2010冠狀動脈CTA專家共識

1、2010冠狀動脈CTA專家共識導(dǎo)言 這份共識文件由美國心臟病學(xué)基金會(ACCF)臨床專家共識文件(ECDs)專責小組聯(lián)合美國放射學(xué)會(ACR)、美國心臟病協(xié)會(AHA)、美國核心臟病學(xué)會(ASNC)、北美心血管影像學(xué)會(NASCI)、動脈硬化影像及預(yù)防學(xué)會(SAIP)、心血管造影及介入治療學(xué)會(SCAI)、心血管計算機斷層學(xué)會(SCCT)共同編寫，對計算機斷層血管造影(CTA)的現(xiàn)狀提出一些觀點和看法。專家共識旨在為從業(yè)者及相關(guān)人員提供ACCF及其共同編寫者對于已經(jīng)廣泛應(yīng)用或新出現(xiàn)的臨床實踐和（或）技術(shù)手段的開展領(lǐng)域的觀點。一些主題沒有出現(xiàn)在共識中是由于相關(guān)循證學(xué)證據(jù)、技術(shù)經(jīng)驗、和（或）臨床實

2、踐尚未考慮成熟，有待ACCF/AHA實踐指南進行評估。本文內(nèi)容經(jīng)常是正處于調(diào)查研究中的項目，所以讀者應(yīng)該把這份專家共識視為ACCF及其共同編寫者在尚無嚴格循證證據(jù)或循證證據(jù)尚未被廣泛接受的領(lǐng)域提供信息及指導(dǎo)臨床實踐的最大嘗試。ECDs會適當?shù)陌m應(yīng)征和禁忌征。一些ECDs中未發(fā)布的內(nèi)容將會由ACCF/AHA臨床實踐委員會隨后頒布。 專家小組盡一切努力防止透露編寫成員的外在聯(lián)系或個人興趣引起的實際存在或潛在的利益沖突。特別指出，所有編寫成員都被要求做出聲明，保證表述出他們所能感知的實際或潛在的能夠影響編寫努力的利益沖突。這些聲明將由監(jiān)審負責組在第一次會議時口頭通知所有編寫成員，并在修改時更新。

3、編寫委員會及審稿人的關(guān)系和行業(yè)信息在附表1和附表2中分別顯示。 Robert A. Harrington, MD, FACC, FAHA 主席， 美國心臟病學(xué)基金會(ACCF)臨床專家共識文件(ECDs)專責小組 J Am Coll Cardiol. 2010;55(23):2663-2699. 1.緒論1.1編寫委員會組織編寫委員會包括CTA領(lǐng)域的知名專家， ACCF臨床專家共識文件(ECDs)專責小組中的聯(lián)絡(luò)成員，以及文件監(jiān)督組。除兩名ACCF成員外，編寫委員會包括2名ACR和AHA的代表， ASNC, NASCI, SAIP, SCAI, SCCT的代表各1名。外部組織的陳述并不一定必須

4、表示贊同。1.2文件發(fā)展過程1.2.1與行業(yè)及其他實體的關(guān)系在第一次會議上，每一名編寫委員會的成員都報告了所有與文件主題相關(guān)的行業(yè)及其他實體的關(guān)系。如果可行的話，這份報告將在以后每次會議及委員會全體電話會議的開始都被更新。如導(dǎo)言中所示，行業(yè)及其他實體的相關(guān)聯(lián)系在附表1中可見。1.2.2共識的發(fā)展過程第一次會議中，編寫委員會討論了共識文件所涵蓋的主題并指定了每一章節(jié)的主編人選，編者指導(dǎo)文獻檢索并起草所在章節(jié)的輪廓。經(jīng)過一系列的會議及電話會議，編寫委員會檢查每一個章節(jié)，討論文件內(nèi)容，并最終達成可供外界同行評審的共識文件。經(jīng)過評審，編寫委員會主席要求編者們?yōu)樵u論加注并完成最終能交予參與組織進行批準的

