）促進(jìn)吞噬作用 （4）限制病原微生物擴(kuò)散 (5) 促進(jìn)組織修復(fù) 不利方面 （1）壓迫 （2）粘連,.,（三）白細(xì)胞滲出和吞噬作用 白細(xì)胞滲出概念 白細(xì)胞滲出過程 白細(xì)胞在局部的作用 炎癥

7、細(xì)胞的種類和功能,.,1.白細(xì)胞滲出概念 在炎癥過程中，血液中的白細(xì)胞穿出血管壁到血管外的現(xiàn)象 炎癥細(xì)胞 炎癥細(xì)胞浸潤,.,2.白細(xì)胞滲出過程 是一主動過程，包括： （1）白細(xì)胞的邊集（margination） （2）白細(xì)胞粘附（adhension） （3）白細(xì)胞游出和趨化作用,.,（1）白細(xì)胞的邊集（margination） a.正常血流狀態(tài)（軸流和邊流） b.炎癥病灶內(nèi)血流狀態(tài) c.白細(xì)胞的靠邊沿內(nèi)皮細(xì)胞表面滾動 （pavementing）,.,（2）白細(xì)胞粘附/粘著 粘附機(jī)制： a.內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞表面的負(fù)電荷 被中和； b.鈣離子的橋接作用； c.白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的粘附分 子相互識

8、別、結(jié)合（主要機(jī)制） 選擇素、免疫球蛋白超家族和整合素分子,.,（3）白細(xì)胞游出及趨化作用 A.白細(xì)胞游出 概念：白細(xì)胞通過血管壁進(jìn)入周圍組 織的過程稱為游出（emigration）。 過程：圖示,Next,.,Back,.,B. 趨化作用（chemotaxis） 概念: 白細(xì)胞離開血管后，受某種化學(xué) 刺激物的影響，進(jìn)行單一方向的運(yùn)動。 陽性趨化作用 陰性趨化作用,.,3.白細(xì)胞在炎癥局部的作用 （1）吞噬作用 （2）免疫反應(yīng) （3）組織損傷,.,（1）吞噬作用 A.概念： 是指白細(xì)胞在炎癥病灶內(nèi)吞噬 病原 體和崩解的組織碎片的過程 B.吞噬細(xì)胞： 中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,.,C.吞噬過程： a

9、.識別與粘著 調(diào)理素（opsonin）：IgG、C3b 吞噬細(xì)胞表面：Fc受體、C3b受體 b.吞入 偽足將其包圍吞噬體+初級溶酶 體吞噬溶酶體,.,.,c.殺傷和降解 依賴氧的殺菌機(jī)制： 超氧負(fù)離子（O2-） H2O2 次氯酸 羥自由基（.OH）,.,不依賴氧的殺菌機(jī)制： 溶菌酶 彈性蛋白酶 富含精氨酸的陽離子蛋白 乳鐵蛋白,.,D. 吞噬作用的結(jié)果 a.大多數(shù)病原微生物被殺滅、降解 b.某些病原微生物可能破壞白細(xì)胞或 在巨噬細(xì)胞內(nèi)存活（結(jié)核桿菌和麻 風(fēng)桿菌）,.,（2）免疫反應(yīng) 參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 進(jìn)入機(jī)體的抗原巨噬細(xì)胞吞噬處理 T淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子 抗原遞呈 B

10、淋巴細(xì)胞抗體,.,（3）組織損傷 白細(xì)胞激活釋放溶酶體酶、氧源性代謝產(chǎn)物和花生四烯酸代謝產(chǎn)物等介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和組織損傷；加重原始炎癥因子的損傷作用 白細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）,.,4.炎癥細(xì)胞的種類及功能 來源：血液和組織 炎癥的病程和病理類型不同，滲出的白細(xì)胞成分也不同,.,各種炎癥細(xì)胞的功能 （1）中性粒細(xì)胞 特點： 功能：,.,圖注：圖中見多個嗜中性粒細(xì)胞，胞核呈分葉狀，胞漿內(nèi)可見均勻的啫中性顆粒，余為少數(shù)淋巴細(xì)胞。,.,（2）單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)？ 特點： 功能：,.,圖注：單核細(xì)胞,.,（3）嗜酸性粒細(xì)胞,特點： 功能：,.,圖注：嗜酸性粒細(xì)胞，胞漿內(nèi)見有大量

