多器官功能不全綜合征(MODS)

1、18.04.2021,多器官功能障礙綜合征(MODS),概論,MODS是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個或更多的重要器官(系統(tǒng)) 功能障礙或衰竭.如: ARDS ARF AHF,病因,發(fā)病基礎(chǔ):SIRS 休克 損傷或失血 感染性疾病 其他,發(fā)病機(jī)制,三個主要環(huán)節(jié) 始動損傷 介質(zhì)反應(yīng) 介質(zhì)的后期損傷,臨床類型,兩種類型 1.一期速發(fā)型:原發(fā)急癥在發(fā)病24小時后有兩個或更多器官同時發(fā)生功能障礙 2.二期遲發(fā)型:先發(fā)生一個重要器官的功能障礙，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定時期，發(fā)生更多的器官功能障礙直至器官衰竭，感染常是始動因素,器官功能障礙種類,心 急性心力衰竭 外周循環(huán) 休克 肺 ARDS

2、 腎 ARF 胃腸 應(yīng)激性潰瘍 肝 AHF 腦 急性腦衰竭 凝血功能 DIC,診斷MODS應(yīng)注意,熟悉MODS的高危因素 注意鑒別診斷 早期定性診斷 動態(tài)監(jiān)測心肺腎功能,有目的檢查其他器官功能狀態(tài),防治基本要點(diǎn),1.整體觀點(diǎn) 2.重視病人的循環(huán)和呼吸 3.防治感染 4.改善全身狀態(tài)和免疫調(diào)節(jié) 5.及早治療原發(fā)病和首先發(fā)生功能障礙的器官 6.保護(hù)腸黏膜的屏障作用,急 性 腎 衰 竭 (ARF),概述,ARF是指由各種原因引起的腎功能損害,短時間內(nèi)致血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥等一系列的病理生理改變.,三大表現(xiàn),尿量明顯減少 血肌酐,尿素氮急劇升高 出現(xiàn)水電解質(zhì),酸堿平

3、衡失調(diào),少尿-少于400ml 無尿-不足100ml 非少尿型的ARF-但血肌酐,尿素氮升高,病因,1.腎前性 :腎血液灌注壓力不足 2.腎后性 :尿路急性梗阻 3.腎性: 缺血：嚴(yán)重而持久 中毒： 藥物：氨基甙類、阿昔洛韋、造影劑、順鉑 重金屬：汞、砷、鉛、鉍 生物毒素：蛇毒、魚膽、蕈毒 有機(jī)溶劑：四氯化碳、乙二醇、苯、酚,發(fā)病機(jī)制,腎缺血 腎小管上皮細(xì)胞變性和壞死 腎小管機(jī)械性堵塞 缺血再灌注損傷,臨床表現(xiàn),分為兩個階段 ： 1、少尿期 :三高三低三中毒一傾向 2、多尿期,少尿期,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥 低鈣血癥 低氯血癥 低鈉血癥 酸中毒,代謝產(chǎn)物積聚

4、,氮質(zhì)血癥 并有發(fā)熱,感染,損傷時.-使血中的肌酐,尿素氮快速升高。 尿毒癥-其他毒性物質(zhì),如酚,胍等亦增加. 臨床表現(xiàn)-嘔吐,頭疼,煩躁,無力,意思模 糊,甚至昏迷等.,出血傾向,由于血小板的質(zhì)量下降 凝血因子減少 毛細(xì)血管的脆性增加 常有皮下,口腔,胃腸出血.,多尿期,尿量增加三種形式 1、 突然增加 2、 逐漸增加 3、 緩慢增加,多尿期,感染 低血鉀 臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血鉀而死亡,診斷,病史 尿量 尿液檢查 PH 比重 常規(guī) 血液的檢查 常規(guī) 血肌酐,尿素氮升高 血電解質(zhì)測定,鑒別診斷,腎前性和腎性ARF 補(bǔ)液試驗(yàn) 血液及尿液檢查 腎衰指數(shù),鑒別診斷,腎性與腎后性的鑒

