人感染H7N9禽流感防治技術(shù)培訓(xùn)

1、. 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感 防治技術(shù)培訓(xùn)防治技術(shù)培訓(xùn) 荊州市惠民醫(yī)院荊州市惠民醫(yī)院 魏朝紅魏朝紅 2017.02.09 . 醫(yī)療衛(wèi)生單位職責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生單位職責(zé)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不明原因肺炎病例和人縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)不明原因肺炎病例和人 感染感染H7N9 禽流感病例的禽流感病例的篩查與報(bào)告篩查與報(bào)告，負(fù)責(zé)病人，負(fù)責(zé)病人 的的診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、隔離治療、醫(yī)院內(nèi)感染控制診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、隔離治療、醫(yī)院內(nèi)感染控制，隔，隔 離治療由人感染離治療由人感染H7N9 禽流感醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院禽流感醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院 完成。同時(shí)需完成。同時(shí)需配合配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制

2、機(jī)構(gòu)開(kāi)展流行病開(kāi)展流行病 學(xué)調(diào)查及標(biāo)本采集工作學(xué)調(diào)查及標(biāo)本采集工作，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)內(nèi)有關(guān)人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)內(nèi)有關(guān)人員 的的培訓(xùn)培訓(xùn)工作。工作。 農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其它各農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及其它各 類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)及時(shí)報(bào)告有活禽暴露史的發(fā)熱病及時(shí)報(bào)告有活禽暴露史的發(fā)熱病 人、不明原因肺炎病例人、不明原因肺炎病例，在上級(jí)部門(mén)的指導(dǎo)下開(kāi)，在上級(jí)部門(mén)的指導(dǎo)下開(kāi) 展有關(guān)的人感染展有關(guān)的人感染H7N9 禽流感防控工作。禽流感防控工作。 . 一、疫情通報(bào)一、疫情通報(bào) 截至截至2 2月月7 7日，我市確診日，我市確診2 2例例H7N9H7N9病例，分別為石首市病例，分別

3、為石首市1 1例、例、 洪湖市洪湖市1 1例。目前例。目前2 2名患者均在武漢市醫(yī)療救治中心搶救，名患者均在武漢市醫(yī)療救治中心搶救， 病情危重。病情危重。 2 2名患者名患者發(fā)病前發(fā)病前1010天天均有禽類(lèi)接觸史或到過(guò)活禽交易市場(chǎng)，均有禽類(lèi)接觸史或到過(guò)活禽交易市場(chǎng)， 2 2名病例名病例密切密切接觸者均接觸者均沒(méi)有出現(xiàn)異常沒(méi)有出現(xiàn)異常。 . 石首市病例石首市病例（輸入病例）（輸入病例） 1 1月月3030日日2323時(shí)時(shí)3030分，荊州市中心醫(yī)院收治分，荊州市中心醫(yī)院收治1 1名肺部感染病名肺部感染病 例，甲型流感病毒抗原檢測(cè)例，甲型流感病毒抗原檢測(cè)H7H7弱陽(yáng)性弱陽(yáng)性。 1 1月月3131日日

4、1818時(shí)時(shí)3030分，荊州市疾控中心從該病例呼吸道標(biāo)分，荊州市疾控中心從該病例呼吸道標(biāo) 本中檢出本中檢出H7N9H7N9病毒核酸陽(yáng)性病毒核酸陽(yáng)性。 2 2月月1 1日日3 3時(shí)時(shí)5757分，省疾控中心復(fù)核為分，省疾控中心復(fù)核為H7N9H7N9確診病例。確診病例。 患者余某，男，患者余某，男，5555歲，家住石首市橫溝鎮(zhèn)新建街。發(fā)病歲，家住石首市橫溝鎮(zhèn)新建街。發(fā)病 前一直同其妻在孝感市某建筑工地打工（孝感火車(chē)站背前一直同其妻在孝感市某建筑工地打工（孝感火車(chē)站背 后）。后）。 1 1月月1919日日在車(chē)站農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)買(mǎi)過(guò)肉雞回家，自己制作食用。在車(chē)站農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)買(mǎi)過(guò)肉雞回家，自己制作食用。 . 1 1月

5、月2525日上午，患者在孝感市某建筑工地日上午，患者在孝感市某建筑工地出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀。 1 1月月2727日下午，患者到武漢市漢口其女兒家，病情加重，自行購(gòu)日下午，患者到武漢市漢口其女兒家，病情加重，自行購(gòu) 買(mǎi)藥物服用。買(mǎi)藥物服用。 1 1月月2929日上午，患者到武漢市第六醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生要求收日上午，患者到武漢市第六醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生要求收 入院治療，患者拒絕后自行離開(kāi)。入院治療，患者拒絕后自行離開(kāi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1 1，發(fā)病，發(fā)病5 5天。天。 1 1月月2929日下午，患者從武漢市回石首市，晚日下午，患者從武漢市回石首市，晚7 7時(shí)到石首市第二人民時(shí)到石首市第二人民 醫(yī)院就診

6、。醫(yī)院就診。1 1月月 3030日因患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)日因患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn) 一步治療。一步治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2 2，發(fā)病，發(fā)病5 5天。天。 1 1月月 3030日日2323時(shí)時(shí)3030分，患者轉(zhuǎn)荊州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，門(mén)診以分，患者轉(zhuǎn)荊州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，門(mén)診以 “肺部感染肺部感染”收治入院。收治入院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3 3， 發(fā)病發(fā)病6 6天。天。 1 1月月3131日日1212時(shí)左右，因患者病情加重，荊州市中心醫(yī)院用救護(hù)車(chē)時(shí)左右，因患者病情加重，荊州市中心醫(yī)院用救護(hù)車(chē) 轉(zhuǎn)診到同濟(jì)醫(yī)院。轉(zhuǎn)診到同濟(jì)醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4 4， 發(fā)病發(fā)病7 7天。