5、文件。值得注意的是，電話會議的召開是為了保證文件中的共識能在編寫委員會主席與成員缺席的狀況下達成。1.2.3外界評審 這份文件由來自ACCF (2名代表), ACR (2名代表), AHA (2名代表), ASNC (1名代表), NASCI (2名代表), SAIP (2名代表), SCAI (2名代表), 和SCCT (2名代表), 以及 10名內(nèi)容審閱人共同評審, 使其包含了 518 個同行評審注釋。附表2中可見同行評審人員的名單，評審過程的從屬關(guān)系，以及行業(yè)及其他實體的相應(yīng)聯(lián)系。同行評審注釋被錄入一張表格并由編寫委員會主席詳細審閱。主席要求編寫委員會成員對注釋做出回應(yīng)，修訂文件并在編寫

6、委員會認為合適的地方加入評審注釋。另外，一位來自ACCF臨床專家共識文件(ECDs)專責小組的成員擔任這份文件的主評審，此人在同行評審的同時指導(dǎo)對這份文件的一個獨立評審，當編寫委員會對評論注釋做出回應(yīng)并修改原稿時，這位主審人評估同行評審的觀點是否把握十足或著存在需要附加評審的缺陷。主審人向?qū)Ｘ熜〗M主席報告所有注釋均有據(jù)可依并建議將文件交由專責小組進行最終評審及簽收。1.2.4最終編寫委員會及專責小組在文件上簽字收稿編寫委員會正式簽收文件以及將隨同文件一起發(fā)表的行業(yè)關(guān)系，ACCF臨床專家共識文件(ECDs)專責小組同時正式審閱并核準這份即將送交組織批準的文件。1.2.5文件的正式批準文件的最終版

7、本和同行注釋以及對注釋的回應(yīng)將送交ACCF董事會進行審閱并正式批準。文件于2009年11月被正式批準，隨后文件連同對各自官方同行評審人的評審注釋/回應(yīng)一同被送交ACR, AHA, ASNC, NASCI, SAIP, SCAI, SCCT董事會進行簽注，這份文件將會高度流通直到ACCF臨床專家共識文件(ECDs)專責小組將其修訂或從出版物上收回。1.3 這份專家共識文件的目的這份文件提出了專家共識對于當代及新興臨床中對懷疑或已知冠心病患者應(yīng)用CTA的總體看法，當前，這項技術(shù)的循證學(xué)證據(jù)尚未充分成熟到可以給出一份臨床實踐指南，專家共識文件(ECDs)提供了一種可供選擇的手段，使我們在描述CTA的

8、技術(shù)發(fā)展水平時無需要求提供由現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量等級下正式明確的建議。這份共識旨在通過同行已經(jīng)發(fā)表的文獻以及寫作委員會的解釋說明來總結(jié)當代醫(yī)學(xué)中運用CTA的優(yōu)勢與弱點，而非廣泛的回顧文獻或為對CTA感興趣的人提供用法說明指導(dǎo)。文件亦不提供評價CTA各種潛在臨床應(yīng)用的特別說明，因為其在ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NASCI/SCAI/SIR 2006心臟CT和心臟MRI應(yīng)用標準1中已被達成。最后，在文件中除了在懷疑或已知冠心病患者中做研究以外，未提及應(yīng)用CT評估冠脈鈣化，因為此主題已被涵蓋在ACCF/AHA 2007全球心血管危險評估及胸痛病人評價中應(yīng)用CT進行冠脈鈣化評分文件中(1

9、a)。2.執(zhí)行摘要CT影像技術(shù)的進步，包括心電圖門控多排系統(tǒng)的引進，已經(jīng)使心臟及冠脈成像成為可能。與有創(chuàng)性的血管造影相比，通過無創(chuàng)的手段獲取信息是推動心臟CT影像技術(shù)迅猛成長及分化的動力。在未來，無需有創(chuàng)的血管造影，CTA可能為冠心病患者的分級和治療提供依據(jù)?，F(xiàn)今，CTA所提供的冠脈解剖及左室功能情況可以用來評價懷疑或已確診的冠心病患者。冠脈CTA技術(shù)的進步往往快過對其優(yōu)劣進行評價的速度。在心臟成像中，多排CT應(yīng)當被認為并不優(yōu)于64排或“薄掃”系統(tǒng)（除了評價心臟鈣化）。近期引進128，256，320排系統(tǒng)CT與64排相比，其優(yōu)勢價值未被肯定。如所有診斷技術(shù)一樣，CTA的技術(shù)局限包括操作者的熟練

