醫(yī)療保健病歷在INTERNET時代的發(fā)展

1、 醫(yī)療保健病歷在INTERNET時代的發(fā)展 Edward H.Shortliffe 美國加州斯坦福大學醫(yī)學信息學系 摘要 隨著自動化技術的進步比以往更有說服力，醫(yī)療保健病歷正在發(fā)展。促進那些發(fā)展是局域和廣域網絡，正象他們顯示的，基于計算機的醫(yī)療和健康病歷將比傳統(tǒng)書面病歷的電子化包含更多的內容。在重構患者信息管理環(huán)境和醫(yī)療保健環(huán)境中，系統(tǒng)集成已成為一個關鍵的組成部分。而在今后是否擁有醫(yī)療記錄集成的能力，部分依賴于現(xiàn)在全球各信息基礎研究部門對醫(yī)療及醫(yī)療保健的支持程度。 關鍵詞 電子病歷 因特網 集成化臨床工作站 萬維網 1 概述有關信息革命的各類文章不斷出現(xiàn)在各種報刊、雜志中， 而我們的孩子也不可

2、思議的將電腦作為學習、娛樂的日常工具。同樣的，臨床工作站業(yè)已成為各大醫(yī)院病房及門診辦公室的基本裝備。然而，許多評論員指出，作為社會基本要素的醫(yī)療保健部門在對于信息技術的理解方面、在對其特殊的應用和功能策略的實踐方面、以及將其有效地與臨床工作相結合等方面的發(fā)展速度卻是最慢的。值得注意的是直到70年代末期，第一臺個人計算機才問世。而萬維網也不過才出現(xiàn)五年而已。但在過去的十年中，幾乎所有的全球信息醫(yī)療保健系統(tǒng)都產生了廣泛的、革命性的變化。這些變化使得醫(yī)療保健規(guī)劃及管理者們很難及時制定相應的對策。許多評論者確信這二者之間有不解之緣，而如何規(guī)劃21世紀的醫(yī)療保健環(huán)境則需要對信息技術在其中扮演的角色有一個

3、深入的思考和理解?，F(xiàn)在，沒有任何一項有關臨床計算機化的課題，可以象電子病歷那樣獲得如此多的關注。醫(yī)療保健機構已意識到，沒有現(xiàn)成的系統(tǒng)可以協(xié)助他們擬定戰(zhàn)略計劃以及在當地或區(qū)域的競爭環(huán)境中，使他們能夠更好地與其他健康保健機構進行比較。在過去管理和財政數據是這些計劃的核心元素，但目前已不再是這樣了。而且，基于紙張的醫(yī)學病歷的低效率已越來越明顯1，特別是當臨床醫(yī)師嘗試提高他們的工作效率時，不能很好的獲得臨床資料則成為他們所遇到的主要障礙。展望電子病歷的前景 許多醫(yī)療保健機構正在努力地發(fā)展集成化的臨床工作站。在醫(yī)學領域中，計算機工具不但可以協(xié)助臨床工作（化驗報告、醫(yī)囑錄入、轉錄報告的存取、遠程醫(yī)療以及決

4、策支持），而且可以有助于行政及財務管理（住院病人的入/出/轉管理、物資管理、人事管理、工資管理等諸如此類的工作）、科學研究（例如結果分析、質量控制、臨床試驗和實驗方案的實施情況）、學術信息（例如，數字圖書館，圖書檢索以及藥物資料庫）以及辦公自動化（電子表格、文字處理系統(tǒng)等等）。關鍵的一點是，發(fā)展中的臨床工作站的核心問題是一個更具人性化的醫(yī)學病歷，它是臨床醫(yī)師及患者均可接受的、電子化的、保密的、易于存取的、安全可靠的、以及能與其他的非患者特異的信息相結合的系統(tǒng)。傳統(tǒng)紙張病歷的缺點 基于紙張的醫(yī)學病歷已經不能適應現(xiàn)代醫(yī)學的需求。這種醫(yī)學病歷起源于十九世紀，是一種非常個性化的試驗室記事本。臨床醫(yī)生用