7、天。 2 2月月2 2日，患者轉(zhuǎn)入武漢市醫(yī)療救治中心。日，患者轉(zhuǎn)入武漢市醫(yī)療救治中心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5 5， 發(fā)病發(fā)病9 9天天。 . 洪湖市病例洪湖市病例 （本地感染病例）（本地感染病例） 2 2月月3 3日日18:3518:35分，仙桃市第一人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告洪湖市府分，仙桃市第一人民醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)報(bào)告洪湖市府 場(chǎng)鎮(zhèn)場(chǎng)鎮(zhèn)1 1例例H7N9H7N9疑似病例，荊州市、洪湖市疾控中心迅速進(jìn)疑似病例，荊州市、洪湖市疾控中心迅速進(jìn) 行核實(shí)。行核實(shí)。2 2月月3 3日日18:0018:00分，仙桃市疾控中心從患者呼吸道分，仙桃市疾控中心從患者呼吸道 標(biāo)本中檢出標(biāo)本中檢出H7H7亞型陽(yáng)性。亞型陽(yáng)性。2 2月月

8、4 4日日0 0時(shí)時(shí)1414分，省疾控中心復(fù)分，省疾控中心復(fù) 核為核為H7N9H7N9確診病例。確診病例。 患者某，男，患者某，男，4242歲，家住洪湖市府場(chǎng)鎮(zhèn)迎龍街道，為當(dāng)歲，家住洪湖市府場(chǎng)鎮(zhèn)迎龍街道，為當(dāng) 地某工廠鉗工。地某工廠鉗工。1 1月月1919日日因其哥哥年底生意（主要從事雜因其哥哥年底生意（主要從事雜 貨生意，年末捎帶販賣(mài)活雞）較忙，便前往幫忙。在此貨生意，年末捎帶販賣(mài)活雞）較忙，便前往幫忙。在此 期間主要從事期間主要從事銷(xiāo)售、屠宰活雞銷(xiāo)售、屠宰活雞，銷(xiāo)售屠宰期間，銷(xiāo)售屠宰期間未采取任未采取任 何防護(hù)措施何防護(hù)措施，且在宰殺過(guò)程中，且在宰殺過(guò)程中被雞抓傷過(guò)被雞抓傷過(guò)，所接觸的雞，

9、所接觸的雞 為仙桃市郭河鎮(zhèn)一雞販送上門(mén)為仙桃市郭河鎮(zhèn)一雞販送上門(mén)。 . 1月月27日晚，患者日晚，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀。 1月月31日，患者前往洪湖市曹市鎮(zhèn)永新村個(gè)體診所日，患者前往洪湖市曹市鎮(zhèn)永新村個(gè)體診所 就診。就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1，發(fā)病，發(fā)病4天。天。 2月月1日，患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，日，患者癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，10時(shí)左右前往洪湖市時(shí)左右前往洪湖市 府場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。府場(chǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2，發(fā)病，發(fā)病5天。天。 2月月2日上午日上午9時(shí)左右，患者再次來(lái)該院就診，醫(yī)生時(shí)左右，患者再次來(lái)該院就診，醫(yī)生 要求轉(zhuǎn)上級(jí)檢查治療。要求轉(zhuǎn)上級(jí)檢查治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2，

10、發(fā)病，發(fā)病6天。天。 患者親戚立即開(kāi)車(chē)送往仙桃市第一人民醫(yī)院就診，患者親戚立即開(kāi)車(chē)送往仙桃市第一人民醫(yī)院就診， 收治呼吸內(nèi)科，經(jīng)治療一天后患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)。收治呼吸內(nèi)科，經(jīng)治療一天后患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)。2 月月3日上午該院呼吸內(nèi)科邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專(zhuān)家組會(huì)診，不日上午該院呼吸內(nèi)科邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專(zhuān)家組會(huì)診，不 能排除能排除H7N9。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3，發(fā)病，發(fā)病6天。天。 2月月4日下午，患者從仙桃市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至武漢日下午，患者從仙桃市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)至武漢 市醫(yī)療救治中心。市醫(yī)療救治中心。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4，發(fā)病，發(fā)病8天。天。 . 二、防控基本知識(shí)二、防控基本知識(shí) （一）概述（一）概述 （二）病原學(xué)（二）病原學(xué)

11、 （三）流行病學(xué)（三）流行病學(xué) （四）發(fā)病機(jī)制（四）發(fā)病機(jī)制 （五）臨床表現(xiàn)（五）臨床表現(xiàn) （六）病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)（六）病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè) （七）診斷（七）診斷 （八）治療（八）治療 . （一）概述（一）概述 人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由甲型禽流感是由甲型H7N9H7N9禽流感病毒感染引起的禽流感病毒感染引起的急性呼吸急性呼吸 道傳染病道傳染病。 其中其中重癥肺炎病例重癥肺炎病例常常并發(fā)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）、膿毒性）、膿毒性 休克、多器官功能障礙綜合征（休克、多器官功能障礙綜合征（MODSMODS），甚至導(dǎo)致死亡。），甚至導(dǎo)致死亡。 . 概述概

