醫(yī)院感染管理

1、精選文庫 醫(yī)院感染管理 第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé) 7 醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、 醫(yī)院感染專職 人員和醫(yī)院感染兼職人員三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。 本章主要介紹三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織 的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)的各級(jí)管理小組的組成和職責(zé)， 另外還包括醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門， 如護(hù)理管理部門等部門的醫(yī)院感 染管理制度和職責(zé)。 、醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織 一）醫(yī)院感染管理委員會(huì) 1. 主任委員 萬方坤 2. 副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3. 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙 二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員 萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍 三）各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

2、二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)學(xué)科組 一）教育培訓(xùn)組 1. 組長 董秀蓮 2. 組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙 （二）質(zhì)量控制管理組 1. 組長胡先武 2. 組員皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋 三、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定 醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。積極引進(jìn) 推廣新的消毒技術(shù)和方法。 2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求， 對(duì)醫(yī)院的改建、 擴(kuò)建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。 3. 對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定, 對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。 4. 建立會(huì)議制度，每年

3、召開兩次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，定 期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問 題隨時(shí)召開會(huì)議。 5. 負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實(shí)與技能的培 訓(xùn)、考核。 6. 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的 檢測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí) 施。 7. 研究并確定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因 素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中 的職責(zé)和任務(wù)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查分析， 提出控制 措施，并組織實(shí)施。 8. 加強(qiáng)抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點(diǎn)和耐藥現(xiàn) 狀配合藥事管理委員

4、會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實(shí) 施。 9. 對(duì)購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì) 其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。 10. 依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會(huì)的部署，定期組織全員職工做好消 毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。 第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé) 、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1 .協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控 制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 2 .監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程、 抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療/衛(wèi)生用品的管理等有 關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。 3 .發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染 管理科及相關(guān)科室、部開展

5、醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù) 需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。 、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1 .協(xié)助教育處組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知 識(shí)的培訓(xùn)。 2 .監(jiān)督檢查護(hù)理人員對(duì)于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離 及一次性使用醫(yī)療/衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理 的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 3 .發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)理 人員的人力調(diào)配。 三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 組織全院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技 能的培訓(xùn)與考核。 四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1. 負(fù)責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。 2. 負(fù)責(zé)管理污水

6、的處理、排放工作，使其符合國家“污水 排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 3. 負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華 人民共和國食品衛(wèi)生法的要求。 4. 對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要 求。 五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí) 行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 六、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1. 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。 2. 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn) 及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門 反饋，并向全院公布。 3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 七、醫(yī)技科室醫(yī)院

7、感染管理小組職責(zé) 1 .負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室 醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 2 .對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措 施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì) 時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 3. 監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。 4. 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 5. 監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒 隔離制度。 6. 做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管 理。 八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1 .嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項(xiàng) 規(guī)章制度。 2. 掌握抗菌藥物的

8、臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 3. 保護(hù)自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī) 院工作人員傳染。 4. 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 5. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)， 查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填 報(bào)醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí) 報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染 病防治法的規(guī)定報(bào)告。 6. 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 7. 工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取措施 防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。 &護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的 正確實(shí)施。 第三章抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職

9、責(zé) 、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé) 1.協(xié)助藥事管理委員會(huì)制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并 監(jiān)督制度的貫徹落實(shí)。 2.有計(jì)劃地進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)的宣教培訓(xùn)。 3. 合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在 50%以 下。 4. 結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌 藥物。 5. 及時(shí)總結(jié)、通報(bào)醫(yī)院常見病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，對(duì)已 知耐藥性很強(qiáng)的抗菌藥物及時(shí)提出暫停使用計(jì)劃。 6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時(shí)醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn) MRSAVRE VRSA等MDR菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報(bào)醫(yī)院感染 管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢(shì)。

