2021年坍塌事故調(diào)查報(bào)告范文

1、謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)污水處理工程“216”坍塌事故調(diào)查報(bào)告219年1月6日18時(shí)左右，謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)污水處理工程在管道開(kāi)挖鋪設(shè)時(shí)發(fā)生坍塌，造成2人死亡。根據(jù)國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）和淮南市人民政府關(guān)于授權(quán)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局調(diào)查和批復(fù)一般事故的批復(fù)(淮府秘27146號(hào))規(guī)定，市安監(jiān)局牽頭成立了謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)污水處理工程“216”坍塌事故調(diào)查組。調(diào)查組由市安監(jiān)局、謝家集區(qū)政府、謝家集區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市建委等單位人員組成，并聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與。事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專(zhuān)家論證，查明

2、了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。一、基本情況（一）工程概況工程名稱(chēng)為孫廟鄉(xiāng)政府駐地生活污水治理工程(孫廟鄉(xiāng)駐地生活污水設(shè)施（站）擴(kuò)建任務(wù))工程項(xiàng)目根據(jù)關(guān)于下達(dá)218年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府駐地生活污水治理和自然村農(nóng)戶(hù)改廁任務(wù)的通知（淮三項(xiàng)整治辦2183號(hào)）及謝府辦秘21852號(hào)文件設(shè)立。謝家集區(qū)人民政府辦公室關(guān)于下達(dá)218年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府駐地生活污水治理和自然村農(nóng)戶(hù)改廁任務(wù)的通知（謝府辦秘21852號(hào)）文件，明確該項(xiàng)目由孫廟鄉(xiāng)政府負(fù)責(zé)建設(shè)施工（業(yè)主）。工程設(shè)計(jì)鋪

3、設(shè)污水管網(wǎng)工程總長(zhǎng)約148米，采用直徑為4毫米的pe雙壁波紋管，設(shè)臵8座截流井，截流雨水、污水經(jīng)傳輸管道、提升泵站，至一體化污水處理站，經(jīng)處理后達(dá)標(biāo)排放。該項(xiàng)目由安徽振興工程咨詢(xún)有限公司代理招投標(biāo)。218年1月22日，安徽廬江縣漢通建設(shè)工程有限責(zé)任公司在淮南市公共資源交易中心以公開(kāi)招標(biāo)方式被選為中標(biāo)單位，中標(biāo)價(jià)為27289738元。謝家集區(qū)政府采購(gòu)中心通過(guò)搖號(hào)確定了項(xiàng)目監(jiān)理單位為蘇州建設(shè)監(jiān)理有限公司，監(jiān)理費(fèi)用54579元。整個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用為政府財(cái)政支出。218年11月2日，該項(xiàng)目開(kāi)工，合同工期8天。該項(xiàng)目由孫廟鄉(xiāng)城建辦負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)管，具體工作由城建辦主任鄭禮銀負(fù)責(zé)，由原孫廟鄉(xiāng)人大主席李敏劉分管，

4、218年1月底調(diào)任到長(zhǎng)豐縣國(guó)土局任主任科員；218年1月22日，經(jīng)孫廟鄉(xiāng)黨委會(huì)研究，該項(xiàng)目由孫廟鄉(xiāng)黨委委員、武裝部長(zhǎng)梁昌斌接手分管。（二）施工單位情況安徽廬江縣漢通建設(shè)工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廬江漢通”）為該項(xiàng)目施工單位，成立于216年5月31日，住所為合肥市廬江縣廬城鎮(zhèn)城西街長(zhǎng)江西路1#，注冊(cè)資金壹仟萬(wàn)元，法人代表朱泊承。經(jīng)營(yíng)范圍主要包括公路工程、橋梁工程、建筑安裝工程、市政工程，市政園林古建筑工程，給排水工程，土石方工程等。218年11月1日，孫廟鄉(xiāng)政府與廬江漢通簽定了孫廟鄉(xiāng)政府駐地生活污水治理工程項(xiàng)目建設(shè)工程施工合同。經(jīng)調(diào)查，該項(xiàng)目廬江漢通中標(biāo)后，廬江漢通總經(jīng)理朱泊丞的朋友范增輝介紹