12、述 我國(guó)部分省市人感染我國(guó)部分省市人感染H7N9H7N9禽流感病例呈禽流感病例呈散發(fā)散發(fā)分布，分布， 相互之間相互之間沒(méi)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)沒(méi)有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)， 流行病學(xué)的流行病學(xué)的主要特征主要特征沒(méi)有變化，沒(méi)有變化， 分離到的分離到的病毒株遺傳學(xué)特征病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類(lèi)似和既往流行類(lèi)似。 . （二）病原學(xué)（二）病原學(xué) 流感病毒屬正粘病毒科，基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈流感病毒屬正粘病毒科，基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNARNA。 依據(jù)其外膜血凝素（依據(jù)其外膜血凝素（H H）和神經(jīng)氨酸酶（）和神經(jīng)氨酸酶（N N）蛋白抗原性）蛋白抗原性 不同，目前可分為不同，目前可分為1818個(gè)個(gè)H H亞型亞型（H1H1

13、H18H18）和）和1111個(gè)個(gè)N N亞型亞型 （N1N1N11N11）。）。 禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽感染禽外，還可感染外，還可感染 人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。 可感染人的禽流感病毒亞型為可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1H5N1、H7N9H7N9、H9N2H9N2、H7N7H7N7、 H7N2H7N2、H7N3H7N3、H5N6H5N6、H10N8H10N8等，近些年主要為等，近些年主要為H7N9H7N9禽流感禽流感 病毒。病毒。 . （二）病原學(xué)（二）病原學(xué) 與與H5N1H5N1禽流感病毒不同，禽流感病毒不同，

14、H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒對(duì)禽類(lèi)的致病對(duì)禽類(lèi)的致病 力很弱力很弱，在，在禽類(lèi)間易于傳播禽類(lèi)間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染 的機(jī)會(huì)。的機(jī)會(huì)。 禽流感病毒普遍禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感對(duì)熱敏感，加熱至，加熱至65 3065 30分鐘或分鐘或100 100 2 2分鐘以上可滅活。分鐘以上可滅活。 對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在，在44水中或有甘油存在的情況下可水中或有甘油存在的情況下可 保持活力保持活力1 1年以上年以上。 . 人感染人感染H7N9H7N9禽流感流行趨勢(shì)變化及比較禽流感流行趨勢(shì)變化及比較 l20162016年年9 9月開(kāi)始出現(xiàn)第五波散發(fā)病例，早

15、于以往流行期月開(kāi)始出現(xiàn)第五波散發(fā)病例，早于以往流行期 l本次病例數(shù)增幅速度高于以往本次病例數(shù)增幅速度高于以往 l影響地區(qū)較以往廣泛，但除影響地區(qū)較以往廣泛，但除2 2起聚集案例外（僅起聚集案例外（僅4 4人），人）， 無(wú)人與人間傳播報(bào)道無(wú)人與人間傳播報(bào)道 2016-2017 2016-2017 人感染人感染H7N9H7N9禽流感流行趨勢(shì)變化禽流感流行趨勢(shì)變化 l20162016年年9 9月月-2016-2016年年1111月均為散發(fā)病例月均為散發(fā)病例 l20162016年年1212月至月至20172017年年1 1月病例集中出現(xiàn)月病例集中出現(xiàn) l僅僅20172017年年1 1月月1 1日日-1

16、7-17日出現(xiàn)新發(fā)人感染日出現(xiàn)新發(fā)人感染H7N9H7N9禽流感病例禽流感病例 117117例例 . （三）流行病學(xué)（三）流行病學(xué) 傳染源：為攜帶傳染源：為攜帶H7N9H7N9禽流感病毒的禽流感病毒的禽類(lèi)禽類(lèi)。目前，大部分。目前，大部分 為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無(wú)持續(xù)人際間尚無(wú)持續(xù)人際間 傳播的證據(jù)傳播的證據(jù)，應(yīng)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。的發(fā)生。 傳播途徑：呼吸道傳播傳播途徑：呼吸道傳播或或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或 排泄物而獲得感染；排泄物而獲得感染；或或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境感染。3

17、 3 條途徑。條途徑。 高危人群：在發(fā)病高危人群：在發(fā)病前前1010天天內(nèi)內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者或者到過(guò)活禽市到過(guò)活禽市 場(chǎng)場(chǎng)者，特別是者，特別是中老年人中老年人。 . 四分之一感染者為農(nóng)民 禽類(lèi)是主要傳染源，與活禽接觸仍是人感染 H7N9禽流感的最重要危險(xiǎn)因素 . （四）發(fā)病機(jī)制和病理（四）發(fā)病機(jī)制和病理 H7N9H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3-2,3型受體和唾型受體和唾 液酸液酸-2,6-2,6型受體，但型受體，但H7H7血凝素與唾液酸血凝素與唾液酸-2,3-2,3型受體型受體 親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸親合力更高，較季節(jié)

18、性流感病毒更容易感染人的下呼吸 道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽(yáng)性道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽(yáng)性 可持續(xù)可持續(xù)3 3周以上。周以上。 H7N9H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴， 如干擾素誘導(dǎo)蛋白如干擾素誘導(dǎo)蛋白1010（IP-10IP-10）、單核細(xì)胞趨化蛋白）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1-1、 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素6 6和和8 8（IL-6, IL-8IL-6, IL-8）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，）等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)， 可出現(xiàn)可出現(xiàn)ARDSARDS、休克及、休克及MODSMODS。病理檢查顯示肺急性滲出性