5、于記錄他們對患者的病情觀察和治療計劃，以便當下一次遇到同類患者時，可以幫助他們回想起此類病人的相關細節(jié)。由于這些記錄并非滿足官方需要，也并不旨在為將來不同的醫(yī)師之間提供交流，故而這種病歷中只記錄了很少的化驗結果及臨床資料。幾十年來，這種滿足一個世紀以前的醫(yī)生的記錄方式一直在努力適應不斷變化的健康保健醫(yī)療實踐的需求。對于一個醫(yī)療工作者而言，無論是獲得有關特定病人的資料還是獲得與患者管理有關的一般信息都是一件令人頭痛而又常常遇到的困難。隨著提高臨床工作效率的壓力越來越大，醫(yī)療工作者正在呼吁一種更為可靠的系統(tǒng)，以便在診斷患者時可以幫助他們更容易更直接地獲得他們需要的信息。電子病歷方式可以實現(xiàn)以上這些

6、希望，而且相應地可以有助于提高醫(yī)療和生活質量。 雖然對這種新的病歷保存方式的需求是很顯然的，但許多機構仍然認為向基于計算機的無紙病歷過渡是具有挑戰(zhàn)性的。這迫使我們提出這樣的問題現(xiàn)化社會的醫(yī)學病歷是怎樣的？目前的產品及系統(tǒng)與完整的醫(yī)學病歷的現(xiàn)代概念是否相匹配？一些公司提供有關醫(yī)學病歷的產品，但是這些軟件包的功能性是有限的，很少能夠完全滿足醫(yī)療保健機構各方面的需求。如果我們能夠結合考慮產生和使用這種電子病歷的過程，而不僅僅把這種記錄方式看做在部門中來回傳遞一些信息，那么我們就更能體會到電子病歷的復雜性。例如在信息輸入方面，醫(yī)學病歷需要將資料的獲得與不同來源的信息相結合。為了提高實用性，這種病歷也必

7、須提供一些常用功能，如顯示所需要的資料、分析這些資料以及使不同的人（包括不直接參與患者治療的間接病歷使用者）能夠共享這些信息。這種電子病歷不能只被看做一個對象或產品，而應看做是管理機構必需重視的、由信息技術支持的一套完整過程。就本質而言，實施電子病歷是一項系統(tǒng)集成工作。所以，不可能為一個復雜的醫(yī)療機構購買一套現(xiàn)成的醫(yī)學病歷系統(tǒng)，聯(lián)合開發(fā)是至關重要的。電子病歷與臨床試驗 國際醫(yī)藥信息學會議的聽眾熟知自動化醫(yī)學病歷存在的爭議，這些爭論在有關計算機電子病歷的醫(yī)學協(xié)會的報告中都有記載1。一些人主張電子病歷對于支持臨床試驗是十分重要的，目前我們受限于笨拙地獲取臨床試驗資料的方法，這種方法主要依賴于將手工

8、獲得的資料記錄于表格中，然后再輸入計算機數據庫中用于進行統(tǒng)計計算。這種方法非常耗費人力且容易出錯，在進行隨機前瞻性的研究中所需要的資金也是很多的。圖一 電子病歷與臨床試驗 在進行臨床研究時使用電子病歷方式有很多優(yōu)勢。最突出的是它可以不需要手工從病歷記錄中獲取相關信息和填寫特殊表格。臨床試驗所需要的數據可直接從電子病歷中讀取。這樣，使試驗資料的收集成為日常常規(guī)臨床記錄的一個附代工作（見圖1）。其他的優(yōu)勢也會相應產生。例如，這種記錄方式可以適應研究計劃，可以向臨床醫(yī)生提示某一個病人是否符合試驗條件，或者當一項試驗需要特定的處理計劃時，提供關于這個病人目前的相關數據。我們看到臨床試驗計劃的新的創(chuàng)作環(huán)

9、境，它們可以確保臨床試驗數據與當地電子病歷標準相兼容。常見問題 至少有四個問題一直在阻礙醫(yī)學病歷系統(tǒng)的建立：第（1），臨床醫(yī)學術語的標準化；第（2），有關信息隱私權、保密性及安全性的顧慮；第（3），醫(yī)生輸入數據的挑戰(zhàn)；第（4），將病歷系統(tǒng)與健康保險機構中的其他信息集成的困難。我主要簡單的討論前三個問題，然后在剩余的篇幅中討論第四個問題，重點強調由廣域網及Internet所提供的契機。 臨床術語的標準化 臨床醫(yī)學概念的豐富性和多樣化是制定能被廣泛接受的標準的臨床術語的主要障礙，它在電子病歷中必須適于記錄病人特殊信息。現(xiàn)有的標準只適用于較小的領域，（例如，ICD10， CPT， SNOMED， R

