醫(yī)療相關(guān)制度

1、目錄一、首診負(fù)責(zé)制二、查房制度1、急診查房制度2、三級醫(yī)師查房制度3、夜間查房制度4、行政查房三、病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論2.出院病例討論3.疑難病例討論4.術(shù)前病例討論5.死亡病例討論6. 診斷不明的疑難危重患者自動出院病例討論制度四、會診制度五、急危重病人搶救及報告制度六、醫(yī)療新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度七、新技術(shù)安全、質(zhì)量、療程、費用管理評價制度八、術(shù)者資格審核與準(zhǔn)入制度九、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度十、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理辦法十一、分級護理制度十二、查對制度十三、護理查對制度十四、病歷書寫制度十五、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求十六、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度十七

2、、運行病歷管理制度十八、病歷質(zhì)量監(jiān)督、評價、反饋制度十九、值班、交接班制度二十、臨床輸血管理制度二十一、臨床用血審核制度二十二、醫(yī)患溝通制度及實施規(guī)范一、首診負(fù)責(zé)制1、病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。2、診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重?fù)尵炔∪?，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。3、被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。4、首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加

3、會診。5、兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。6、復(fù)合傷、多發(fā)傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。7、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。8、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二

4、線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。9、首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。10、凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。二、查房制度一、急診查房制度（一）科(副)主任每日重點查房一次，當(dāng)班醫(yī)師每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡視一次，危重病人隨時巡視，并有與家屬多次病情告知談話的記錄和簽字。（二）晚上值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少前后夜查房各一次，對危重病人應(yīng)

5、隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理，并及時準(zhǔn)確記錄。（三）查房前，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、x線片、有關(guān)檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準(zhǔn)確地記錄在病歷上。（四）上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進行講評或糾正。（五）急診科護士長應(yīng)組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。（六）主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。二、三級醫(yī)師查房制度二、三級醫(yī)師查房制度查房制度二、三級醫(yī)師查房制

6、度（一）醫(yī)院實行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級分工負(fù)責(zé)制，也可以實行醫(yī)療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工制，但受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任。（二）住院醫(yī)師受主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)分管病員的診療工作，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院病志，制定初步診療計劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀察處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負(fù)有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研和各級交辦的相關(guān)

7、工作、任務(wù)。住院醫(yī)師每天按需要進行查房，每日上、下午至少各一次，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報告病情。 （三）主治醫(yī)師受（副）主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，完成各級交給的相關(guān)工作。主治醫(yī)師每周一次要對本組(病區(qū))病員進行普遍查房，每日要重點查房一次。應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重

8、癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查、討論，確定新方案，應(yīng)邀參加會診，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，修正病歷記錄，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。開展教學(xué)、科研工作，檢查醫(yī)療、護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學(xué)。 （四）科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房12次，檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。內(nèi)容包括審查和決定急、危、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量，并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工

9、作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，組織急危重病例的搶救，主持各種病例討論。 （五）各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或申請會診。 (六)查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、x片、有關(guān)檢查報告等；查房時要自上而下、逐級嚴(yán)格要求、認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指導(dǎo)；查房后經(jīng)治醫(yī)師及時將上級醫(yī)師查房意見記錄，經(jīng)上級醫(yī)師閱改后復(fù)簽姓名認(rèn)可。三、夜間查房制度如

10、設(shè)有總住院醫(yī)師，總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進修、實習(xí)醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，夜間由值班醫(yī)師巡視病人，對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者或要求進行交接班的患者都要重點巡視，如有發(fā)生患者病情變化及處理的，都需記錄病情變化經(jīng)過及處理結(jié)果，以及與家屬溝通經(jīng)過。遇到醫(yī)療技術(shù)上問題時，值班醫(yī)生應(yīng)及時向上級醫(yī)生或科主任匯報，必要時可經(jīng)上級醫(yī)生或科主任同意，申請相關(guān)科室醫(yī)生會診。四、行政查房院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查、了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。三、病例討論制度1.臨床病例（臨床病理）討論1.1 醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)?/p>

11、在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。1.2 臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行?？剖遗c病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。1.3 每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。1.4 開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。1.5 臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2.出院病例討論2.1 醫(yī)院應(yīng)