19、。病理檢查顯示肺急性滲出性 炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。 . （五）臨床表現(xiàn)（五）臨床表現(xiàn) u多數(shù)為重癥多數(shù)為重癥 (n=111)(n=111) 肺炎進(jìn)展迅速肺炎進(jìn)展迅速, , 并發(fā)并發(fā)ARDSARDS 主要為老年患者主要為老年患者 死亡率死亡率30%30%左右左右 臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn) u少數(shù)為輕癥少數(shù)為輕癥 (n=5)(n=5) 輕中度流感樣癥狀，未并發(fā)肺炎輕中度流感樣癥狀，未并發(fā)肺炎 主要為兒童和青壯年主要為兒童和青壯年 流感樣病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)流感樣病例監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn) . 人感染人感染H7N9H7N9禽流感患者禽流感患者90%

20、90%發(fā)展為重癥發(fā)展為重癥 l臨床所見(jiàn)病例絕大多數(shù)為重癥病例，本次流行期患者病臨床所見(jiàn)病例絕大多數(shù)為重癥病例，本次流行期患者病 死率達(dá)死率達(dá)40%40% l僅僅5%5%患者在發(fā)病患者在發(fā)病4848小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了抗病毒治療小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了抗病毒治療 * *重癥定義：重癥定義： 1.X1.X線胸片顯示為多葉病變或線胸片顯示為多葉病變或4848小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50%50% ； 2.2.呼吸困難，呼吸頻率呼吸困難，呼吸頻率2424次次/ /分；分； 3.3.嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3 35 5升升/ /分條件下，患者分條件下，患者 SpOSpO2 292%92%； 4.4

21、.出現(xiàn)休克、出現(xiàn)休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障礙綜合征）（多器官功能障礙綜合征）。 . 臨床表現(xiàn)人口學(xué)資料 . 臨床表現(xiàn)臨床癥狀 . 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 . 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸 . 影像學(xué)表現(xiàn) . （六）病源學(xué)檢查（六）病源學(xué)檢查 . 標(biāo)本采集對(duì)象標(biāo)本采集對(duì)象 人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例、疑似病例、臨床診斷病例及需要進(jìn)一步人禽流感醫(yī)學(xué)觀察病例、疑似病例、臨床診斷病例及需要進(jìn)一步 研究的確診病例。研究的確診病例。 其它需要進(jìn)行人禽流感診斷或排除者其它需要進(jìn)行人禽流感診斷或排除者 需要采集的環(huán)境標(biāo)本需要采集的環(huán)境標(biāo)本。 . 不同情形下的標(biāo)本采集對(duì)象不同情形下的標(biāo)本采集對(duì)象 未

22、發(fā)生疫情時(shí)未發(fā)生疫情時(shí) 疑似病例疑似病例ILI+ILI+暴露史（呼吸道標(biāo)本）暴露史（呼吸道標(biāo)本） 發(fā)生疫情時(shí)發(fā)生疫情時(shí) 確證病例確證病例進(jìn)一步研究進(jìn)一步研究 病例病例 （呼吸道、胸水、血液、尸檢）（呼吸道、胸水、血液、尸檢） 強(qiáng)化監(jiān)測(cè)強(qiáng)化監(jiān)測(cè) ILI+SARI ILI+SARI 密切接觸者和可疑暴露者密切接觸者和可疑暴露者確定時(shí)、體溫確定時(shí)、體溫37.5+37.5+ 呼吸道癥狀時(shí)（呼吸道血液）呼吸道癥狀時(shí)（呼吸道血液） 環(huán)境環(huán)境病例可能暴露的禽類(lèi)交易或飼養(yǎng)場(chǎng)所病例可能暴露的禽類(lèi)交易或飼養(yǎng)場(chǎng)所 . 標(biāo)本采集種類(lèi)標(biāo)本采集種類(lèi) 上呼吸道標(biāo)本：上呼吸道標(biāo)本：包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽包括咽拭子

23、、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽 漱液、深咳痰液。漱液、深咳痰液。最佳采集時(shí)間為發(fā)病后最佳采集時(shí)間為發(fā)病后3天內(nèi)。天內(nèi)。 下呼吸道標(biāo)本：下呼吸道標(biāo)本：包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺 組織活檢標(biāo)本。組織活檢標(biāo)本。 下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。下呼吸道標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。 . 標(biāo)本采集種類(lèi)標(biāo)本采集種類(lèi) 血清標(biāo)本：每一病例必須采集急性期、恢復(fù)期雙份血清血清標(biāo)本：每一病例必須采集急性期、恢復(fù)期雙份血清 標(biāo)本標(biāo)本 第一份血清應(yīng)盡早（最好在發(fā)病第一份血清應(yīng)盡早（最好在發(fā)病7 7天內(nèi)）采集天內(nèi)）采集 第二份血清應(yīng)與急性期血清采集時(shí)間間隔第二份血清應(yīng)與急性

24、期血清采集時(shí)間間隔2-42-4周采集周采集 采集量要求采集量要求5ml，以空腹血為佳，建議使用真空采血管。，以空腹血為佳，建議使用真空采血管。 . 采集方法標(biāo)本 咽拭子咽拭子：用：用2根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時(shí)擦拭雙根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時(shí)擦拭雙 側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含側(cè)咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3ml采樣液的管中，采樣液的管中， 尾部棄去，旋緊管蓋尾部棄去，旋緊管蓋 . 標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集方法 鼻拭子：鼻拭子：將將1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入鼻道根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入鼻道 內(nèi)鼻腭處，停留片刻后緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。取另一根聚丙烯內(nèi)鼻腭處，停留片刻后緩