10、程度，病人的選擇以及檢查前的準備，這些對于檢查結(jié)果的精確性都很重要。絕大多數(shù)心臟CTA都會產(chǎn)生一個跨越整個心動周期的心臟四維數(shù)據(jù)集。檢查報告醫(yī)師必須能夠在專屬工作站上交互式分析影像數(shù)據(jù)并具備對病人冠脈解剖、冠脈病生理學(xué)、CT影像分析技術(shù)及專業(yè)知識。另外，將CTA數(shù)據(jù)整合進臨床實踐還需要根據(jù)病人的診斷和預(yù)后，以及檢查的附加信息來評價檢查結(jié)果。冠脈CTA能夠提供改變治療方案有效信息的能力有賴于預(yù)試的概率以及可替代診斷策略的考慮。截止到2009年6月，已發(fā)表的比較64排CTA與有創(chuàng)冠脈造影的文獻包括3個多中心隊列研究以及超過45個單中心隊列研究，而后者中很多研究的樣本都少于100名病人。文獻反映了研

11、究組別的精細選擇以及專家讀者的詳細解釋，特別要排除一些研究質(zhì)量低的患者，如心律失常（房顫）、肥胖、或不能遵囑屏氣的患者。另外，因為隊列是由轉(zhuǎn)入有創(chuàng)冠脈造影的病人集合而成，所以他們并不一定必須根據(jù)冠心病的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)代表最適合行CTA的人群。接受了這些告誡，一些出自這篇文獻的一致性結(jié)論可能會對臨床決策有所幫助。在這些研究中，每一名患者的靈敏度及特異度都很高，在選擇隊列中無法獲得重要冠脈節(jié)段圖像而導(dǎo)致的模糊研究數(shù)目低于5%?；谠陉犃兄蝎@得的檢查后概率及大范圍檢查前概率，大多數(shù)情況下，陰性冠脈CTA結(jié)果在排除明顯冠脈閉塞性疾病方面有很高的信度。然而，陽性CTA結(jié)果的檢查后概率更具可變性，這一部

12、分是因為對疾病嚴重程度的過度估計，特別是在較小的或較遠的冠脈節(jié)段或由于動脈鈣化引起的陳舊病變。當前，研究應(yīng)用64排或更高級系統(tǒng)進行冠脈CTA對于評估預(yù)后價值的數(shù)據(jù)仍就有限。另外，沒有大規(guī)模的研究來比較常規(guī)影像檢查策略與冠脈CTA的遠期效果。正如有創(chuàng)的冠脈血管造影一樣，冠脈CTA的結(jié)果經(jīng)常與單光子發(fā)射式計算機斷層(SPECT) 、心肌灌注顯像(MPI)不吻合。在決定病人治療方案時，由MPI(“功能”或“生理”)和CTA（“解剖”）評判產(chǎn)生參數(shù)的不同必須被考慮在內(nèi)。眾所周知，即便冠脈硬化的表現(xiàn)僅預(yù)示在短期或中期存在很低的風險，一個常規(guī)MPI也不能將其排除。相反，冠脈CTA能夠發(fā)現(xiàn)一些不會顯著影響血

13、流動力學(xué)的冠脈硬化斑塊。治療這些疾病的最佳方案并未建立。現(xiàn)在這兩種檢查手段都不能指出未閉塞的冠脈斑塊在未來脫落（破裂）并引起急性心梗的合理臨床概率。有創(chuàng)冠脈血管造影存在同樣的局限性。通過展示出冠脈CTA的解剖數(shù)據(jù)不能精確洞察到能夠引起顯著臨床缺血的細節(jié)病變概率，研究將對比冠脈CTA與血流儲備分數(shù)(FFR)評價作為有創(chuàng)冠脈造影研究的一部分，用來補充上文中的MPI對照組。對于FFR數(shù)據(jù)與有創(chuàng)冠脈血管造影解剖數(shù)據(jù)關(guān)系的相似觀察已經(jīng)展開。在急診科評價胸部不適的病人時，現(xiàn)有資料顯示冠脈CTA可能有利于評價無急性ECG改變或無心臟標志物陽性的急性冠脈綜合征(ACS)患者。但是現(xiàn)有數(shù)據(jù)是有限的，冠脈CTA在