11、桔紅色嗜酸性顆粒，核分2葉呈八字形或眼鏡框架樣排列。,.,（4）淋巴細(xì)胞 特點： 功能：,.,（5）漿細(xì)胞,特點： 功能：,.,圖注：漿細(xì)胞,.,（5）嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞 特點： 功能：,.,圖注：1.嗜堿粒細(xì)胞 2.中性粒細(xì)胞,.,.,（四）炎癥介質(zhì)（inflammatory mediator） 1.炎癥介質(zhì)的概念 是一組參與炎癥反應(yīng)的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)。,.,2.炎癥介質(zhì)的來源和種類 （1）組織、細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)： A.血管活性胺：組胺及5-HT a.來源：肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和 血小板 b.原因：型變態(tài)反應(yīng)、過敏毒素 外傷、燒傷、蛇毒等,.,B.花生四稀酸代謝產(chǎn)物： a.花生四稀酸的

12、來源：以磷脂的形式 存在于細(xì)胞膜上 b.花生四稀酸代謝的啟動：磷脂酶 （中性粒細(xì)胞）激活 C.主要代謝產(chǎn)物： 前列腺素（PG）:PDE2、PGD2、PGI2 白三烯（LT）：LTB4、LTC4、LTD4,.,C.白細(xì)胞產(chǎn)物 氧自由基、蛋白酶（中性、酸性）和 陽離子蛋白 來源：中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞 D.細(xì)胞因子 IL和TNF 來源：激活的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞,.,E.血小板激活因子（PAF） 來源：嗜堿性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、 單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞 F.其它：如P物質(zhì)和NO等,.,（2）體液中的炎癥介質(zhì)： 激肽系統(tǒng)：主要是緩激肽 補(bǔ)體系統(tǒng)：C3a、C5a、C3b等 凝血系統(tǒng)：主要是纖維蛋白肽和纖維 蛋

13、白降解產(chǎn)物,.,3.炎癥介質(zhì)的作用 （1）擴(kuò)張血管：組織胺、緩激肽等 （2）血管通透性升高：組織胺、緩激肽等 （3）趨化作用：細(xì)菌產(chǎn)物等 （4）發(fā)熱：細(xì)胞因子（IL-1、TNF）、PGE2 （5）疼痛：PGE2、緩激肽 （6）組織損傷：氧自由基、溶酶體酶、NO （7）增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能： C3a、C5a,.,增生（proliferation）,概念：在致炎因子、組織崩解產(chǎn)物和某些炎癥介質(zhì)的作用下，炎癥局部的纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞。 在某些情況下上皮細(xì)胞或?qū)嵸|(zhì)細(xì)胞亦可增生。,炎癥的局部表現(xiàn)及全身反應(yīng),1.炎癥的局部表現(xiàn)（1）,（1）紅：血管擴(kuò)張、充血（鮮紅、暗紅） （2）腫：炎性

14、充血、炎性水腫 （3）熱：動脈性充血和局部代謝 （4）痛：滲出液的壓迫和某些炎癥介質(zhì)作 用于神經(jīng)末梢；K+、H+濃度升高,1.炎癥的局部表現(xiàn)（2）,（5）功能障礙：致炎因子的直接或間接作 用導(dǎo)致組織及細(xì)胞的變性、壞死，代 謝改變；炎癥局部腫脹等,2.炎癥的全身反應(yīng)（1）,（1）發(fā)熱 A.見于炎癥性疾病，特別是微生物感染 引起的急性炎癥表現(xiàn)突出 B.機(jī)制： PG、內(nèi)源性致熱源（通過外源性致熱源刺激產(chǎn)生）視丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)節(jié)點上移發(fā)熱。 引起交感神經(jīng)興奮，使皮膚血管收縮，散熱減少而發(fā)熱。,2.炎癥的全身反應(yīng)（2）,C.意義： a.發(fā)熱是機(jī)體一種防御能力 b.發(fā)熱過高，損害實質(zhì)細(xì)胞 c.