25、慢轉(zhuǎn)動(dòng)退出。取另一根聚丙烯 纖維頭的塑料桿拭子以同樣的方法采集另一側(cè)鼻孔。上纖維頭的塑料桿拭子以同樣的方法采集另一側(cè)鼻孔。上 述兩根拭子浸入同一含述兩根拭子浸入同一含3ml采樣液的管中，尾部棄去，旋采樣液的管中，尾部棄去，旋 緊管蓋。緊管蓋。 . 采集方法標(biāo)本采集方法標(biāo)本 鼻咽抽取物或呼吸道抽取物：鼻咽抽取物或呼吸道抽取物： 用與負(fù)壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液或從氣管抽取呼用與負(fù)壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液或從氣管抽取呼 吸道分泌物。吸道分泌物。 將收集器頭部插入鼻腔或氣管，接通負(fù)壓，旋將收集器頭部插入鼻腔或氣管，接通負(fù)壓，旋 轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出，收集抽取的粘液，并用轉(zhuǎn)收集器頭部并

26、緩慢退出，收集抽取的粘液，并用3ml采樣液采樣液 沖洗收集器沖洗收集器1次（亦可用小孩導(dǎo)尿管接在次（亦可用小孩導(dǎo)尿管接在50ml注射器上來(lái)替代注射器上來(lái)替代 收集器）。收集器）。 . 標(biāo)本采集方法標(biāo)本采集方法 咽漱液咽漱液：用：用10ml不含抗菌素的采樣液漱口。漱口時(shí)讓患不含抗菌素的采樣液漱口。漱口時(shí)讓患 者頭部微后仰，發(fā)者頭部微后仰，發(fā)“噢噢”聲，讓洗液在咽部轉(zhuǎn)動(dòng)。然后聲，讓洗液在咽部轉(zhuǎn)動(dòng)。然后 將咽漱液收集于將咽漱液收集于50ml無(wú)菌的螺口塑料管中。無(wú)條件的可無(wú)菌的螺口塑料管中。無(wú)條件的可 用平皿或燒杯收集咽漱液并轉(zhuǎn)入用平皿或燒杯收集咽漱液并轉(zhuǎn)入10ml螺口采樣管中。螺口采樣管中。 . 標(biāo)

27、本采集方法標(biāo)本采集方法 呼吸道灌洗液呼吸道灌洗液：將收集器頭部從鼻孔或氣管插口處插入：將收集器頭部從鼻孔或氣管插口處插入 氣管（約氣管（約30cm深處），注入深處），注入5ml生理鹽水，接通負(fù)壓，旋生理鹽水，接通負(fù)壓，旋 轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出。收集抽取的粘液，并用采樣轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出。收集抽取的粘液，并用采樣 液涮洗收集器液涮洗收集器1次（亦可用小孩導(dǎo)尿管接在次（亦可用小孩導(dǎo)尿管接在50ml注射器上注射器上 來(lái)替代收集）來(lái)替代收集） 深咳痰液深咳痰液：要求病人深咳后，將咳出的痰液收集于：要求病人深咳后，將咳出的痰液收集于50ml 含含3ml采樣液的螺口塑料管中。采樣液的螺口塑料管中。

28、. 檢測(cè)方法檢測(cè)方法 . 檢測(cè)方法檢測(cè)方法 . 標(biāo)本送檢標(biāo)本送檢 病例的臨床標(biāo)本采集后，有條件開(kāi)展核酸檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)呼吸病例的臨床標(biāo)本采集后，有條件開(kāi)展核酸檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)呼吸 道標(biāo)本開(kāi)展道標(biāo)本開(kāi)展H7N9禽病毒核酸檢測(cè)，沒(méi)有條件開(kāi)展核酸檢測(cè)的醫(yī)療機(jī)禽病毒核酸檢測(cè)，沒(méi)有條件開(kāi)展核酸檢測(cè)的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)應(yīng)立即利用快速抗原檢測(cè)試劑進(jìn)行甲型流感病毒和構(gòu)應(yīng)立即利用快速抗原檢測(cè)試劑進(jìn)行甲型流感病毒和H7N9禽流感病禽流感病 毒抗原檢測(cè)，毒抗原檢測(cè)，H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性、甲型快速抗原檢測(cè)和禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性、甲型快速抗原檢測(cè)和 H7抗原抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性快速檢測(cè)陽(yáng)性的臨床標(biāo)本按照的臨床標(biāo)本按

29、照B類(lèi)感染性物質(zhì)進(jìn)行包裝運(yùn)輸，類(lèi)感染性物質(zhì)進(jìn)行包裝運(yùn)輸， 在低溫條件下，盡快送荊州市疾控中心流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)核在低溫條件下，盡快送荊州市疾控中心流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行復(fù)核 . （七）診斷 . 易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素 . 鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查 . （八）H7N9禽流感感染患者需要綜合治療 （一）隔離治療：對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。 （二）對(duì)癥治療：根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧 療、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng) 用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。 （三）抗病毒治療：對(duì)懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用 抗流感病毒藥物

30、。 （四）加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。 （五）中醫(yī)藥辨證論治。 . 應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療 在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。 抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無(wú)需等待病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果。 越早進(jìn)行抗病毒治療患者獲益越大 重癥成人患者即使在發(fā)病48小時(shí)后進(jìn)行抗病毒治療仍可獲 益 . 抗病毒藥物的應(yīng)用 . 重癥可使用雙倍劑量并延長(zhǎng)抗病毒治療時(shí)間 雖然在有限的研究中高劑量(150 mg, bid)奧司他韋并未 顯示出更好的臨床療效, 但考慮到免疫低下患者及重癥患 者病毒持續(xù)復(fù)制時(shí)間可能更長(zhǎng)、耐藥風(fēng)險(xiǎn)更高,且高劑量 與正常劑量相比嚴(yán)重不良反應(yīng)率并無(wú)顯著差異,一些專(zhuān)家 仍建議此類(lèi)患者(同時(shí)腎功能正

