與無創(chuàng)通氣PPT課件

1、COPD與無創(chuàng)通氣,COPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病,氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng),COPD定義,發(fā)病機制,COPD的病理生理,痰量增加及纖維清除能力下降咳嗽，多痰； 肺臟彈性回縮力下降甚至消失氣道塌陷； 氣道平滑肌收縮力增加；肺氣腫； 氣體交換異常血氧不足和/或高碳酸血癥,Physical signs,Large barrel shaped chest (hyperinflation)桶狀胸 Prominent accessory respirator

2、y muscles in neck and use of accessory muscle in respiration三凹征 Low, flat diaphragm膈肌下降 Diminished breath sound,Diagnosis：COPD classification based on spirometry GOLD 2003,COPD嚴(yán)重程度分級,(吸人支氣管舒張劑后) 級別 特征 I級(輕度) FEVlFVC70，F(xiàn)EVl80 級(中度) FEVlFVC70，50FEVl80 級(重度) FEVlFVC70，30FEVl50 IV(極重度) FEVlFVC70，F(xiàn)EVl30或

3、FEVl 50，或伴有慢性呼吸衰竭,X-ray,CT,呼吸生理表現(xiàn),COPD什么情況下行無創(chuàng)通氣？,AECOPD COPD穩(wěn)定期,男性，70歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣喘10年，加重1周。既往:吸煙50年 體查：神志清，口唇紫紺，呼吸促，R：30次/分，“三凹”征，桶狀胸，雙肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音稍低，雙下肺可聞少許濕羅音。 胸片：慢性支氣管炎，肺氣腫表現(xiàn)。 血氣分析：PH：7.25 PaCO2:70mmHg PaO2:50mmHg(吸空氣),該患者診斷是什么? 怎么治療? 是否需要氣管插管上呼吸機?,AECOPD無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥: 神志清，能配合無創(chuàng)通氣 中至重度呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼

4、吸并出現(xiàn)矛盾呼吸 血氣：PH4560mmHg 呼吸頻率：25次/分 符合上述2條即可應(yīng)用BiPAP,無創(chuàng)通氣作用,1.減少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲憊； 2.增加潮氣量； 3.通過復(fù)張微型肺不張，改善肺順應(yīng)性； 4.持續(xù)氣道正壓,無創(chuàng)通氣為COPD患者帶來收益,隨機對照臨床研究（RCT）證實NIV的有效性和可依從性,NPPV在急性呼吸衰竭中的作用：顯著降低COPD患者插管率,NPPV in COPD : Meta-analysis,8 studies only included Conclusion: Reduced Mortality；lower need for intubation；low

5、er likelihood of treatment Failure；shorter duration of stay in hospital with NPPV,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,與常規(guī)治療比較，NPPV顯著降低COPD治療失敗風(fēng)險（Z=4.82，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,與常規(guī)治療比較，NPPV顯著降低COPD病死率（Z=3.96，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLU

6、ME 326 25 JANUARY 2003,與常規(guī)治療比較，NPPV顯著降低COPD插管風(fēng)險（Z=5.13，P0.01）,Josephine V Lightowler，BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003,早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性隨機對照研究中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組,AECOPD 患者342 例，A 組（171 例）與B 組（171 例）基礎(chǔ)情況匹配良好（P 均 0. 05）。 B 組后期插管率（4. 7%，8 / 171） 顯著低于A 組（15. 2%，26 / 171，P = 0. 002） 結(jié)論 入院早

7、期在普通病房應(yīng)用NPPV 能改善AECOPD 患者的病理生理狀況，減少插管率；NPPV 在緩解呼吸肌疲勞及預(yù)防呼吸衰竭的加重方面有其應(yīng)用指征,穩(wěn)定期COPD無創(chuàng)通氣治療,夜間低氧血癥 呼吸肌疲勞 合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（重疊綜合征）,國內(nèi)外常用的呼吸機,1.Drager : Savina,2dura 2.Puritan-Bennett :7200, 760 , 840 3.Hamilton :Adids, Galileo 4.Simens : 900C, 300A 5.Bird : 6400, 8400 6.Taema Horus 7.New Port : 100,150,200,無創(chuàng)通

8、氣前的準(zhǔn)備工作,維護保養(yǎng)好呼吸機，保證其處于備用狀態(tài) 濾網(wǎng)的清洗，更換 呼吸機、管路、鼻/面罩配套 人員培訓(xùn),無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機,調(diào)整機器:S/T模式:低IPAP+Ramp CPAP 連接患者:盡量減少面罩漏氣! 療效判定并調(diào)整參數(shù) 制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 雙水平正壓 EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure)呼氣氣道正壓 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure

9、)吸氣氣道正壓 RR (Respiratory Rate）呼吸頻率 CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)持續(xù)氣道正壓 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 強制通氣(Time,T) 自主呼吸/強制呼吸模式(S/T):,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-符號及意義,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-模式,S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者 特點： 1.呼吸完全由患者觸發(fā); 2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。 在此模式下VPAP ST-A能探測到病人何時吸氣，何時呼氣。 呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС帧?當(dāng)病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，

10、且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。 雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進行最小及最大時間限制,T模式特點,1.呼吸完全由呼吸機決定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸機決定。,S/T模式特點和所設(shè)指標(biāo),1.在自主呼吸時以S模式進行; 2.在所設(shè)定時間內(nèi)無自主呼吸則行強制通氣(T)。 此模式下，VPAP ST-A呼吸機能跟隨病人的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小

11、的備用呼吸頻率時，采用此種模式。,設(shè)定此呼吸模式后，呼吸機不僅會增進病人的自主呼吸，當(dāng)病人呼吸頻率低于備用呼吸頻率時還會輸出額外的呼吸頻率。TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進行最小及最大的時間限制。但在自主呼吸模式下，病人對自主呼吸及備用呼吸都能進行自主控制并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP,無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,面罩是否合用是無創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一,平臺型呼氣閥,漏氣孔,常用的呼氣裝置,通氣效果判斷 呼吸困難癥狀緩解 輔助呼吸肌動用消失/減少 可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰 呼吸頻率及心率減慢 SpO2及血氣指標(biāo)改善,出現(xiàn)如下情況需加用有創(chuàng)人工氣道的保護和支

12、持 行無創(chuàng)通氣后2小時內(nèi)呼吸困難癥狀無緩解，指標(biāo)無改善 出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重上消化道出血 氣道分泌物增多，排痰困難 出現(xiàn)低血壓、嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常表現(xiàn) 無創(chuàng)通氣的撤機 較有創(chuàng)通氣更為靈活,終止標(biāo)準(zhǔn)：,常見呼吸機報警及處理 （1）脫機 （2）漏氣（通氣不足，低壓） 檢查氣囊有無充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣 （3）氣道壓力過高 （4）通氣量過大 （5）呼吸頻率過快 （6）電源脫落 （7）氧濃度過低,COPD的應(yīng)用,克服PEEPi占呼吸功的43%5% PEEPi 穩(wěn)定期 2.41.6cmH2O 急性期6.52.5cmH2O PaCO275mmHg可進行治療,CPAP 以CPAPPEEPi 減

13、低呼吸功，較少吸氣功，改善通氣V/Q 短時間(15min)無明顯作用，2-4小時后逐步改善。 部分病人 ARF緩解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。,BiPAP EPAP=0 (PSV) 提高吸氣動力更有效， PCO2下降快 EPAP0 (PSV+PEEP) 具有兩者長處，高度 有效 避免插管80% 改善血氣95% 存活90%,壓力調(diào)定 EPAP=2-4cmH2O IPAP=8-10cmH2O,升高1cmH2O/15-30min直至10-15cmH2O 可間斷治療6h/d 有充血性心力衰竭或肺沿者 IPAP20-25cmH2O， 50%反應(yīng)差、需插管,-天下難事，必作于易；天下大事，必作於細。

14、 是以聖人終不為大，故能成其大！ -夫唯不盈，故能蔽而新成！ 道德經(jīng),Thank your for your kind attention！,COPD嚴(yán)重程度分級,(吸人支氣管舒張劑后) 級別 特征 I級(輕度) FEVlFVC70，F(xiàn)EVl80 級(中度) FEVlFVC70，50FEVl80 級(重度) FEVlFVC70，30FEVl50 IV(極重度) FEVlFVC70，F(xiàn)EVl30或FEVl 50，或伴有慢性呼吸衰竭,無創(chuàng)通氣為COPD患者帶來收益,隨機對照臨床研究（RCT）證實NIV的有效性和可依從性,NPPV在急性呼吸衰竭中的作用：顯著降低COPD患者插管率,國內(nèi)外常用的呼吸機,1.Drager : Savina,2dura 2.Puritan-Bennett :7200, 760 , 840 3.Hamilton :Adids, Galileo 4.Simens : 900C, 300A 5.Bird : 6400, 8400 6.T