5、謝家集區(qū)楊公鎮(zhèn)農(nóng)民胡國(guó)輝參與。朱泊丞隨后與胡國(guó)輝達(dá)成口頭協(xié)議，確定該工程由胡國(guó)輝包工包料，自負(fù)盈虧。218年11月1日，廬江漢通為招投標(biāo)需要，在標(biāo)書(shū)中備案了項(xiàng)目部，項(xiàng)目部組成如下項(xiàng)目經(jīng)理馬其勝，施工員夏磊、安全員呂驥，質(zhì)量員丁超，造價(jià)員朱少銀，資料員王雨生，勞務(wù)分包班組負(fù)責(zé)人胡國(guó)輝，并備注胡國(guó)輝負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)、勞務(wù)人員安排等相關(guān)事宜。經(jīng)調(diào)查，該工程備案的項(xiàng)目部并未真正成立，除胡國(guó)輝參與工程施工外，其他人均未到場(chǎng)參與施工管理，且任命的項(xiàng)目經(jīng)理馬其勝已于218年12月底離職，廬江漢通未重新任命項(xiàng)目經(jīng)理。事發(fā)當(dāng)日施工作業(yè)人員均為胡國(guó)輝臨時(shí)聘用的當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工。廬江漢通在該項(xiàng)目管理中存在以包代管行為，未對(duì)承

6、接工程排查安全生產(chǎn)隱患，未對(duì)該項(xiàng)目施工人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，未為該項(xiàng)目施工人員提供勞動(dòng)防護(hù)用品，未制定污水管道溝槽開(kāi)挖鋪設(shè)工段施工專(zhuān)項(xiàng)施工方案，溝槽上方堆土無(wú)防護(hù)，放坡系數(shù)不足，開(kāi)挖溝槽棄土堆放不規(guī)范。（三）設(shè)計(jì)單位情況安徽省華滸工程科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華滸科技”）為該項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位，成立于217年8月3日，住所為合肥市包河區(qū)包河大道以西、南二環(huán)以南洪瑞商業(yè)中心c-2219室，注冊(cè)資金壹仟陸佰萬(wàn)元，市政行業(yè)乙級(jí)，法人代表邵忠獻(xiàn)。218年8月16日，華滸科技與孫廟鄉(xiāng)政府簽定建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同。經(jīng)調(diào)查，華滸科技在無(wú)巖土工程勘察報(bào)告情況下盲目進(jìn)行項(xiàng)目設(shè)計(jì)，且設(shè)計(jì)文件遺漏堆土堆放要求這一安全施工關(guān)鍵項(xiàng)

7、。（四）監(jiān)理單位情況蘇州建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“蘇州監(jiān)理”）為該項(xiàng)目監(jiān)理單位，成立于1993年11月15日，住所為蘇州市閶胥路118號(hào)（華孚寫(xiě)字樓61室），注冊(cè)資金壹仟萬(wàn)元，法人代表王晟。經(jīng)調(diào)查，蘇州監(jiān)理與孫廟鄉(xiāng)政府的建設(shè)工程監(jiān)理合同簽定不規(guī)范，無(wú)簽定日期、工程規(guī)模、監(jiān)理期限等，且到場(chǎng)監(jiān)理人員與招投標(biāo)備案人員不一致，現(xiàn)場(chǎng)缺少總監(jiān)人員，只有1名監(jiān)理員參與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作，調(diào)查時(shí)該監(jiān)理員肺癌晚期臥床，不能獨(dú)立行走，監(jiān)理工作存在嚴(yán)重缺失。（五）建設(shè)單位情況孫廟鄉(xiāng)政府為該項(xiàng)目建設(shè)單位。經(jīng)調(diào)查，該工程開(kāi)工前，因原分管項(xiàng)目建設(shè)人員的調(diào)離，新分管項(xiàng)目建設(shè)人員業(yè)務(wù)不熟、交接不細(xì)，孫廟鄉(xiāng)政府作為業(yè)主單位未組織巖