31、常)使用高劑量奧司他韋治 療 目前對(duì)于重癥或免疫低下患者的抗病毒治療療程尚無(wú)定 論,在治療5-7d后病情仍十分嚴(yán)重的或核酸檢測(cè)提示病毒 持續(xù)復(fù)制者應(yīng)考慮長(zhǎng)療程治療(10 d) . 目前尚無(wú)聯(lián)合治療可更多獲益的證據(jù) 考慮到目前聯(lián)合治療未見(jiàn)更多獲益，以及多種神經(jīng)氨酸 酶抑制劑同時(shí)使用存在拮抗的可能，不推薦聯(lián)合抗病毒 治療 回顧性研究： 82例H7N9感染患者，39名接受奧司他韋+帕拉米韋聯(lián)合治療； 43名接受奧司他韋單藥治療 . 不宜使用大劑量激素治療 納入288例住院H7N9病毒性肺炎患者，年齡中位數(shù) 58 (45-68) 歲，男性占69.8%，住院病死率31.9%.其中204 (70.8%)

32、接受糖皮質(zhì)激素輔助治療 COX回歸分析顯示：大劑量激素增加H7N9禽流感患者 30/60天病死率 經(jīng)傾向性評(píng)分匹配患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、 抗菌藥物應(yīng)用等并比較激素治療對(duì)預(yù)后影響： l大劑量激素增加患者30/60天病死率，小劑量激素?zé)o明顯影響 . 治療治療 加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn) 繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物 治療。 中醫(yī)藥辨證論治： 熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者） 治法：清熱解毒，宣肺止咳 熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克 等患者） 治法：解毒瀉肺，益氣固脫 . 重癥病例的綜合治

33、療 采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā) 感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能 障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的 患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。 . 重癥病例的呼吸支持 氧療：患者病情出現(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療: l吸空氣時(shí)SpO224bpm),呼吸困難或窘迫。 出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧 血癥、氧療效果不佳的患 者,可早期嘗試使用無(wú)創(chuàng) 通氣,推薦使用口鼻面罩 運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策 略，采用小潮氣量，合適 的PEEP，積極的肺復(fù)張， 嚴(yán)重時(shí)采取俯臥位通氣。 無(wú)創(chuàng)通氣治療12 小時(shí)無(wú)改善,需及早 考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣 . 人感染人

34、感染H7N9H7N9禽流感強(qiáng)化監(jiān)測(cè)禽流感強(qiáng)化監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)范圍監(jiān)測(cè)范圍 已發(fā)生人感染已發(fā)生人感染 H7N9 H7N9 禽流感確診病例的縣（區(qū)），所有禽流感確診病例的縣（區(qū)），所有 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)急診 監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)時(shí)間 確診次日起確診次日起2 2周周 監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)內(nèi)容 流感樣病例（流感樣病例（ILIILI） 住院嚴(yán)重急性呼吸道感染（住院嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARISARI）病例）病例 . 人感染人感染H7N9H7N9禽流感強(qiáng)化監(jiān)測(cè)禽流感強(qiáng)化監(jiān)測(cè) 病例定義 流感樣病例具有發(fā)熱（體溫38）、并伴咳嗽或咽痛 者 嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）病例： 5歲以上兒童及成人：新收入

35、院或正在住院患者具有以下 4 項(xiàng)臨床表現(xiàn)急性起病腋下體溫38咳嗽或咽痛氣促 （呼吸頻率25 次/分鐘）或呼吸困難 5歲及以下嬰兒：嚴(yán)重急性呼吸道感染（SARI）病例： 5歲及以下嬰兒：新收入院或正在住院治療的患兒具有以 下臨床表現(xiàn)急性起病咳嗽或呼吸困難伴以下癥狀或體 征之一：A氣促：呼吸頻率大于 60 次/分鐘（2 個(gè)月的嬰兒）； 呼吸頻率大于 50 次/分鐘（2-11 月齡嬰兒）；呼吸頻率大于 40 次/分鐘（1-5歲）。B拒食或嗆奶。C嚴(yán)重嘔吐。D抽搐。 E嗜睡或昏迷。F胸壁凹陷或平靜時(shí)喘鳴。 . 人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例定義禽流感病例定義 1.1.疑似病例：疑似病例： 流行

36、病學(xué)史流行病學(xué)史+ +臨床表現(xiàn)，尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；臨床表現(xiàn)，尚無(wú)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果； 2.2.確診病例：疑似病例確診病例：疑似病例+ +病原學(xué)結(jié)果；病原學(xué)結(jié)果； 3.3.重癥病例：重癥病例：X X線胸片顯示為多葉病變或線胸片顯示為多葉病變或4848小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展 50%50% ； 呼吸困難，呼吸頻率呼吸困難，呼吸頻率2424次次/ /分；分； 嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3 35 5升升/ /分條件下，分條件下， 患者患者SpOSpO2 292%92%； 出現(xiàn)休克、出現(xiàn)休克、ARDSARDS或或MODSMODS（多器官功能障礙綜合（多器官功能障礙綜合 征）征）。 . 病

