病歷書寫質(zhì)控管理制度

1、病歷書寫質(zhì)控管理制度各科室：為貫徹省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知要求，提高病歷質(zhì)量?，F(xiàn)將醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度印發(fā)給你們，請各科室醫(yī)務(wù)人員認真貫徹落實。附件：醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度附件：醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責：1負責確立病歷質(zhì)量管理目標；2對全院病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控；3對重大病歷質(zhì)量問題進行研究處理；4病歷質(zhì)量進行督促檢查并提出改進意見；（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，3-4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護士長或高年資護師任質(zhì)控護士，全面負責本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)

2、控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護理部備案。主要職責：1確立本科室病歷質(zhì)量管理目標2對本科室病歷質(zhì)量進行全程監(jiān)控3對本科室病歷質(zhì)量進行監(jiān)督檢查并提出改進意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（最新版）的有關(guān)要求。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計打印，不得自行更改格式。（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范（最新版）的相關(guān)要求。（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認

3、可。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號）文件的相關(guān)要求。三、病歷質(zhì)量控制標準執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標準。四、病歷質(zhì)量控制范圍：包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標準等有關(guān)內(nèi)容的教學課程。2各科室由教學秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負責。病歷環(huán)

4、節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。1嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制。（1）住院醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷。（2）主治醫(yī)師負責指導并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認真檢查整份病歷質(zhì)量。（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負責檢查運行病歷質(zhì)量；認真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（

5、死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進行處罰。（三）終末質(zhì)量控制1醫(yī)院每月從全院各臨床科室

6、抽調(diào)高年資醫(yī)師23人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負責報考勤。2病案室質(zhì)控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。3各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會

7、，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質(zhì)量。4病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。（四）護理文書書寫管理辦法1嚴格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)院護理文書書寫基本要求與管理有關(guān)要求。2護理文書由取得護士執(zhí)業(yè)證書的護士書寫。3醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護師以上的人員，任“護理病案質(zhì)控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質(zhì)量考核工作?！白o理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師。4護理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結(jié)、反饋。5各科室成立護理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴把

8、科室護理文書質(zhì)量關(guān)。6科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質(zhì)控護士審核合格后方可送交病案室。7護理文書送達病案室后，由“護理病案質(zhì)控員”負責護理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o理病案質(zhì)控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護理部。8新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關(guān)護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。六、醫(yī)療、護理病歷獎懲辦法（一）每季

9、度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫(yī)師及責任護士各100元，年終予以表彰。（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責任護士等責任人各200元，并與職稱晉升掛鉤。（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室獎金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護士長、質(zhì)控護士、責任護士等責任人各400元，并與職稱晉升掛鉤。（四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣科室和（或）科室獎金各10元。（五）科室接到病歷檢查

10、通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，績效考核不計入工作量。（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學習1個月。（七）進修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進修資格改為參觀學習，進修結(jié)束時不發(fā)進修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。（九）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤。（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤。（十一）出院病歷未

11、完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下：1未完善率30%以下（不含30%）不扣款。2未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）。待添加的隱藏文字內(nèi)容13未完善率在5001-70%之間每增加5個百分點加扣100元（達70%扣款600元）。4未完善率在7001-90%之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。5未完善率在9001-100%之間每增加5個百分點加扣200元（達100%扣款1600元）。（十二）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題，科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。（十三）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關(guān)