14、處理此類病人時所扮演的角色仍需對比冠脈CTA與常規(guī)手段的多中心試驗來定義。對于既往CABG的病人，冠脈CTA能夠顯示移植血管的精細圖像，而對距離移植物較遠的原位血管和未移植血管的精細顯像稍差。因為旁路移植術(shù)后病人的胸痛往往與移植血管和原位冠脈的病變進展相關(guān)，所以評估原位血管困難是冠脈CTA應(yīng)用于既往旁路手術(shù)病人的主要局限。由于支架中的金屬物質(zhì)能在圖像中形成多種偽影，冠脈支架對冠脈CTA提出了一些重大的技術(shù)挑戰(zhàn)。現(xiàn)在，在圖像再現(xiàn)時一些特殊運算法則被常規(guī)應(yīng)用來減少偽影。文獻顯示在植入大直徑支架的病人（高質(zhì)量圖像），以及臨床癥狀提示支架內(nèi)再狹窄概率低或中等的病人中間，可以應(yīng)用64排冠脈CT來排除嚴重

15、的支架內(nèi)再狹窄。現(xiàn)在還沒有研究直接對比冠脈CTA與有創(chuàng)血管造影在已植入支架病人中的應(yīng)用，我們需要這些數(shù)據(jù)來了解這兩種手段在此類人群中的功效和權(quán)衡。應(yīng)用心臟CTA評價懷疑或已知冠心病患者左室功能的文獻遠少于將其應(yīng)用于冠脈成像的文獻。這可能是由于超聲心動已經(jīng)提供了一種無創(chuàng)且易接受的評估心室功能及室壁運動的手段，而且無需病人接觸放射線或碘造影劑。已有與心臟磁共振(CMR)的對照顯示，CTA在評價左室射血分數(shù)上有很大優(yōu)勢。然而當心率較快時難以捕捉收縮和舒張末相的精細圖像，所以精密度可能會降低。應(yīng)用如連續(xù)掃描等更新的技術(shù)來降低冠脈CTA的輻射劑量將會使其失去評價左室功能的能力。在經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足以支持共識發(fā)

16、展的方面，編寫委員會考慮了許多新興的應(yīng)用。未鈣化冠脈斑塊的成像可能成為冠脈CTA在未來的有益應(yīng)用。但由于沒有資料評價其臨床效果，在當前的臨床工作中還沒有這種應(yīng)用?？傮w動脈粥樣硬化負荷及潛在斑塊脆性的CTA評估同樣有賴于堅實的附加技術(shù)進步和臨床調(diào)查來定義其在病人治療中的潛在價值。編寫委員會在共識外界定了3個范圍：CT檢查中對偶然的非心臟發(fā)現(xiàn)的解釋，冠脈CTA在無癥狀組的應(yīng)用，以及急診科急性胸痛病人的“三聯(lián)”篩查。冠脈CTA的應(yīng)用引發(fā)了2個問題：1)機體組織吸收的放射線總量; 2)碘造影劑引起的潛在過敏反應(yīng)和急性腎損傷。2007年在50個不同站點（學(xué)院和公眾）進行的一項有代表性的國際研究將現(xiàn)行的冠

17、脈CTA的中等有效輻射劑量值規(guī)定為12 mSv，在研究中各個站點的中值從5 到30 mSv不等。2007年在密歇根州進行的一項15個醫(yī)院的注冊研究中，最佳預(yù)期實用輻射劑量的降低使得在圖像質(zhì)量不變的情況下平均有效輻射劑量從21 mSv 降至 10 mSv。許多運用申報資料和/或模型進行的初步研究已經(jīng)調(diào)查了冠脈CTA在可疑冠心病評估和急診科胸痛評估中的診斷價值。在這些可用的資料范圍內(nèi)，這些研究表明應(yīng)用冠脈CTA進行診斷或許能夠潛在降低診斷過程的時間和臨床評估中篩選病人的總體費用，特別是那些被安排去做更昂貴及低精密度檢查的低?；颊呷?。但是，此項技術(shù)對當代醫(yī)學(xué)的全部經(jīng)濟影響仍需長期的經(jīng)驗研究來建立。3