10、ead Codes， NANDA， DICOM，等等），但是沒有一種可以完全滿足電子病歷的需要。美國國家醫(yī)學圖書館已經制定出Unified Medical Language System,UMLS以解決醫(yī)學術語的一致性問題。這一系統(tǒng)包括40種詞匯，在1988年時包括將近五十萬個生物醫(yī)學概念，有將近一百萬個術語去描述這些概念。 安全性、隱私性及保密性 許多人認為將患者的醫(yī)療信息貯存于計算機內可能導致這些資料的泄露和不適當的使用。最近，華盛頓國立科學研究院國家研究委員會發(fā)起的一項研究，就這一問題進行了深入的探討。這一研究建議制定相應的政策和制度用以保護計算機內臨床資料的保密性和安全性。文章指出，在

11、日常工作中醫(yī)療工作者就可獲得到這些資料是致使這些資料被不合理使用的主要薄弱點。這種方式的危險性與紙張病歷方式的同樣大或更大些。因而，對相關政策法規(guī)化、采取相應的技術措施制造防火墻和確定使用者的合法性同樣的重要。 醫(yī)生輸入臨床資料 就本質而言，將計算機應用與臨床醫(yī)師繁忙地日常工作結合起來是具有一定挑戰(zhàn)性的。需要醫(yī)生輸入數據的電子病歷系統(tǒng)很難被醫(yī)生接受。因而，很多電子病歷系統(tǒng)允許醫(yī)師采用手工方式記錄臨床資料。例如口述或填寫數據代碼表格，過后轉錄或掃描入計算機內。隨著近來新發(fā)展的點擊技術或基于筆選擇的輸入方法，正在出現(xiàn)一些對臨床醫(yī)師更具吸引力的系統(tǒng)。一些研究者正致力于研究既對臨床醫(yī)師具有吸引力，又可

12、以節(jié)省時間的人機交互系統(tǒng)4。針對醫(yī)師直接輸入臨床資料所設計的靈活的手控裝置通過無線網絡與服務器相連，更提高了其實用性和可接受性。將患者病歷記錄與機構中其它信息源相結合 醫(yī)生是信息技術的廣泛涉獵者5。他們往往在各種各樣的系統(tǒng)和資源中尋找多種功能以滿足需求，而并非要成為某一狹小軟件包使用的行家。因而，如果計算機系統(tǒng)可以提供多種功能并具有良好的集成性，對每一位醫(yī)療工作者都很實用的話，那么日常使用計算機和電子病歷則很容易辦到。 隨著計算機網絡系統(tǒng)被引入醫(yī)療機構中，有希望通過一個臨床工作站將各種醫(yī)療信息集成到一起。在圖2中描述了這種集成方式，圖的左上部分顯示了各種工作站（供患者、臨床醫(yī)師或輔助工作人員使

13、用的機器），這些工作站與遍布于整個醫(yī)院的網絡或內部網絡相連。在這種環(huán)境中，需要獲取各種臨床、財物和管理的信息，并將它們集成起來。這主要是通過網絡來連接并使用不同標準共享信息。因而臨床數據庫已成為一個越來越廣泛使用的概念，它是由中心計算機從不同來源（如生化室、藥理、放射和微生物實驗室）中獲得信息，對臨床資料進行收集和匯總的。從以上的模式中可以看出，當越來越多的臨床資料轉變成電子記錄，而紙張病歷逐漸減少以至消失的時候，這種臨床數據庫則可以逐步演化成為電子病歷。將決策支持與臨床診療指導相結合 在不斷改進的醫(yī)療保健領域中的另一個主題是人們越來越致力于制定臨床工作的指導方案。一般旨在減少醫(yī)療實踐的多樣性

14、，尋求治療處理的統(tǒng)一方案。許多政府部門、專業(yè)機構及獨立的研究組織投入了很大的力量開發(fā)臨床診療指導方案，并強調使用從文獻中得到的明確的證據，而非僅依賴專家的意見作為這些指導方案的基礎。盡管已經成功地制定了許多基于證據的方案，但還需要進一步探索如何將這些決策方法應用于醫(yī)療中。在專題文章及雜志中刊載的這些指導方案并未受到醫(yī)生的重視，而借助于計算機來推行這些指導方案，并使其與電子病歷相結合將有可能使常規(guī)臨床工作獲得高質量的建議。許多醫(yī)療機構嘗試將這種輔助醫(yī)療決策工具與它們的原始的電子病歷系統(tǒng)相結合。 圖二 企業(yè)內部網 設想的重新回顧 軟件開發(fā)者的最初動機是在創(chuàng)建現(xiàn)實工作的一種電子版本。一些常見的概念為