15、炎癥病變嚴(yán)重，體溫不上升：表示 機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)差和抵抗力低下,2.炎癥的全身反應(yīng)（3）,（2）末梢血白細(xì)胞數(shù)目改變： A.增多： a.增多白細(xì)胞的種類與炎癥的類型 b.機(jī)制 B.減少：,2.炎癥的全身反應(yīng)（4）,（3）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞增生 局部淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等 （4）實質(zhì)器官的損傷,炎癥的分類及其病理變化,炎癥的分類 不同類型炎癥的病理變化,一.炎癥的分類（1）,依據(jù)病程長短分（臨床分類） 1.急性炎癥（acute inflammation） 臨床經(jīng)過：病程（幾天到一個月）,一.炎癥的分類（2）,2.慢性炎癥（chronic inflammation ） 臨床經(jīng)過：病程（數(shù)月至幾年甚

16、至幾十年）,一.炎癥的分類（3）,3.亞急性炎癥（subacute inflammation） 臨床經(jīng)過：病程（一個月至數(shù)月） 4.超急性炎癥（superacute inflammation）,臨床經(jīng)過：病程（數(shù)小時至數(shù)天）,一.炎癥的分類（4）,依據(jù)病變特點分（病理分類） 1.變質(zhì)性炎癥 2.滲出性炎癥 3.增生性炎癥,二. 不同類型炎癥的病理變化,（一）變質(zhì)性炎癥,概念：以變質(zhì)性病變?yōu)橹鞯难装Y。 病變特點：是組織和細(xì)胞的變性壞死，而滲出和增生都很輕微。 常見部位：心、腦、肝、腎等實質(zhì)性器官。 常見的變質(zhì)性炎癥： 病毒性肝炎、乙型腦炎、白喉性心肌炎等。,.,.,（二）滲出性炎癥,概念：以滲出

17、性病變?yōu)橹鞯难装Y。 類型： 1.漿液性炎癥 2.纖維素性炎癥 3.化膿性炎癥 4.出血性炎癥 5.卡他性炎癥,（二）滲出性炎癥,1.漿液性炎癥（serous inflammation） 概念：以血清滲出為特征的炎癥。 好發(fā)部位：皮膚、疏松結(jié)締組織、漿膜、 粘膜等處。 病變特點： （1）局部組織明顯充血、水腫。,（二）滲出性炎癥,（2）局部被覆上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，間質(zhì)內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。 結(jié)局：,（二）滲出性炎癥,2.纖維素性炎癥（fibrinous inflammation） 概念：以纖維蛋白原滲出并在炎癥灶內(nèi) 形成纖維素為主的炎癥。 好發(fā)部位：粘膜、漿膜及肺。,（二）滲出性炎癥,A.發(fā)生

18、在粘膜（如白喉、細(xì)菌性痢疾） 時，稱假膜性炎。 B.發(fā)生于肺大葉性肺炎。 C.發(fā)生于漿膜（如胸膜腔、心包腔）， 心包膜的纖維素性炎“絨毛心”。 結(jié)局：,Next,.,.,.,Back,（二）滲出性炎癥,3.化膿性炎癥（suppurative or purulent inflammation） 概念：以中性白細(xì)胞大量滲出，并伴有不同程度的組織壞死和膿液形成為特征的炎癥。 化膿及膿液的概念：,病因 A.化膿性菌。 B.某些化學(xué)物質(zhì)和壞死組織（引起無菌 性化膿性炎癥）。 類型 A.表面化膿和積膿 B.膿腫 C.蜂窩織炎,（二）滲出性炎癥,（二）滲出性炎癥,.表面化膿和積膿 （1）表面化膿 A.概念：

