肛腸科常見疾病診(1)

1、肛腸科常見疾病診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范 1 編輯ppt 第四節(jié)第四節(jié) 痔痔 痔俗稱痔瘡，是直腸末端粘膜下和肛管皮下靜脈叢發(fā)生擴大、曲張、淤血肥 厚所形成柔軟的靜脈團。由于痔的發(fā)生部位不同可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。 內(nèi)痔 在齒狀線上方，粘膜下的痔上靜脈叢發(fā)生擴大和曲張所形成柔軟的靜脈團。 根據(jù)臨床癥狀的輕重程度及其病例改變，又可分為3期。 一期：痔核較小、質(zhì)軟、表面色鮮紅或紫紅色，大便時痔核不脫出肛外，不 感疼痛，排便時可見帶血、滴血或射血現(xiàn)象。 二期：痔核較大，大便時痔核能脫出肛外，大便后能自行回納，排便時呈間 歇性帶血、滴血或射血。 三期：痔核更大，有的表面微帶灰白色，大便時脫出肛外，甚至行走

2、、咳嗽、 噴嚏或勞累下蹲也可脫出，不能自行回納，必須用手托之，或臥床休息方可 還納。 2 編輯ppt 【診斷】 1臨床表現(xiàn) （1）便血；初期多為無痛性便血，色鮮紅，不與糞便想混雜?？杀憩F(xiàn) 為手紙帶血、滴血、噴射狀出血，便后出血停止。出血呈間歇性，飲酒、 疲勞、過食辛辣食物、便秘等誘因常使癥狀加重。出血嚴重者可引起繼 發(fā)性貧血。（2）脫出：隨者痔核的增大，排便時可脫出肛門外。若不 及時回納，可致內(nèi)痔嵌頓。 （3）疼痛；脫出的內(nèi)痔發(fā)生嵌頓，引起水腫、血栓形成，糜爛壞死， 可有劇烈疼痛。 （4）肛周潮濕、瘙癢：痔核反復(fù)脫出，肛門括約肌松弛，常有分泌物 溢出肛外，故感肛門潮濕；分泌物長期刺激肛周皮膚。

3、易發(fā)濕疹，瘙癢 不適。 （5）便秘：患者常因出血而人為的控制大便，造成習(xí)慣性便秘，干燥 糞便又極易擦傷痔核表面粘膜而出血，形成惡性循環(huán)。 3 編輯ppt 2.體檢（1）肛門視診：可見脫出的內(nèi)痔，包括大小、數(shù)量；（2）直腸指診：可觸及 柔軟、表面光滑、無疼痛的粘膜隆起。（3）肛門鏡檢查：可見齒狀線上粘膜隆起，呈 暗紫色或深紅色。 3.實驗室檢查 血常規(guī)化驗結(jié)果長期反復(fù)出血的病人表現(xiàn)為血紅蛋白下降及紅細胞計數(shù) 降低 4.輔助檢查 可行纖維結(jié)腸鏡及鋇灌腸檢查排除其他腸道病變。 【鑒別診斷】 （1）直腸息肉：常見于兒童，脫出腫塊為肉紅色，有蒂、質(zhì)堅實，多為單個，容 易出血，每次排糞都有血液，不與糞便相

4、混，或附在大便表面，血色鮮紅，量不 多，混有粘液，有時也可忽然大出血。 （2）直腸癌 時常誤診為痔，延誤治療，應(yīng)引起注意。形狀不整齊，表面不平， 質(zhì)堅硬，且有潰瘍面，容易出血，分泌物增多，氣味奇臭，肛門墜脹，常糞便帶 膿血、大便次數(shù)增多，應(yīng)做病例切片進一步確診。 （3）肛乳頭肥大 在齒線上，表面為上皮覆蓋，質(zhì)較硬，色灰白，不出血，有觸 痛。 （4）直腸粘膜脫垂 脫出粘膜成環(huán)形，表面平滑，有由肛門向外的放射狀縱溝， 無靜脈曲張，有粘液流出，一般不出血。 （5）肛裂 大便干燥，肛門疼痛，呈周期性，出血與肛門疼痛相對應(yīng)，在截石位6 點或12點部位可見有裂口。 4 編輯ppt 【治療原則】 1.一般治