15、這項新的軟件產品提供了靈感。一旦這一軟件開發(fā)出來，人類的智慧以及創(chuàng)造性將很快地將這一電子產品進化到遠遠超出其最初預想的范圍。計算機可以幫助我們更好地思考一些熟悉的概念。例如，讓我們對比一下現(xiàn)代的文字處理系統(tǒng)與制造這一系統(tǒng)的最初雛型的打字機。雖然最初制造文字處理系統(tǒng)的動機是避免使用打字機時由于一次小錯誤而需要重復工作，但現(xiàn)在的文字處理系統(tǒng)與打字機雷同之處卻是很少的。再想想高效的桌面出版系統(tǒng)，集成了圖形、語法檢查、拼寫檢查等功能。類似地，當今的電子表格程序與我們曾經設計的圖表也不盡相同。再想想目前世界銀行業(yè)使用的自動提款機與過去的出納員也是全然不同。那么當計算機系統(tǒng)有效廣泛地應用于醫(yī)療記錄工作中后

16、，醫(yī)療病歷將會變成什么樣子呢？基于前面所舉范例，十年以后的電子病歷與目前仍在廣泛使用的紙張病歷不可能有很大的相似性。如果考慮到在記錄方式的進化中廣泛使用的廣域網及Internet所發(fā)揮的作用，將可以預見這些變化。 將病歷從單一機構擴展出去-因特網現(xiàn)象 提到日新月異的信息技術的發(fā)展趨勢，我們不得不從Internet談起。Internet起源于20世紀60年代末期的一項研究活動。這項研究是國防部先進技術研究項目資助進行的課題。起初被稱為ARPnet，這個全新的網絡計劃連接一些國際工業(yè)和研究機構用于軍事用途的大型計算機，相互交流共享資源。隨后電子郵件很快興起，機器與機器之間的郵件來往很快成為網絡通訊

17、負載的主要組成部分。這項技術很快就被應用于其它非軍事研究領域中。1973年網絡中首次出現(xiàn)了與醫(yī)學有關的研究計算機。八十年代這項技術很快在世界各地發(fā)展起來，國家科學基金會承擔了運營美國國家高速骨干網的工作。最初的幾所醫(yī)院主要是學術中心與稱為Internet的網絡系統(tǒng)相連接，爾后又決定允許一些商業(yè)機構與網絡系統(tǒng)相連接。1995年4月后美國Internet已完全商業(yè)化，即使是一些骨干網連接工作也不再需要政府的支持。 許多人認為Internet是聯(lián)邦政府投資促進革新技術發(fā)展的一個范例，并充分證明如果由私營部門是不可能將Internet相關的研究工作發(fā)展起來的。只是在最近的幾年中，當萬維網(起初被物理世

18、界作為在不同的研究者中交流共享圖表及教課文件的一種方式)被引進及普及化后，Internet才迅猛發(fā)展。這個網絡是相當簡單的，不需要特殊訓練，提供了多媒體信息的存取功能。 Internet協(xié)會正在積累有關國際網絡基礎設施增長的資料，他們指出目前約有五千萬臺主機與Internet相連(不包括連接在網絡上的最終用戶的機器)。這些機器遍布兩百萬主要的用戶區(qū)域-另有許多相關用戶的獨立的企業(yè)或機構地址。鑒于目前成指數增長的發(fā)展趨勢，在下個世紀初期有望增長至約20億臺Internet主機用戶。 遠程通訊工業(yè)沒有忽視這一發(fā)展。參與了高速網絡開發(fā)的MCI公司指出在1994年10月1996年1月之間，與Inter

19、net相關的通訊增長了5600%。從那以后，每月都有約15%的發(fā)展，因而有質疑提出何時達到市場飽和。尤其令人注意的是MCI的網絡流量，在2001年前MCI的Internet通訊事業(yè)將超過它的電話業(yè)。以上這些資料對遠程通訊業(yè)將有何商務影響是很明確的。在過去的五年中國際廣泛發(fā)展這項技術及其由此帶來的社會影響是很大的。那些曾經與信息相隔萬里的國家和居民(從消費者到科學家到熱衷于政治者)可以通過與Internet相連的微機獲得及時的信息。電訊工業(yè)的重大變革 電訊工業(yè)正在發(fā)生一項重大的變革，許多分屬不同行業(yè)的公司發(fā)現(xiàn)他們的工作和技術手段開始融合。國家立法機構最近(1996年)通過議案允許發(fā)展新的競爭及出