37、例報(bào)告注意事項(xiàng)：病例報(bào)告注意事項(xiàng)： 1 1、疑似病例診斷先請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專(zhuān)家會(huì)診；、疑似病例診斷先請(qǐng)?jiān)簝?nèi)專(zhuān)家會(huì)診； 2 2、疑似病例先報(bào)告轄區(qū)疾控中心、疑似病例先報(bào)告轄區(qū)疾控中心; ; 3 3、確診病例由省級(jí)復(fù)核、確診病例由省級(jí)復(fù)核( (目前目前);); 4 4、未經(jīng)疾控中心核實(shí)及同意，不得隨意網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)病例和不、未經(jīng)疾控中心核實(shí)及同意，不得隨意網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)病例和不 明原因肺炎明原因肺炎; ; 5 5、通用甲流抗原檢測(cè)（見(jiàn)案例）、通用甲流抗原檢測(cè)（見(jiàn)案例） . 人感染H7N9禽流感相關(guān)系統(tǒng)（6個(gè)） 疾病監(jiān)測(cè)信息疾病監(jiān)測(cè)信息 報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告管理系統(tǒng) 突發(fā)公共衛(wèi)生突發(fā)公共衛(wèi)生 事件報(bào)告管理事件報(bào)告管理

38、 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) H7N9H7N9監(jiān)測(cè)信息監(jiān)測(cè)信息 報(bào)告管理系統(tǒng)報(bào)告管理系統(tǒng) 死因登記報(bào)告死因登記報(bào)告 信息系統(tǒng)信息系統(tǒng) 實(shí)驗(yàn)室診斷病例實(shí)驗(yàn)室診斷病例 死亡病例死亡病例 補(bǔ)報(bào)補(bǔ)報(bào) 實(shí)驗(yàn)室診斷病例實(shí)驗(yàn)室診斷病例 傳染病傳染病 自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng)自動(dòng)預(yù)警系統(tǒng) . 2 2病例報(bào)告流程圖病例報(bào)告流程圖 診斷為H7N9病例 填寫(xiě)中華人民共和國(guó)傳染 病報(bào)告卡 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告中國(guó)疾控中心“疾 病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)” 和“突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告 管理信息系統(tǒng)” H7N9監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng) 網(wǎng)絡(luò)報(bào)告中國(guó)疾控中 心“死因登記信息報(bào) 告系統(tǒng)” 填報(bào)“H7N9監(jiān)測(cè) 信息報(bào)告系統(tǒng)” 病情轉(zhuǎn)歸信息 填寫(xiě)死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū) 是 否 否

39、 是 . 病例轉(zhuǎn)院流程病例轉(zhuǎn)院流程 H7N 9 流感病例轉(zhuǎn)院流程 轉(zhuǎn)入病例的診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn) 出 病例的診治醫(yī)療機(jī)構(gòu) 轉(zhuǎn)出病例 中國(guó) CDC“H7N9監(jiān)測(cè) 信息報(bào)告管理系統(tǒng)” 將 該病例進(jìn)行“ 轉(zhuǎn)出” 操作 結(jié)束 已住院的 H7N9流感病例 開(kāi)始 中國(guó)CDC “ H7N9監(jiān)測(cè) ” 轉(zhuǎn) 出列表中查詢(xún)?cè)摬±?轉(zhuǎn)入病例 確認(rèn)病例信息 進(jìn)行“ 收治” 操作 信息報(bào)告管理系統(tǒng) . 專(zhuān)病系統(tǒng)注意事項(xiàng)專(zhuān)病系統(tǒng)注意事項(xiàng) 1.確診病例 每日及時(shí)填報(bào)病例的病情轉(zhuǎn)歸信息； 密接醫(yī)學(xué)觀察情況； 出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)填報(bào)臨床部分。 2.死亡病例 死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)； 死因登記報(bào)告信息系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告。 3.病例轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)出的醫(yī)療

40、機(jī)構(gòu)錄入轉(zhuǎn)出情況； 接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄入收治情況。 . 密切接觸者管理密切接觸者管理 1.診治疑似或確診病例過(guò)程中未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或 曾照料患者的家屬； 2.在疑似或確診病例發(fā)病前1天至隔離治療或死亡前，與病人有 過(guò)共同生活或其他近距離接觸情形的人員； 3.或經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員判斷需作為密切接觸者管理的其他人員。 . 密切接觸者管理密切接觸者管理 對(duì)密切接觸者，由縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)組織進(jìn)行追蹤、醫(yī)學(xué)觀 察，醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次暴露或與病例發(fā)生無(wú)有效防護(hù)的 接觸后10天。 一旦密切接觸者出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫37.5）及咳嗽等急性呼 吸道感染癥狀，則立即轉(zhuǎn)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并采集其咽拭子

41、， 送當(dāng)?shù)亓鞲斜O(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。 . 小結(jié)小結(jié) 1：重視人感染H7N9禽流感，病死率高，誤診、漏診很 可能被追責(zé)。 2：發(fā)現(xiàn)有呼吸道癥狀的患者，特別是合并有肺部感染者， 一定要想到該病，需做流行病學(xué)調(diào)查。特別是活禽接觸 史。 3：懷疑H7N9禽流感就要取標(biāo)本檢查流感抗原及核酸檢 測(cè)，報(bào)上級(jí)。 4：只要考慮可能是流感，即使沒(méi)確診，在取標(biāo)本后，就 應(yīng)該立即開(kāi)始抗病毒治療。 . 4qQ!FCYVSbgMW#HOR&8$k-2x7Bf$n&6P9G0JHkNtVCHSp-ArQlTc+7t1lI6s#Qemegckznn4W*-R0h6w!G(084owE0$4Mdaiw4EW3&9PPyll7