12、定期（每月次）舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。2.2 出院病例討論會可以分科舉行，由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持或分病室（組）舉行，由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。2.3 出院病例討論，對該期間出院的病歷依次進行審查，并做好工作記錄。a.記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。b.是否按規(guī)定順序排列。c.確定出院診斷和治療結(jié)果。d.是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。3.疑難病例討論： 3.1 凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。3.2認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，做好討論記錄。3.3對特殊疑難或一周內(nèi)未確診的病例，由科主任提

13、出，將病歷摘要提前一天送醫(yī)務(wù)科，注明討論時間、地點、需要參加的專業(yè)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況組織全院有關(guān)醫(yī)師參加。4.術(shù)前病例討論：4.1 對重大、疑難、新開展的手術(shù)及同時患有合并癥或并發(fā)癥的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。4.2 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。4.3 訂出圍手術(shù)期處理要點、手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。4.4 討論情況記入病歷。5.死亡病例討論：5.1 凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。5.2 由科主任主持，醫(yī)護、有關(guān)人員、醫(yī)療管理部門人員參加。

14、5.3 討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。6. 診斷不明的疑難危重患者自動出院病例討論制度：6.1凡診斷不明的疑難危重患者自動出院者，每例須討論。6.2討論由科主任主持，科室醫(yī)護人員參加。6.3經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，上級醫(yī)師補充分析，并提出討論目的。參加醫(yī)護人員發(fā)表意見。主要討論診療過程是否存在不足，搶救是否得力、可能的病因分析等，最后由科主任作總結(jié)性發(fā)言。6.4經(jīng)管醫(yī)師要將討論結(jié)果記錄在病程記錄中?？剖摇霸\斷不明的疑難危重患者自動出院病例討論記錄本”由科主任指定人員記錄，要與病例記錄相符。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性

15、別、年齡、床號、住院號、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、簡要病情（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過）、參加人員的發(fā)言重點（分行書寫）、擬似診斷、記錄人及主持人簽字。四、會診制度一、科際會診由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，并寫好會診記錄。（一）門診會診 根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，病人病情允許，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。如病人病情危重，由本科門診醫(yī)師電話通知被邀科室，會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科

16、病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。（二）病房會診 申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷或會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療，提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。二、急會診（一）對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)

17、師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。（二）被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。（三）會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（四）會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷或會診單上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 （五）如會診后診斷仍不能確定，患者所在科(室)應(yīng)暫時承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。（六）如病情需要多個科室會診，由患者所在科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)

18、主要責(zé)任。（七）危重病人的治療應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治。三、科內(nèi)會診對本科內(nèi)三天未確診、較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病歷，經(jīng)由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任主持召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。四、院內(nèi)大會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時分管

19、院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。五、外院專家手術(shù)、會診邀請院外專家會診：（一）各科室在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師會診時，經(jīng)治醫(yī)療組應(yīng)向患者說明會診目的及費用等情況，征得患者同意后，填寫邀請院外專家會診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務(wù)科審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后與有關(guān)單位聯(lián)系；當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。（二）會診申請單內(nèi)容應(yīng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間、費用。醫(yī)務(wù)科接到會診申請

20、單后加蓋醫(yī)務(wù)科公章，電話聯(lián)系被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門，并書面?zhèn)髡鏁\單。接到對方確認(rèn)后，通知邀請科室完善相關(guān)資料，做好接待和配合會診醫(yī)師的準(zhǔn)備工作。（三）有下列情形之一的，科室不得提出會診邀請1.會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2.我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；3.會診超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；4.會診超出各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（四）會診費根據(jù)醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）邀請會診時原則上由科主任主持，主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄，科主任外出或因工作原因無法主持時，應(yīng)委托副主任或醫(yī)療組長主持，經(jīng)管醫(yī)療組長及相

21、關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時，應(yīng)邀請相關(guān)科室參加會診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長主持會診工作。（六）會診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請科室應(yīng)對會診情況進行登記備案，并將會診情況通報應(yīng)邀會診醫(yī)療機構(gòu)。（七）必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。六、外出會診（一）醫(yī)院或各科室接到會診邀請后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科主任及時安排醫(yī)師外出會診

22、。對于外出會診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由業(yè)務(wù)副院長或院長批準(zhǔn)。（二）接受會診邀請或者不能派出會診醫(yī)師時，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時通知邀請醫(yī)療機構(gòu)。（三）醫(yī)務(wù)科決定派出會診醫(yī)師后，應(yīng)及時填寫外出會診通知單，通知會診醫(yī)師執(zhí)行會診任務(wù)，為會診醫(yī)師提供必要的幫助。（四）醫(yī)師外出會診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。（五）醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作的，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會