19、指發(fā)生在漿膜或粘膜的化膿性 炎癥。 B.病變特點： C.舉例：,（二）滲出性炎癥,（2）積膿（empyema） 指漿膜或膽囊、輸卵管粘膜的化膿性炎癥時，膿液在漿膜腔或膽囊、輸卵管內(nèi)蓄積。,（二）滲出性炎癥,.膿腫（abscess） 概念：局限性化膿性炎癥，其特征是大 量中性粒細(xì)胞滲出，局部組織壞 死、溶解，形成充滿膿液的膿腔。 好發(fā)部位：皮下或內(nèi)臟。 病因：主要為金黃色葡萄球菌。,（二）滲出性炎癥,病變特點（圖示） A.膿腔： B.膿腔周圍組織（后期可形成膿腫膜） 轉(zhuǎn)歸 （1）病原體被消滅、滲出停止 A.小膿腫完全吸收消散 B.較大的膿腫切開排膿或穿刺抽膿,Next,Back,（二）滲出性炎癥

20、,（2）病原持續(xù)存在，病情進(jìn)展： A.膿腫經(jīng)久不愈厚壁膿腫（慢性膿腫） B.組織壞死擴(kuò)大，膿腔擴(kuò)大 a.潰瘍（ulcer） b.竇道（sinus） c.瘺管（fistula）,（二）滲出性炎癥,癤和癰 （1）癤 A.概念：是單個毛囊、所屬皮脂腺及周 圍組織的急性化膿性炎癥 B.病因：多為金黃色葡萄球菌 C.好發(fā)部位：毛囊和皮脂腺豐富的部位， 如頭、頸、面及背部等 D.病理變化：,（二）滲出性炎癥,（2）癰 A.概念：是多個相鄰的毛囊、所屬皮脂 腺或汗腺的急性化膿性炎癥，或由多 個癤融合而成 B.病因：金黃色葡萄球菌 C.病理變化：在皮下脂肪、筋膜組織中 可形成許多相互溝通的膿腔，皮膚表 面可有

21、多個開口,（二）滲出性炎癥,.蜂窩織炎（phlegmonous inflammation） 概念：疏松組織內(nèi)彌漫性化膿性炎癥 好發(fā)部位：皮下、肌肉及闌尾等處 病因及發(fā)生機(jī)制： 溶血性鏈球菌（分泌透明質(zhì)酸酶、鏈激 酶和卵磷脂酶）,（二）滲出性炎癥,病變特點： （1）組織明顯充血、水腫，內(nèi)有大量的中 性粒細(xì)胞彌漫性浸潤 （2）病變組織無明顯的壞死，無膿腔形成 （3）病變與周圍組織分界不清,（二）滲出性炎癥,結(jié)局： 舉例：急性蜂窩織性闌尾炎,（二）滲出性炎癥,4.出血性炎癥（hemorrhagic inflammation） 不是一種獨立的炎癥類型 說明炎癥病灶內(nèi)血管壁損害嚴(yán)重 病因：毒力較強(qiáng)的病原

22、體 常與其它類型的滲出性炎癥混合出現(xiàn),（二）滲出性炎癥,5.卡他性炎癥（catarrhal inflammation） 是一種發(fā)生于粘膜的、且伴有大量粘液分泌的滲出性炎癥 區(qū)別于其它滲出性炎癥 分為漿液性卡他性炎和化膿性卡他性炎 舉例：,（三）增生性炎癥,概念：以纖維母細(xì)胞、上皮細(xì)胞及實 質(zhì)細(xì)胞等增生為主要特征的炎癥 一般臨床經(jīng)過緩慢，癥狀和體征也不 明顯，但也有呈急性經(jīng)過的,（三）增生性炎癥,分類 1.非特異性慢性炎（一般性增生性炎癥） 2.慢性肉芽性炎癥 3.炎性息肉 4.炎性假瘤,1.非特異性慢性炎,病變特點 （1）炎癥病灶內(nèi)主要是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì) 胞和漿細(xì)胞浸潤（慢性膿腫例外） （2）纖維母細(xì)胞及小血管增生（纖維化） （3）炎癥局部組織的實質(zhì)細(xì)胞可明顯增生,2.慢性肉芽性炎癥（chronic granulomatous inflammation）,概念：以在炎癥局部形成的主要由巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y。此結(jié)節(jié)狀病變稱肉芽腫（granuloma） 常見病因 （1）微生物感染 A.某些細(xì)菌：結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒 B.真菌和寄生蟲：組織胞漿菌病,血吸蟲,2.慢性肉芽性炎癥,（2）異物 A.外源性的：手術(shù)縫