多發(fā)傷護(hù)理查房

1、多發(fā)傷護(hù)理查房,總綱,概述 致傷因素 死因特點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 臨床特點(diǎn) 治療護(hù)理原則 救治進(jìn)展 相關(guān)護(hù)理,入院情況 病情演變 檢查化驗(yàn) 患者現(xiàn)狀,護(hù)理問(wèn)題 預(yù)期目標(biāo) 護(hù)理措施 評(píng)價(jià) 總結(jié),多發(fā)傷相關(guān)知識(shí),胡苗苗,概述,由于認(rèn)識(shí)上的不一致對(duì)多發(fā)傷一不同解釋。 DOLAND醫(yī)學(xué)辭典說(shuō)：凡多于一個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)性損傷。 Nato野戰(zhàn)外科學(xué)指出多發(fā)傷患者常有多個(gè)臟器或多個(gè)部位損傷，并有多個(gè)臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，常有致死性后果。 我們現(xiàn)在對(duì)多發(fā)傷的理解是：多發(fā)、傷重、并發(fā)癥多、死亡率高，其定義為：是指同一致傷因素引起兩處或兩處以上的解剖部位和臟器的損傷，即使這些創(chuàng)傷單

2、獨(dú)存在也是較嚴(yán)重的。該定義較為準(zhǔn)確不足之處是對(duì)“較嚴(yán)重的”界定不明確。,致傷因素,創(chuàng)傷,其他,城市第五死因，農(nóng)村第四死因,機(jī)械性的鈍力和利器： 如交通事故、高空墜落、刀刺、爆炸,報(bào)告預(yù)測(cè)到2020年交通事故造成的死亡人數(shù)將超過(guò)呼吸道感染、結(jié)核病、癌癥的總死亡人數(shù)。,死因特點(diǎn),傷后數(shù)分鐘 50%,傷后68小時(shí)30%,傷后數(shù)天或數(shù)周20%,臨床表現(xiàn),7,嚴(yán)重多發(fā)性損傷常為劇烈的、全身性的、 危及生命的臨床表現(xiàn)，如休克、昏迷、 呼吸困難以及不同臟器功能衰竭,臨床特點(diǎn),生理紊亂嚴(yán)重，病情變化快，死亡率高 休克發(fā)生率高 嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高 容易漏診 多發(fā)傷存在處理順序上問(wèn)題 傷后并發(fā)癥感染和并發(fā)率高,

3、治療護(hù)理原則,急救順序（VIPC),手術(shù)順序及方式,手術(shù)后的監(jiān)測(cè)及處理,多發(fā)傷救治進(jìn)展,1院前,2急診科,3?？票O(jiān)護(hù),急診救治,4創(chuàng)傷病房,專業(yè)救護(hù)隊(duì)伍,院內(nèi)救治、手術(shù),重癥監(jiān)護(hù),康復(fù)治療及鍛煉,多發(fā)傷救治進(jìn)展,1輸液量,2輸液種類,液體復(fù)蘇,大量輸液,限制輸液,晶體,代血漿,全血或血漿,多發(fā)傷救治進(jìn)展,1基本目標(biāo),2 DC,預(yù)防控 制方法,快速停止體腔內(nèi)出血,階段性生理復(fù)蘇,初始簡(jiǎn)化手術(shù),繼續(xù)復(fù)蘇,確定性手術(shù),相關(guān)護(hù)理,1、休克的處理：補(bǔ)充有效循環(huán)血量是成功的關(guān)鍵。早期處理原則：迅速止血，建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量。 2、防止窒息。 3、各臟器系統(tǒng)損傷的處理原則 4、胸部損傷，呼吸困難的處理。

4、 5、顱腦損傷的處理：防止腦水腫，限制輸液量，2000ml/日；顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡快鉆孔減壓。 6、腹部?jī)?nèi)臟損傷：應(yīng)盡早剖腹探查。 7、骨科處理：多發(fā)傷者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影響其他的治療；要盡早手術(shù)。,擴(kuò)展知識(shí)-重度顱腦損傷,正常與異常-信號(hào)不均,影像與解剖-根據(jù)斷面看斷面,未然與已然-腦疝的早期發(fā)現(xiàn),占位效應(yīng)引起的腦組織移位 影像上識(shí)別腦疝的關(guān)鍵是看腦池的變化,擴(kuò)展知識(shí)-骨盆骨折進(jìn)展,骨 盆 骨 折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型骨折者癥狀重，常合并其他臟器的損傷、大出血、休克等。 不穩(wěn)定型骨盆骨折治療方法： 傳統(tǒng)的下肢牽引、 骨