10、7. 不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使 用情況。 二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員 1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任 2.顧問由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任 3.副組長由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任 4. 組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管 理部門主任、護(hù)理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主 任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。 三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動(dòng)安排 定期組織活動(dòng)，有情況隨時(shí)召開會(huì)議 第四章 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)組織及責(zé)任 一、醫(yī)療廢物管理組織 醫(yī)療廢物管理委員會(huì) 1、 主任委員萬方坤 2、 副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮 3、 委員

11、皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮 二、醫(yī)療廢物管理委員會(huì)職責(zé) 精選文庫 （一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì) 8 1、 根據(jù)國家對(duì)醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī) 療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對(duì)管理工作中發(fā)現(xiàn)的 問題采取有力措施，及時(shí)糾正。 2、 規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相 關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè) 施、對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進(jìn)行統(tǒng)一檢查、登記、備案 3、 醫(yī)療廢物管理委員會(huì)主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。 對(duì)全院的醫(yī)療廢物管理實(shí)施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。 4、 核心委員負(fù)責(zé)

12、各項(xiàng)規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培 訓(xùn)和考核、人員防護(hù)以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。 5、 組成人員負(fù)責(zé)各單位相關(guān)制度落實(shí)的日常監(jiān)督和技術(shù) 指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運(yùn)送、貯 存及貯存設(shè)施日常管理等工作。 6、 建立會(huì)議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會(huì)會(huì) 議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大 事項(xiàng)，遇有緊急問題隨時(shí)召開會(huì)議。 第五章 次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)組織及 職責(zé) 一、一次性使用醫(yī)療用品管理組織 4、 主任委員萬方坤 5、 副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮 精選文庫 6、 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋 （二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)核心組成員 萬

13、方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮 三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會(huì)職責(zé) 參照醫(yī)院感染管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管 理辦法制定規(guī)范，履行對(duì)一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、 管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。 1、 根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購 5、建立會(huì)議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理 9 驗(yàn)收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并 組織實(shí)施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。 2、 對(duì)一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn) 和考核 3、 管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員 對(duì)

14、其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，并 對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。 4、 審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用 管理和用后處理是否規(guī)范。 委員會(huì)會(huì)議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的 重大事項(xiàng)，有緊急問題隨時(shí)召開。 精選文庫 第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管 理工作中履行的職責(zé) 本節(jié)主要介紹住院管理部門、護(hù)理管理部門、藥學(xué)中心等部 門醫(yī)院感染管理重點(diǎn)科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。 住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé) 1、 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感 毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有 10 染知識(shí)的培訓(xùn)。 2、 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技

15、人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操 作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品 管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。 3、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，協(xié)作醫(yī)院感染 管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù) 需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善 后處理。 護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職 1、 協(xié)助組織全員護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染 知識(shí)培訓(xùn)。 2、 監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消 關(guān)感染控制的規(guī)章制度。 3、 發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行 精選文庫 護(hù)士人力調(diào)配。 4、 安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對(duì)全院 13 的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。 藥學(xué)中心在醫(yī)

16、院感染管理工作中履行的職責(zé) 1、 負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、 分析和通報(bào)應(yīng)用情況（抗菌藥物費(fèi)用占全部用藥 的比例，前十位排列的序列） 2、 及時(shí)為臨床提供感染藥物信息。 3、 督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的 管理制度和應(yīng)用原則 4、 參加醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管 理小組的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情 況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 1、 制定正確采集、運(yùn)送和處理標(biāo)本原則，并負(fù)責(zé)相關(guān)內(nèi)容 2、 培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、 分離鑒定、藥敏實(shí)驗(yàn) 及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢 出率、

17、微生物種類排列、細(xì)菌耐藥率等資料，年終進(jìn)行資 料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 3、 嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程，確保實(shí)驗(yàn)室生物安全。 4、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 5、參與醫(yī)院感染管理委員會(huì)抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組 的活動(dòng)，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗 菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 五、 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng) 規(guī)章制度 2、 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 3、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 4、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表 并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)， 以便指導(dǎo)病員人 救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管 理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。