23、診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。（六）醫(yī)師外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定處理。必要時我院協(xié)助處理。（七）醫(yī)師在會診結(jié)束返回我院2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將外出會診通知回執(zhí)交回醫(yī)務(wù)科。（八）班外時間緊急會診邀請由總值班報告值班領(lǐng)導(dǎo)或者醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人根據(jù)上述原則處理。次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)科補辦手續(xù)。七、會診注意事項 （一）會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。 （二）經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要

24、對病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。（四）各科室應(yīng)對會診工作情況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核的依據(jù)。（五）我院會診管理由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)。（六）醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強會診管理工作，完善會診登記，建立會診管理檔案，定期或者不定期進行會診情況的科間評價，將會診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。（七）醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會診或者在會診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入

25、醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。（八）會診收入納入醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理，會診收費和醫(yī)師會診報酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（九）醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機構(gòu)開展診療活動或者參加緊急救援行動的不適應(yīng)本辦法規(guī)定。五、急危重病人搶救及報告制度一、 搶救人員要按崗定位，實行24h值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)程序進行工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，非參加搶救人員不得進入搶救室。三、危重病人搶救時，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負(fù)責(zé)，特殊搶救請示醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室進行搶救，各級人員

26、做到明確分工，密切合作。四、醫(yī)務(wù)人員不得對危重急癥以診斷不明、經(jīng)濟問題或其他任何理由而延誤搶救。五、危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作六、搶救的醫(yī)護人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動,聽從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作七、工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,應(yīng)及時請示上級醫(yī)師;上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。八、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚,尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等,護士要復(fù)述一遍,避免有誤,并及時記錄于病歷上,并補開醫(yī)囑和處方。九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用

27、完后應(yīng)暫行保留,以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。十、搶救的全程情況，必須認(rèn)真、準(zhǔn)確、及時記錄。科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。十一、在搶救過程中，應(yīng)根據(jù)實際病情及時向家屬或單位說明病情危重的原因、程度及預(yù)后，以利取得必要的理解和配合十二、如因檢查、入院、換科室等原因需要搬移病人時，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度如何。必要時應(yīng)對此作書面記錄。危重病人搬運途中應(yīng)由急診護士護送，必要時醫(yī)師協(xié)同護送。十三、值班人員在聯(lián)系有關(guān)科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時，應(yīng)

28、不放松對病員的搶救。十四、對危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關(guān)值班醫(yī)師應(yīng)安排病員接送手術(shù)室搶救，而不應(yīng)該強調(diào)常規(guī)的術(shù)前手續(xù)或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。十五、遇重大搶救特發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，值班醫(yī)師、護士應(yīng)及時向科主任、醫(yī)務(wù)科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等問題，必要時以書面的形式向醫(yī)務(wù)科匯報、備案，必要時可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，總值班以及相關(guān)人員應(yīng)及時到現(xiàn)場進行協(xié)調(diào)處理。十六、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒性休克、各種

29、原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救。特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。十六、搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務(wù)人員送至病房或手術(shù)室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。十七、搶救病員完畢后，由負(fù)責(zé)醫(yī)師及護士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。十八、上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。十九、上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。二十、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者

30、，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。六、醫(yī)療新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度1、為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進我院學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，制定本制度。2、本制度所指的醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研

31、究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。3、我院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。4、科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提交相應(yīng)申報資料：新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)材料；新技術(shù)項目組人員資質(zhì)材料；國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料；新技術(shù)開展的必要性和可行性；新技術(shù)開展的實施方案和風(fēng)險防范預(yù)案；如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；需要提供的其他相關(guān)資料；5、科室開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序:開展第一類

32、醫(yī)療新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科申報，醫(yī)務(wù)科組織專家論證,經(jīng)我院學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施；開展第二類醫(yī)療新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提交申請資料,醫(yī)務(wù)科審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)本院學(xué)術(shù)委員會、醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準(zhǔn)后方可實施；我院原則上不開展第三類醫(yī)療技術(shù)。6、新技術(shù)臨床試用期為3年，科室應(yīng)在每年1月底前，將上一年度該項技術(shù)臨床試用的評估報告報醫(yī)務(wù)科匯總。7、新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立