20、現(xiàn)新的工業(yè)。對此我們還有待于弄清其全部含義，尤其需要進一步考慮有關工業(yè)投資的爭論以及快速變化如何發(fā)生。然而大量證據證明，電纜電視、電話、網絡、衛(wèi)星通訊等諸多技術正在逐漸融合。通往家庭和辦公室的高速線路正在逐步普及，而且也出現(xiàn)了不使用計算機就可連接Internet的廉價技術。這些發(fā)展變化對每個人的影響都將是巨大的，當病人存取他們的信息，咨詢保健醫(yī)生時，這些技術同樣地也會影響到我們的患者。（圖三）預見企業(yè)級Internet 雖然我們往往認為醫(yī)學病歷是由某個特定患者的相關資料組成的，但是采用電子病歷后我們將會發(fā)現(xiàn)這些資料可以包括以往相關患者的資料，同時也可以獲得相關的生物醫(yī)學文獻，相關的臨床處理指導

21、或建議。我們可以設想圖二所示的一個企業(yè)機構的內部網絡體系，這一體系與以上提到的Internet很好地相連，從而可以獲得這一機構地域以外的信息（圖三）假如在所有機構中都采取統(tǒng)一的電子病歷方式來記錄患者的醫(yī)學情況，那么通過Internet將可產生虛擬醫(yī)療病歷，即可以將不同部門的患者資料進行匯總編輯。雖然這一做法將會帶來有關患者資料的隱私性及保密性的問題，正如上面已提到可以采取一些技術及法律措施，使這些資料用于醫(yī)療工作的需要時保證安全性3。對患者意味著什么 隨著Internet用戶的不斷增多（預計最近在美國已超過5千萬個用戶）將越來越多的病患者及健康者在Internet上尋求健康資料。（圖三）在北美

22、，醫(yī)生經常遇到病人來咨詢問題，他們往往帶著一大堆打印出來的資料，那些都是從萬維網中找到的有關醫(yī)療的問題。提供這些醫(yī)學相關站點搜索引擎的公司是用戶正在瀏覽的著名站點之一。這樣，醫(yī)生和其它保健工作者必須準備處理就診病人從網上獲取的信息。其中有些信息是非常有用的。另一方面，許多WWW上的信息都沒有經過醫(yī)學及其它同行的認可，而僅僅是一些逸事雜聞。沒有經過醫(yī)學培訓的人也可能會被這些信息所誤導，如同過去他們往往受一些書籍、雜志上的影響一樣。加之一些網站提供需付費用的個人建議從而使人對這些建議及通過電子郵件及網絡界面提供可信建議的能力提出質疑。 圖3 國家健康信息機構 從好的一方面考慮，這些新的通訊技術可以

23、為我們提供一種全新方式，用于與患者交流并提供更好的醫(yī)護服務。許多年以前醫(yī)學采用電話做為輔助醫(yī)療工作的標準工具，現(xiàn)在我們將這種交流方式看做很自然平常的一種手段。如果我們擴展至電視方式，那么就產生了遠程醫(yī)學的概念。顯然在直接的患者醫(yī)療工作中廣泛采用遠程醫(yī)學技術仍需克服許多困難。目前已有一些特殊領域可以使用有效和廉價的遠程醫(yī)療技術（例如國際醫(yī)學、遠程放射學、對州或政府監(jiān)獄內的囚犯進行遠程保健工作）。在被廣泛采納前，遠程醫(yī)學所需克服的主要困難是管理及財務方面的。 在短期內更實際的方法是利用計算機及Internet做為醫(yī)患之間的交流手段。例如，目前人們已越來越多地采納電子郵件替代電話交流，使簡單的問題可以不同步地得到回答（電話需要同肯交流而電子郵件不需要）。正在不斷探索但前景看好的交流方式是基于萬維網的技術。例如，目前有許多新公司正在與醫(yī)療保健機構合作提供用于疾病管理的網絡?；颊咴趥€人網頁上記錄有關他們的慢性病的病情信息（如糖尿病患者的血糖值），再從他們的醫(yī)生或疾病管理中心那兒獲得反饋信息，使患者可以在家中就診，這樣可以減少對急診和門診的需求。 實現(xiàn)以上設想的條件 下一代Internet 以上許多設想的實現(xiàn)要求具有更高的帶寬及可靠性、等待時間更短、操作更經濟、實用性強的Internet的出現(xiàn)。許多研究正致力于這方向的工作，包括美國政府的新