5、別:影像檢查 B超 KUB MRI 逆行造影,預(yù)防,注意高發(fā)的危險因素 積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平 衡失調(diào) 對癥治療 保護(hù)腎功能 擴(kuò)管,治療,少尿期的治療 控制水和電介質(zhì) 補(bǔ)液量-顯性失水+非顯性失水- 內(nèi)生水,營養(yǎng)和熱量 預(yù)防高血鉀 糾正酸中毒 控制感染 血液凈化,血液凈化,血液透析 腹膜透析 單純超濾 序貫超濾 連續(xù)性動靜脈血液濾過,血液凈化指征,血肌酐, 超過442umol/L 血鉀超過6.5mmol/L 嚴(yán)重的代謝性酸中毒 尿毒癥癥狀加重 出現(xiàn)水中毒,血液透析,通過血泵將血液輸送到透析器 透析器內(nèi)的半透膜將血液與透析液分開 血液透析的原理 根據(jù)血液與透析液間濃度梯度, 溶質(zhì)通過膜的擴(kuò)散滲

6、透的原理進(jìn)行溶液與溶質(zhì)的交換, 以達(dá)到去除水分和其他代謝產(chǎn)物的目的。,腹膜透析,腹膜不僅有彌散和滲透作用,還有吸收和分泌功能 。 血液中的水分,電解質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物可通過腹膜進(jìn)入腹腔,腹腔中的水分和溶質(zhì)也可經(jīng)腹膜進(jìn)入血液,直至雙方的離子濃度達(dá)到平衡.,多尿期的治療,治療原則 保持水,電解質(zhì)的平衡 增加營養(yǎng) 增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充 增強(qiáng)體質(zhì) 預(yù)防和治療感染 注意并發(fā)癥的發(fā)生,多尿期的治療,一般補(bǔ)充前一天尿量的2/3或1/2. 尿量1500ml補(bǔ)充口服鉀鹽, 尿量3000ml補(bǔ)充3-5g鉀鹽.,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥,可統(tǒng)稱為急性呼吸衰竭.,病理特

7、點(diǎn),肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡的損害 肺間質(zhì)的水腫 繼發(fā)性損害,臨床特點(diǎn),呼吸急迫 呼吸困難 有一系列的缺氧的表現(xiàn),發(fā)病基礎(chǔ),損傷 感染 肺外器官系統(tǒng)其他病變 休克和DIC 其他,病理生理,在介質(zhì),因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏,肺間質(zhì)發(fā)生水腫,有白血胞浸潤和紅細(xì)胞漏出.肺泡水腫. 肺泡表面活性物質(zhì)減少 細(xì)小支氣管內(nèi)有透明物質(zhì)和血性滲出物 肺血管收縮,血管出現(xiàn)微血栓 肺實(shí)質(zhì)纖維化,微血管閉塞.,臨床表現(xiàn),早期-呼吸加快,有窘迫感.X線無明顯改變. 進(jìn)展期-有明顯的呼吸困難和發(fā)紺.X線有廣泛的點(diǎn)狀陰影. 末期-深昏迷,心律失常,心跳變慢.,診斷,發(fā)現(xiàn)呼吸超過30次/分, 呼吸窘迫或煩躁不安

8、, 血?dú)夥治?呼吸功能的檢測 血動力學(xué)監(jiān)測,治療,呼吸的治療-呼吸末正壓給氧以糾正低氧血癥. 維持循環(huán) 治療感染 對ARDS病變的治療 其他,應(yīng)激性潰瘍,發(fā)病原因同前,發(fā)病基礎(chǔ),燒傷 腦傷 大手術(shù) 重度休克,與機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激性反應(yīng)-腹腔的動脈系統(tǒng)可收縮使胃腸缺血-胃粘膜受損發(fā)生炎癥,病理,胃粘膜受損后有點(diǎn)狀蒼白,繼出現(xiàn)充血,水腫,糜爛和潰瘍-繼出血-甚至穿孔,臨床表現(xiàn),嘔血 柏油樣便 大出血可休克 反復(fù)出血出現(xiàn)貧血 如穿孔有腹膜刺激征,治療,降低胃酸和保護(hù)胃粘膜 大出血時手術(shù)治療 防止其他器官的功能不全,急性肝衰竭,肝有彌漫性病變-肝的功能降低,發(fā)病基礎(chǔ),病毒性肝炎 化學(xué)性中毒 外科性病癥 其他,臨床表現(xiàn)