33、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。8、新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)(試)用，由醫(yī)務(wù)科組織專家進行調(diào)查，并將調(diào)查情況報我院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。（一）該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用；（二）從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用；（三）發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患；（五）該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷；（六）該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切；（七）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。9、開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)

34、療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過市衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。10、學(xué)術(shù)、醫(yī)療技術(shù)管理、醫(yī)學(xué)倫理委員會討論審批標(biāo)準(zhǔn)：（一）該項醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃；（二）有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；（三）有在本機構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專業(yè)技術(shù)人員；（四）有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件；（五）該項醫(yī)療技術(shù)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查；七、新技術(shù)安全、質(zhì)量、療程、費用管理評價制度一、新開展技術(shù)（新項目）必須與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)、核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)科目（診療）以及所引進技術(shù)的該專業(yè)技術(shù)能力相一致，嚴(yán)格執(zhí)行報批程序。二、對報批準(zhǔn)入的每一項新技術(shù)，應(yīng)建立

35、規(guī)范的技術(shù)檔案。三、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)準(zhǔn)入應(yīng)用，監(jiān)督評價制度，每項新技術(shù)結(jié)合制度制定相應(yīng)的實施方案，做好實施過程的記錄。四、各新技術(shù)項目，特別是有創(chuàng)的操作技術(shù)項目（獨立）前嚴(yán)格培訓(xùn)，合格上崗（要求的上崗證必備）。五、新技術(shù)的開展必須嚴(yán)格按醫(yī)院規(guī)定的授權(quán)程序，規(guī)范操作。六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定的（技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變）中止此項技術(shù)的制度。七、新技術(shù)的開展，應(yīng)建立療效的追綜、隨訪制度，定期判定該設(shè)備的診療效果，以便持續(xù)改進，有效果分析記錄。八、新技術(shù)投入使用前，收費標(biāo)淮及時報醫(yī)院價格管理部門，通過物價局批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)收費，同時每年做好效益分析（單機）。九、對開展的新技術(shù)做好每月的質(zhì)控管理，有

36、質(zhì)控分析資料。八、術(shù)者資格審核與準(zhǔn)入制度為加強醫(yī)院圍手術(shù)期的管理，保證手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，降低手術(shù)風(fēng)險，減少圍手術(shù)期醫(yī)療糾紛，杜絕超執(zhí)業(yè)范圍手術(shù)，防止因職稱、資歷與手術(shù)技術(shù)高低不平衡而直接產(chǎn)生的技術(shù)性醫(yī)療事故，特制定本制度。一、實行手術(shù)資格申請。科主任主持對每位醫(yī)生在本專業(yè)的實際工齡、職稱、工作能力進行審核。另對副高職稱以上包括低職高聘的醫(yī)師在充分掌握手術(shù)技能，擁有足夠的一助工作量基礎(chǔ)上，也可提出書面申請三級以上手術(shù)準(zhǔn)入資格。 二、實行手術(shù)準(zhǔn)入評議。由本科室副主任醫(yī)師以上專家組成的專家組對申請手術(shù)的醫(yī)生在本專業(yè)的實際工齡、職稱、工作能力等方面進行考核評議，再經(jīng)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會確認(rèn)，授予特定

37、手術(shù)準(zhǔn)入資格，明確手術(shù)類別及授予日期。不同年資的醫(yī)生只能擔(dān)當(dāng)相應(yīng)類型的手術(shù)，不能擔(dān)當(dāng)高于其年資和技能的手術(shù)。各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為四級及四級以下手術(shù)（專科主任醫(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為三級及三級以下，主治醫(yī)師為二級及二級以下，住院醫(yī)師為一級。 三、實行特別情況手術(shù)準(zhǔn)入資格的授權(quán)。對病情危重、急診搶救手術(shù)，急診醫(yī)生雖無手術(shù)資格，但可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)類型范圍準(zhǔn)備手術(shù)，同時努力與上級醫(yī)師取得聯(lián)系?？浦魅我曉撌中g(shù)醫(yī)師具體操作技能和經(jīng)歷，進行特別授權(quán)，準(zhǔn)予主刀。四、實行手術(shù)資格的否決。一年連續(xù)兩次同一手術(shù)存在明顯技術(shù)性缺陷，經(jīng)院專家委員會評議，視情節(jié)予以否決該手術(shù)準(zhǔn)入資格3