5、療 保持大便定時通暢軟便，口服槐角丸，中藥坐浴，肛內(nèi)使用栓劑， 痔脫垂并水腫及感染者，一般先行非手術(shù)療法，適當(dāng)應(yīng)用陣痛藥物，同時使用 抗生素，炎癥及水腫消退后根據(jù)情況行不同的方法治療。 2消痔靈注射法。 【適應(yīng)癥】 度、度、度內(nèi)痔。 【禁忌癥】 （1）有嚴重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。 （2）合并肛裂、肛瘺、肛竇炎、結(jié)直腸炎及內(nèi)痔有潰瘍和炎癥者。 （3） 妊娠期婦女。 【操作方法及程序】 （1）體位及注射前檢查：可采用截石位、折刀位或側(cè)臥位。常規(guī)消毒肛周 皮膚，采用局麻使括約肌松弛利于顯露內(nèi)痔和操作。肛周及直腸腔常規(guī)消毒 后置入肛門鏡明確痔的位置。 (2)向上、向下推移肛門鏡，使內(nèi)痔暴露鏡

6、內(nèi)。消毒后將針刺入內(nèi)痔粘膜下層。 (3)抽吸無回血后注入少量藥液，確認藥液注入黏膜下層后根據(jù)使用的藥物及 劑量再繼續(xù)注射。 (4)注射完畢后，將針抽出。一般每次注射13個內(nèi)痔。 5 編輯ppt 【注意事項】 注射藥液避免在同一水平面，防止治療后形成環(huán)狀狹窄。 注射藥液分布要均勻，集中一個部位易引起硬結(jié)或壞死。 注射深淺要適當(dāng)，過深進入肌層或過淺進入黏膜層，都易引起壞 死。 注射藥量避免過大，過大易引起硬結(jié)、壞死、大出血等并發(fā)癥。 3貫穿結(jié)扎法 【適應(yīng)癥】度內(nèi)痔，對纖維型內(nèi)痔更為適宜。 【禁忌癥】 （1）有嚴重心、肝、腎疾患及血友病病人慎用。 （2）肛門周圍有急性膿腫或濕疹者；內(nèi)痔伴有痢疾或腹瀉

7、患者； 因腹腔腫瘤引起的內(nèi)痔 （3）臨產(chǎn)期孕婦。 6 編輯ppt 【操作方法及程序】 （1）術(shù)前準備：術(shù)日早晨洗腸12次；采用骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉者 術(shù)前禁飲禁食。 （2） 麻醉：可用局部浸潤麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。 （3） 體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。 （4） 顯露內(nèi)痔：可選用肛管擴肛法、紗布牽出法或內(nèi)痔鉗夾法充分顯露內(nèi) 痔。 （5） 血管鉗夾住內(nèi)痔并牽拉至肛門外，在鉗上1/3處，用10號絲線縫針貫穿 痔核基底部，給予“回”字型結(jié)扎，用剪刀剪去痔殘端1/3,再用1：1的消痔靈在 痔上靜脈處注射12ml.最后將存留在肛外的線端剪去，再將痔核送回肛內(nèi)，納 肛內(nèi)痔瘡寧栓2

8、枚，凡士林紗條覆蓋瘡面，紗布橡皮膏固定。顯露脫出內(nèi)痔上部 直腸黏膜，由肛周皮膚向上到肛管內(nèi)切開2.53cm的V形切口。 7 編輯ppt 【注意事項】 （1）結(jié)扎痔核時，先扎小后扎大。 （2）縫針貫穿痔核基底部時，不可穿入肌層， 已防結(jié)扎后引起肌層壞死。分離外痔和內(nèi)痔組織 時注意不要損傷內(nèi)、外括約肌。 （3）結(jié)扎痔蒂可靠，以防術(shù)后出血。 （4）術(shù)后給予潤腸通便藥，保持大便通暢。 （5）便后中藥坐浴，生肌膏換藥至創(chuàng)面愈合 8 編輯ppt 4.痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH） 【適應(yīng)癥】 （1） 內(nèi)痔、度伴有環(huán)狀脫垂者。 （2）單個脫垂內(nèi)痔以局部切除為宜者。 【操作方法及程序】 病人取截石位或折刀位。