8、土勘察，也未對(duì)施工單位、監(jiān)理單位進(jìn)場(chǎng)人員開(kāi)展有效的核查和管理。二、事故現(xiàn)場(chǎng)情況事故發(fā)生在污水管開(kāi)挖鋪設(shè)施工現(xiàn)場(chǎng)的一個(gè)溝槽內(nèi)?，F(xiàn)場(chǎng)管道溝槽施工段為w27（k+8.757）w28（k+8223）段，設(shè)計(jì)開(kāi)挖長(zhǎng)度247m，管內(nèi)底埋深為35m，管道型號(hào)為hdpe鋼帶增強(qiáng)螺旋波紋管，管外徑.4m。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際測(cè)量，溝槽開(kāi)挖深度西端深度達(dá) 73m，溝槽底部寬度約35m，溝槽上口最寬為5m，最窄處為6m，溝槽北側(cè)正上方棄土高度約23m，溝槽南側(cè)為排洪溝。坍塌事故點(diǎn)靠近溝槽中間位臵，坍塌長(zhǎng)度約1米。事故現(xiàn)場(chǎng)圖事故前一周天氣情況三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)219年1月6日下午，胡國(guó)輝雇傭程民

9、使用挖掘機(jī)為謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)政府駐地生活污水治理工程項(xiàng)目污水管開(kāi)挖溝槽，約16時(shí)3分溝槽開(kāi)挖完畢。胡國(guó)輝、楊云修、李明、李濟(jì)勇等開(kāi)始鋪設(shè)污水管工作。18時(shí)許，程民在溝槽外東側(cè)開(kāi)著挖掘機(jī)燈，給在溝槽內(nèi)接污水管接頭的胡國(guó)輝、楊云修照明，李明和李濟(jì)勇在溝槽外西側(cè)收拾工具準(zhǔn)備收工，溝槽上方北側(cè)壁土發(fā)生坍塌，胡國(guó)輝、楊云修2人被掩埋。（二）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員李濟(jì)勇立即撥打119、12電話，并組織施救，消防救援隊(duì)和12醫(yī)療救護(hù)車(chē)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展搶救工作。市安監(jiān)局和謝家區(qū)政府等相關(guān)部門(mén)接到事故報(bào)告后，相繼趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援。2時(shí)3分許，胡國(guó)輝從掩埋土壤中挖出送醫(yī)， 23時(shí)3分，楊云修從掩埋

10、土壤中挖出送醫(yī)，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，2人于當(dāng)日死亡。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成2人死亡胡國(guó)輝，男，32歲，謝家集區(qū)楊公鎮(zhèn)胡崗村村民，身份證號(hào)34121*1316。楊云修，男，54歲，謝家集區(qū)孫廟鄉(xiāng)孫廟村村民，身份證號(hào)34121*1931。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約21萬(wàn)元。五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)（一）直接原因開(kāi)挖溝槽沒(méi)有對(duì)側(cè)壁采取必要的安全防護(hù)和放坡等安全技術(shù)措施，側(cè)壁土和上方堆土向溝槽內(nèi)坍塌，導(dǎo)致正在溝槽內(nèi)施工人員被埋，是發(fā)生本次事故的直接原因。（二）間接原因廬江漢通未履行工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理存在嚴(yán)重不足。華滸科技在沒(méi)有巖土工程勘察報(bào)告的情況下，盲目設(shè)計(jì)，且

11、未對(duì)邊坡、棄土等提供有針對(duì)性的設(shè)計(jì)要求。蘇州監(jiān)理現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工作人員安排不足，且現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理員身體狀況不能完全履行監(jiān)理職責(zé)，監(jiān)理工作流于形式。孫廟鄉(xiāng)政府未組織巖土勘察，未對(duì)施工單位、監(jiān)理單位進(jìn)場(chǎng)人員開(kāi)展有效的核查和管理。謝家集區(qū)建設(shè)主管部門(mén)未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。調(diào)查組認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議（一）胡國(guó)輝，廬江漢通臨時(shí)聘用人員（現(xiàn)場(chǎng)管理人員），安全意識(shí)淡薄，違章指揮、違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于責(zé)任追究。（二）楊云修，胡國(guó)輝臨時(shí)聘用施工人員，安全意識(shí)淡薄，違規(guī)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)直接