38、6個月。對停刀期限滿后，重新進行評議。五、實行禁行令。對無準(zhǔn)入資格的醫(yī)生，不論職稱、級別一律不準(zhǔn)主刀；進修生不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)；若擅自主刀手術(shù)，按非法執(zhí)業(yè)處理。九、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度1. 根據(jù)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定及醫(yī)院衛(wèi)生資源的情況，對各科手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險程度等劃分為三類，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。2. 分級管理范圍包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。3. 我院可以審批實施第一類醫(yī)療技術(shù)，實施第二類及以上醫(yī)療技術(shù)需獲得醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門的審批后方可實施。4. 醫(yī)院實行手術(shù)分級管理的范圍：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。5. 醫(yī)院設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部

39、門和專家組成的醫(yī)療技術(shù)管理委員會。負(fù)責(zé)制定和定期更新我院的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。6. 醫(yī)院根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)、規(guī)范確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報程序，各類探查性（如：胸部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。7. 各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進

40、行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。8. 對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。9. 對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的資格后方可開展。10.嚴(yán)格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。11.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就

41、病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認(rèn)可。12.如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。13.手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或特殊情況由第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24 小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后即時完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項內(nèi)容。

42、十、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理辦法為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強我院各科室、各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法，參照我院有關(guān)制度與資料，制定本辦法。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜、程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其

43、衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位。從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：l、低年資副

44、主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師

45、臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。（八）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（九）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。四、我院在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合有關(guān)規(guī)定的情況下，可施行一級、二級和三級手術(shù)。亦可申請開展特定的四級手術(shù)。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。手術(shù)通知單必須按照書面簽字的方式履行手續(xù)。（一）常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由

46、高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單（三）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時

47、再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。（四）新技術(shù)、新項目按照我院醫(yī)療新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和管理制度執(zhí)行。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。2、被手術(shù)者系中央、省、市保健對象的。3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。6、外院醫(yī)師會診主持手術(shù)

48、的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（七）外出會診手術(shù)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。（八）外籍醫(yī)師在我院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。十一、分級護理制度一、新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次（

49、七歲以下小兒酌情免測血壓）。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。二、.醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標(biāo)記。1.特級護理1.1 病情依據(jù)：a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。e.入住各類icu（重癥監(jiān)護病房）的患者。1.2 護理要求：a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。b.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24 小時出入量。c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者

50、的病情變化。d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。g.由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。2.一級護理2.1 病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2.2 護理要求：a.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。b.加強基礎(chǔ)護理，?？谱o理，防止發(fā)生并發(fā)癥。c.定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。d.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。f. 每

51、三十分鐘巡視一次。3.二級護理3.1 病情依據(jù)：a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要求：a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。d.每一至兩小時巡視一次。4.三級護理4.1 病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。4.2 護理要求：a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；c.進行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。三、根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應(yīng)及時變更護理等級

52、。四、日常生活能力(adl)的評定和護理要求護士應(yīng)對病人進行adl評定，并提供相應(yīng)的護理。1.級別1.1一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。1.2二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。1.3三級：部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。1.4四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。2.護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2.1床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。2.2臥位舒適，符合病情和治療要求。2.

53、3口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。2.4皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。2.5滿足進食的需求。2.6滿足飲水、排泄的需求。2.7根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。十二、查對制?.臨床科室1.1 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。1.2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。1.3 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻

54、、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。1.5 輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2.手術(shù)室2.1 接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥、病歷、資料、手術(shù)部位標(biāo)識等。2.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。2.3 手術(shù)切皮前，實行“暫停”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。2.4 凡進行體腔或深部組織

55、手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。2.5 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。2.6 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。3.藥房3.1 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。3.2 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4.血庫4.1 血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。4.2 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病

56、房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5.檢驗科5.1 采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?.2 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。5.3 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。5.4 檢驗后，查對目的、結(jié)果。5.5 發(fā)報告時，查對科別、病房。6.病理科6.1 收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。6.2 制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。6.3 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。6.4 發(fā)報告時，查對單位。7.醫(yī)學(xué)影像科7.1 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號

57、、部位、目的。7.2 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。7.3 使用造影劑時應(yīng)查對病人是否對造影劑過敏。7.4 發(fā)報告時，查對科別、病房。8.理療科及針灸室8.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。8.2 低頻治療時，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。8.3 高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。8.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9.供應(yīng)室9.1 準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。9.2 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。9.3 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.4 高壓消毒滅菌后的物件要