5、盆懸吊、 骨盆帶外固定治療 新型采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定治療.,傳統(tǒng)的下肢牽引,骨盆懸吊,骨盆帶外固定治療,C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定治療.,查體,一般體檢： T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身評(píng)估 神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)狀態(tài)與精神狀態(tài) 腦神經(jīng) 感覺神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 神經(jīng)反射 自主神經(jīng) 骨科?？企w檢：骨盆擠壓、分離試驗(yàn),謝謝，因回顧性查房不能實(shí)際查體,下面有請(qǐng)王潔介紹病史,多發(fā)傷病史匯報(bào),王潔,入院情況介紹,張瓊，女，44歲，于1月2日20:00因外傷后兩小時(shí)伴頭痛，惡心，嘔吐入神經(jīng)外科，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐，有中間清醒期，大小便失禁。入神經(jīng)外科時(shí)生命體

6、征：T：36.5C，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。左側(cè)瞳孔直徑4.0mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)瞳孔直徑4.5mm，對(duì)光反射遲鈍。 CT示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，量約60ml。 診斷：車禍多發(fā)傷 重度顱腦損傷 骨盆多發(fā)骨折,患者于1月2日22時(shí)30分在全麻下行硬膜外血腫清除加去骨瓣減壓術(shù) 術(shù)后入急診ICU。入室時(shí)全麻未清醒，雙瞳孔等大等圓直徑3mm，光反射消失，頭部置硬膜外引流管一根，在位通暢。BP：70/40mmHg，升壓藥應(yīng)用。1月3日8：00患者意識(shí)淺昏迷，BP：90/60mmHg，雙瞳孔等大等圓4.5mm，對(duì)光反射消失，脫水降顱壓治療。9：40 BP：80/5

7、0mmHg，皮膚蒼白，貧血貌.急查血常規(guī)：紅細(xì)胞9.851012/L,血紅蛋白28g/L，血小板50109/L，白細(xì)胞11.21109/L，輸血漿400ml，紅細(xì)胞4u，全血400ml，補(bǔ)充血容量，糾正貧血。,入監(jiān)護(hù)室情況介紹,當(dāng)日15時(shí)因病情危急，意識(shí)障礙進(jìn)一步加重轉(zhuǎn)入ICU。入室時(shí)T：36.1C，P：100次/分，R：22次/分，BP：80/60mmHg?；杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑4.0mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑4.5mm，對(duì)光反射遲鈍；頭部置硬膜外引流管一根，引流出血性液體。 予呼吸機(jī)SIMV模式應(yīng)用，心電監(jiān)護(hù)，抗炎、擴(kuò)容升壓、抗休克，血培養(yǎng)檢查，密切觀察患者生命體征。

8、,演變過(guò)程,患者入室后躁動(dòng)較甚，持續(xù)鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，鎮(zhèn)靜評(píng)分在3-5分之間。 1月5日，患者硬膜外引流管引流液10ml，經(jīng)腦外科醫(yī)生會(huì)診予拔除引流管。 1月7日停鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用，試脫機(jī)2h。 1月8日脫機(jī)8h，測(cè)T：38.4C，予賴氨匹林應(yīng)用，聽診雙肺呼吸音粗。,演變過(guò)程,1月9日神志轉(zhuǎn)清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除氣管插管。 1月11日在局麻下行左股骨牽引術(shù)。 1月13日患者轉(zhuǎn)入骨二科繼續(xù)治療。,輔助檢查：,CT:1月2日,輔助檢查：,CT：1月3日,輔助檢查：,X線攝片： 1月11日 髖關(guān)節(jié)X片示：骨盆骨折（不穩(wěn)定性），移位明顯。,輔助檢查：,血?dú)夥治觯?1月3日15時(shí)急查動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

9、析： PH：7.544，PCO2：25.6mmHg，PO2：64mmHg Hb：105g/L Na+：133mmol/L HCO3:22.1mmol 提示：呼吸堿中毒 1月11日 血?dú)夥治鍪荆篜H：7.536 PCO2：28.1mmHg PO2：61mmHg HCO3：23.5mmol/L Hb：105g/L,輔助檢查：,血常規(guī)及生化檢查： 1月3日血常規(guī)及生化：RBC:2.421012/L，HB:73g/L,血小板：50109/L，.WBC:10.6109/L. 1月4日總蛋白：41g/l,白蛋白23g/l. 1月6日血常規(guī)及生化：血小板：53109/L，Hb：84g/dL。 1月7日血常規(guī)

10、：Hb：78g/dL，BPC：53109/L。,1月10日 血常規(guī)示：紅細(xì)胞：3.161012/L 血紅蛋白：99g/L 血小板：106 109/L 輸紅細(xì)胞2u。T：38.5C 紅細(xì)胞壓積：31% 血紅蛋白：105g/L 。 1月12日血?dú)夥治鍪荆篜H：7.545 紅細(xì)胞壓積：33% 。,輔助檢查：,顱內(nèi)壓測(cè)定： 1月5日顱內(nèi)壓示：314mmH2O,護(hù)理診斷 措施.評(píng)價(jià),市立醫(yī)院 谷會(huì)玲,護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 顱內(nèi)的適應(yīng)能力下降 便秘,皮膚完整性受損 有再出血的危險(xiǎn) 疼痛,體液不足 清理呼吸道無(wú)效 氣體交換受損,體溫升高 恐懼 自我形象紊亂,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P1:

11、,I:,O:,體液不足-與失血過(guò)多有關(guān)（1月3日）,迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路 遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿。 快速輸入膠體、等滲鹽水 密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓變化,預(yù)期目標(biāo)：12小時(shí)內(nèi)體液不足得到糾正,評(píng)價(jià)：1月4日0:00血壓、中心靜脈壓恢復(fù)至正常,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P2:,I:,O:,清理呼吸道無(wú)效-與意識(shí)障礙有關(guān)（1月3日）,密切觀察患者呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果 按需吸痰 病情允許時(shí)抬高床頭30-45 適宜的氣道濕化 給予霧化吸入Bid，以及化痰藥物氨溴索q8h運(yùn)用 患者清醒后鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽,預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生堵管危險(xiǎn)，拔管后能有效咳嗽,評(píng)價(jià)：患者機(jī)械通氣至10日

12、，無(wú)堵管；拔管后能有效咳痰,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P3:,I:,O:,氣體交換受損-與肺挫傷有關(guān)（1月3日）,機(jī)械通氣 面罩及鼻塞交替吸氧 及時(shí)吸出痰液，保持呼吸道通暢 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血?dú)夥治龅淖兓?指導(dǎo)病人練習(xí)有效咳嗽方法 指導(dǎo)患者使用腹式呼吸及縮唇呼吸,預(yù)期目標(biāo)：顯示有效的咳嗽、呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常,評(píng)價(jià)：患者轉(zhuǎn)科前生命體征平穩(wěn)，SPO2正常,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P4:,I:,O:,皮膚完整性受損-與外傷有關(guān)（1月3日）,皮膚擦傷處每日用碘伏消毒 受壓部位給予減壓貼應(yīng)用 使用氣墊床 保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),預(yù)期目標(biāo)：受損處皮膚愈合,評(píng)價(jià)：1

13、月10日患者皮損處結(jié)痂,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P5:,I:,O:,有再出血的危險(xiǎn)-與血小板減少有關(guān)（1月3日）,給予輸入血小板 制動(dòng) 密切觀察全身皮膚黏膜情況及血壓變化 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板變化,預(yù)期目標(biāo)：無(wú)再出血發(fā)生,評(píng)價(jià)：至轉(zhuǎn)科前無(wú)再出血發(fā)生,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P6:,I:,O:,疼痛-與外傷有關(guān)（1月3日）,遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：咪達(dá)唑侖、芬太尼、嗎啡等應(yīng)用 積極治療原發(fā)病，降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛 保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激 進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,預(yù)期目標(biāo)：鎮(zhèn)痛評(píng)分34分,評(píng)價(jià)：患者安靜,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P7:,I:,O:,有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)-與骨盆骨折有關(guān)（1月4日）,雙下

14、肢予彈力繃帶應(yīng)用 予利伐沙班藥物應(yīng)用 被動(dòng)肢體按摩 密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)及皮膚溫度,預(yù)期目標(biāo)：無(wú)深靜脈血栓形成,評(píng)價(jià)：患者轉(zhuǎn)科前未發(fā)生深靜脈血栓,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P8:,I:,O:,顱內(nèi)適應(yīng)能力下降-與顱腦外傷有關(guān)（314mmH2O） （1月5日）,遵醫(yī)囑予20甘露醇q8h，以及呋塞米應(yīng)用 密切觀察患者神志、瞳孔、血壓的變化 觀察患者尿量，統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出入量并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,預(yù)期目標(biāo)：患者顱內(nèi)壓降至正常,評(píng)價(jià)：1月7日顱內(nèi)壓降至正常（185mmH2O）,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P9:,I:,O:,便秘-與應(yīng)激有關(guān)（1月5日）,遵醫(yī)囑予生大黃、酚酞片鼻

15、飼 予鼻飼富含高纖維的流質(zhì) 充足的水分，保持大便通暢 予環(huán)形按摩腹部 提供適宜的排便環(huán)境,預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)便秘發(fā)生,評(píng)價(jià)：1月6日患者解大便一次,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P10:,I:,O:,體溫升高-與感染有關(guān)（1月8日）,遵醫(yī)囑予有效抗生素、賴氨匹林、甲強(qiáng)龍應(yīng)用 予冰塊冷敷大血管處、溫水擦浴 Q4h測(cè)量體溫，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 密切觀察生命體征變化，,預(yù)期目標(biāo)：體溫降至正常范圍,評(píng)價(jià)：1月9日體溫（腋溫）36.5-36.9 ,護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià),P11:,I:,O:,恐懼-與應(yīng)激有關(guān)（1月10日）,避免在病人床邊談?wù)摬∏?向病人講解所處環(huán)境 適當(dāng)給予咪達(dá)唑侖、安定等鎮(zhèn)靜藥物 在實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)要向患者解釋操作目的， 緩解精神壓力 通過(guò)電話視屏使其了解其愛