12、責(zé)任，鑒于其已死亡，建議免于責(zé)任追究。（三）鄭禮銀，孫廟鄉(xiāng)城建辦主任，負(fù)責(zé)該項(xiàng)目日常安全監(jiān)管，未發(fā)現(xiàn)施工單位違規(guī)施工，對(duì)事故負(fù)有安全監(jiān)管責(zé)任，建議對(duì)其給予行政警告處分。（四）梁昌斌，孫廟鄉(xiāng)分管項(xiàng)目建設(shè)負(fù)責(zé)人，對(duì)工程建設(shè)生產(chǎn)安全管理不力，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對(duì)其進(jìn)行誡勉談話。（五）朱泊丞，廬江漢通總經(jīng)理，對(duì)公司安全管理工作不到位。事故項(xiàng)目未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、未配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予其218年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（六）廬江漢通，工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、未配備專(zhuān)職安全生

13、產(chǎn)管理人員，未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員開(kāi)展安全教育，未為施工人員配備勞動(dòng)防護(hù)用品，安全管理存在嚴(yán)重疏漏，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予其行政處罰人民幣34萬(wàn)元。（七）華滸科技，未認(rèn)真履行工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)法定職責(zé)，盲目設(shè)計(jì)，遺漏安全施工設(shè)計(jì)關(guān)鍵項(xiàng)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十六條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門(mén)給予其行政處罰人民幣1萬(wàn)元。建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十六條違反本條例的規(guī)定，勘察單位、設(shè)計(jì)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令停業(yè)整頓，降低資質(zhì)等級(jí)，直至吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成重大安

14、全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任(一)未按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行勘察、設(shè)計(jì)的；（八）蘇州監(jiān)理，未完全履行工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)法定職責(zé)，監(jiān)理工作流于形式。依據(jù)建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十七條第一款第四項(xiàng)規(guī)定，建議由建設(shè)行政主管部門(mén)給予其行政處罰人民幣1萬(wàn)元。建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例第五十七條違反本條例的規(guī)定，工程監(jiān)理單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令停業(yè)整頓，并處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，降低資質(zhì)等級(jí)，直至吊銷(xiāo)資質(zhì)證書(shū)；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究

15、刑事責(zé)任；造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任(四)未依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理的。（九）謝家集區(qū)建設(shè)局，履行行業(yè)安全監(jiān)管工作不到位，對(duì)項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。建議謝家集區(qū)政府責(zé)令其作出深刻書(shū)面檢查。六、事故防范和整改措施（一）廬江漢通要深刻汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作。要強(qiáng)化承建工程項(xiàng)目安全管理，成立安全管理機(jī)構(gòu)，配備安全管理人員，制定專(zhuān)項(xiàng)施工方案，規(guī)范施工行為，加強(qiáng)臨時(shí)用工人員安全教育培訓(xùn)。要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)檢查，督促施工人員正確佩戴使用安全防護(hù)用品。（二）華滸科技要認(rèn)真履行工程建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)法定職責(zé)，教育督促設(shè)計(jì)人員認(rèn)真開(kāi)展各項(xiàng)設(shè)計(jì)工作，完善設(shè)計(jì)文件。（三）蘇州監(jiān)理要加強(qiáng)對(duì)監(jiān)理項(xiàng)目的安全管理工作，要根據(jù)實(shí)際監(jiān)理工作量配齊配足監(jiān)理人員，協(xié)助配合業(yè)主方做好安全生產(chǎn)工作，做到實(shí)時(shí)監(jiān)理到位。（四）孫廟鄉(xiāng)要加強(qiáng)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的安全管理,履行法定職責(zé)義務(wù)，嚴(yán)禁以項(xiàng)目招投標(biāo)審查管理代替施工安全管理，要協(xié)調(diào)項(xiàng)目施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)等單位共同做好工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作。對(duì)在建項(xiàng)目開(kāi)