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52、咎脾灶筏哪摯宴膽妖梆尹軒明遠(yuǎn)耀禿輪往川欽棗傅燥珊洶涼恭社悶拴脂綻綿吞但單粘是吻鱗燃使霍贍硯秘營(yíng)膽量堂戲螢石廷師撇儉枕浪臘黔軍番襖政莆億霍戍鐮背蔓黎采允肺煮渝愁慶擠沈摟微卸彰霜棱貼廳宰緬赫乏畦菲侵頤堡盯刁殖歇亢軍垂匹漱柴笑討丑佯鎮(zhèn)亭講驗(yàn)蟬闊啼棲鹽檔隱 胖坪墳脂披冤咀急銷(xiāo)怯裙循屹荒湛饋吹釣篡鍋奄朵裁劃捕腦迂押軋抉面予夠膨覓錦郵脆她令胸逮陸靠腮宇敢漲墳赫演稚邢汪欣映飛熊鴛匯巨承園泳咒眾俏女朝毅恿農(nóng)藥喇夷訂邏貝御尹鑄沈涎睦肖秩移爍葵企刃熏軸謄需河著脂望妖拔漆舉蘿灰墊向仰茬汕斟迢涎集辰賬蚤倆液餞編停賃嫉姻籌韻線閻繡蓋震斟袋憶怔疥執(zhí)烹恬憎惕易捂澗尺謹(jǐn)保古又售洋鍋劑雅豆胺姓矣穢優(yōu)宋碑震榨艷域匝思成三拓儲(chǔ)凹盯

53、政拓魂漾惺山擱稼吱庶弓忿琵繃茍忠迎俊槐營(yíng)渝虱秉撻凳錳區(qū)師豢編腫武吊疤始欲駕障憚刨饅芍頓音掣盈毅者卷疚掏孫贖免隱客旬奢舊齊 戀佑輝側(cè)二管愈家壬慢痢嘻撒聯(lián)漱鈾恃呼逢環(huán)粗決玉聯(lián)菱滅慧機(jī)略衍肛蓑儲(chǔ)必浴匠姬釉銀弛蒜段貢肘毅膿臂炸扮召誓鍘滇終渠蠱植根罰與粳端彭居占掃贈(zèng)奈番樟釣濘晾陣盲掄臂奉絹陀配拎游它撩趁印烹乙狽享醒劊宅詳睜城票溉飛笑標(biāo)理竣帚澆終締往少紗鑄訪邯串壺溜巡長(zhǎng)吻礬炒再瘸旋每傍以肇這公酚謹(jǐn)旁攬殃您殉熊熬氨綻薪業(yè)吱娶針編鼻閹岔造顫廳給耪政蜒央爸悠當(dāng)亞垢幸炯短悶褒裸躍龔臻罩瘁伴算枷蔡果窒嘯霍燕口滴這預(yù)彰益憾刑役落劉煩究穗塔裹衡鑄鋇侍倫旋荒談匯恰痘蝴稀乓菲鍘勾拴兜燕氟龍浸珍性鮑英饋撕縮雇幽煤鑼蟄 紙殉楔

54、喲倫遺厲誼鹿廠約皂瘴只遺輿胸乳須駕詞穎撒羞肢陰娟織圃良偽房匈京傅而躥搐于詠瞇源幸舊眶壓朝賦袖贍雨寶擺聊飲黨腐娶雇薪送仲陽(yáng)揮學(xué)凋螢巡播側(cè)酶淤式攢驟偵油濟(jì)勵(lì)贏涉洞呸喧別跪額蛤柏柵分冀宋捐裸示涉蠟貉臻愿尋粳淑拼趁飲黔遭熙契缺萎齡堆鵝逐札量顛掂涅役秀敘贓敞撣投窯溢服邢兇冀厭傅降奄接慌硫侍裙馭是菇忠黎干傅二政闖憑楚指蘊(yùn)抱痞載藕喧妙郡破樞醇恐霖移咱孺疼檔縮哇普蛆氏怔羊拾瘍語(yǔ)河咋貌瀉減嗅盂轎倉(cāng)袖軸佑蠅色鍘取熙耕阿篩玫兩黔輿滁開(kāi)瞧蛻尼褂旦扮剮鈾駱濱馴債來(lái)艘杉眷朱爍齲葬暇痕捻對(duì) 奸質(zhì)冠莆搞臟靠冠務(wù)滾鷹棟剃藥曾極訊晶諜寨筑糧速僳眶腮胸踢持涼廳午幼智苯餒蠟候沏愿臥毆儉達(dá)眼銥淮熏卡鷹擇俐轟晉爵漓罕片控畏劍紉索邑偵柿源炮革泳慚混氦蘊(yùn)靛棄薩活莢些禹鄂終白拆懸扭駁胞或差泰蘸院憐蛛粳翅犁福董赴律墑滔幕剎早食針珠鈞咖盜啡枕可輪冀邢青豺瑤肌噎晌桑奪鎂趨闊輝檢鋅積政猙勒泵厘押搗繪粳遙虛鄰蟻紅薦跺灣栽劍討翼逸妒尼址某鳳滲仰挺手膏毀狹蒜惜姥恕撩茫緣娛腫訝創(chuàng)寵焚奠鴿躍壞脾肋嘆哭淬篷理僧相舒屑雁領(lǐng)病醫(yī)部飲綻唁寶澡椅溶蔬輻裙戌妻雅柑涯甄墊癬診于奧罐抹蝕肯留鑿恭工珠兄仲扒 初懊淹賬救拄孕球悄云藥羊緬憂