9、保持痔原位脫出的情況下置入特制的肛管擴張器，取出內(nèi)栓并加以固定。 放入荷包縫合輔助肛鏡，根據(jù)痔脫出的具體程度在齒狀線上2.54.0cm做荷包縫合。荷包縫線應(yīng)全部淺行黏膜下層并保持在同一水平。一般行單荷包縫合，也可以根據(jù)實際情況行雙重荷包縫合。 放入吻合器，按使用程序?qū)⒑砂€收緊并打結(jié)。 旋緊吻合器，女性病人勿夾入陰道后壁組織。 擊發(fā)吻合器，30s后旋松并取出吻合器，注意檢查切除黏膜的完整性。 仔細檢查吻合口，遇有搏動出血的部位必須縫扎止血。 【注意事項】 術(shù)前30分2小時預(yù)防性使用抗生素。 9 編輯ppt 外外痔痔 發(fā)生于齒狀線以下，是痔外靜脈叢擴大曲張或痔外靜脈叢破 裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成

10、的疾病。其特點是自覺肛門墜脹、 疼痛、有異物感。由于臨床癥狀和病理特點及過程的不同， 可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織性外痔。重 點講一下血栓性外痔。 10 編輯ppt 【診斷】 肛門部突然劇烈疼痛，肛緣皮下有一觸痛性腫物，排便、坐下、 行走甚至咳嗽等動作均可使疼痛加重。檢查時在肛緣皮膚表面 有一暗紫色圓形硬結(jié)節(jié)，界限清楚，觸按痛劇。有時經(jīng)35天 血塊自行吸收，疼痛緩解而自愈。 【鑒別診斷】 （1）內(nèi)痔嵌頓 齒線上內(nèi)痔脫出、嵌頓，疼痛時間較長，皮瓣水 腫，消退緩慢，痔核表面糜爛伴有感染時有分泌物和臭味。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 發(fā)病在13d內(nèi)，疼痛劇烈，腫塊沒有縮小趨勢者。若發(fā)病34d以 后疼

11、痛輕微，腫塊有縮小趨勢者，往往不需要手術(shù)治療者。 11 編輯ppt 操作方法及程序操作方法及程序 術(shù)前無需特殊準備。 局麻后，在血栓所在處作放射狀切口，切開皮膚后，見紫紅 色血塊，用大拇指和示指從血栓的基底部向切口方向?qū)⑷?凝血塊擠出。 如血栓周圍已有粘連，用小彎剪做銳行分離，將血栓完整的 摘除。 如仍遇有困難，改用刮匙分塊清除。 創(chuàng)口內(nèi)填以凡士林油紗布，創(chuàng)面不縫合，任其逐漸愈合。 12 編輯ppt 注意事項注意事項 （1）血栓如不能完全摘除，術(shù)后疼痛、腫脹等癥狀往往不能 緩解，故術(shù)中要仔細檢查創(chuàng)口，將血栓全部取凈。 （2）如血栓較大，皮膚過多，可摘除部分多余皮膚，以免術(shù) 后遺留皮贅。 13 編輯ppt 混合痔 混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻 合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。 【診斷】 內(nèi)痔和外痔相連，無明顯分界，括約肌間溝消失。用力排便或負重等致腹壓 增加，可一并擴大隆起。 【鑒別診斷】 混合痔的鑒別診斷可參照內(nèi)、外痔的鑒別診斷。 【禁忌癥】 同內(nèi)、外痔的禁忌癥。 14 編輯ppt 操作方法及程序操作方法及程序 （1）術(shù)前準備；同內(nèi)痔。 （2）麻醉：可用局部浸潤麻醉、骶麻、鞍麻、低位硬膜外麻醉。 （3）體位：可采用左側(cè)臥位、截石位或折刀位。 （4）將混合痔充分暴露，在其外痔部分作”v”字形皮膚切口，用 血管鉗鈍性剝離外痔皮下靜脈叢，至齒線稍上。然后用彎