18、.文件的觀點和范圍這份文件將觀點聚焦在評價當代臨床醫(yī)生應(yīng)用心臟CTA處理懷疑或已知冠心病病人的潛在用途上。因此，心臟CTA在其他主要臨床問題如肺栓塞、肺實質(zhì)疾病、心包疾病、心臟腫物、致心律失常性右室發(fā)育不良、胸主動脈疾病、先天性心臟病診斷中的應(yīng)用不再贅述。當然，當心臟CTA血管造影識別出病人的癥狀與這些疾病有關(guān)時，這些疾病與本報告相關(guān)。本報告確實考慮了心臟CTA血管造影對于左室射血分數(shù)以及室壁節(jié)段性運動障礙的評估，因為這些資料有助于精煉對冠心病嚴重程度和臨床意義的評估。應(yīng)用CT觀察冠脈鈣化已包含在ACCF/AHA 2007全球心血管危險評估及胸痛病人評價中應(yīng)用CT進行冠脈鈣化評分文件中(1a)

19、，因此除了與冠脈CTA的操作及解釋相關(guān)的冠脈鈣化評估以外，此主題不會被考慮?？捎玫囊寻l(fā)表的循證證據(jù)使冠脈CTA所反映的可疑或已知冠心病患者的信息被考慮的范圍成為可能。編寫委員會感覺到摘要或者口頭表述在文件的構(gòu)建過程中并非是足夠可靠的素材。4.冠脈CT血管造影：技術(shù)的簡短概述無創(chuàng)的冠脈成像需要一個能在病人屏息時20秒內(nèi)獲取自由運動且具有高空間分辨率圖像的系統(tǒng)。目前這一代64排多層螺旋CT (MDCT)能夠充分滿足這些要求2。本章將簡要回顧特別是與MDCT操作相關(guān)的選擇技術(shù)和解釋條目。文獻讀者不應(yīng)被許多描述這項技術(shù)的同義詞所迷惑，包括多排CT，多層螺旋CT，多薄層CT。挑選合適的病人以及成像前準備

20、是完成高質(zhì)量圖像的重要前期工作。成像過程的關(guān)鍵在于心率及心律的控制，掃描時間窗與靜脈注射造影劑進入循環(huán)的時間差，以及最大限度減少病人的移動。交互式圖像再現(xiàn)技術(shù)對于合適的診斷說明具有關(guān)鍵作用，但不足以彌補原始放射學(xué)數(shù)據(jù)收集的缺陷。病人放射劑量的決定以及對于放射劑量與圖像質(zhì)量之間的權(quán)衡將在第11章（安全考慮）中被討論。4.1病人的選擇與準備達到緩慢與規(guī)律的心律，排除過胖的病人，選擇能遵囑少動并在成像時屏氣的病人，以及對于冠脈鈣化出現(xiàn)與分布的評估都能提高冠脈CTA的圖像質(zhì)量。除了冠脈鈣化可以在成像前的平掃中獲得外，其他上述項目均可以從病人身上直接獲取。目前沒有對于多長的冠脈鈣化可以妨礙技術(shù)上適宜的冠

21、脈CT血管造影的肯定共識。當前處于研究中的掃描方法革新可能在未來降低這個問題具有重要性。病人準備步驟包括建立靜脈通路，通常對比劑以4 - 6 mL/s注入前臂靜脈，給予ß受體阻滯劑以獲得理想心率及心律。舌下含服硝酸甘油可以在成像時增強冠脈擴張。屏氣的排練可以增強病人的依從性，減輕焦慮并且減少自主移動。屏氣的排練也能發(fā)現(xiàn)屏氣對于個別病人心率及節(jié)律的影響。4.2冠脈CT圖像獲取CT是能夠相對穩(wěn)定獲得人體結(jié)構(gòu)高分辨率、容積圖像的極好手段。現(xiàn)在這代CT系統(tǒng)能夠發(fā)現(xiàn)極小甚至亞毫米的異常。靶器官的位移需要高時間分辨率來降低移動產(chǎn)生的偽影。心臟與呼吸這兩種運動必須在冠脈成像時被控制，仔細挑選病人

22、以及成像前的訓(xùn)練能夠通過自主屏氣來控制呼吸。在64排系統(tǒng)的心臟CTA中屏氣時間為10-15秒（在128排或更高級系統(tǒng)上會更短），這使大多數(shù)病人甚至重度呼吸功能不全的病人都能適應(yīng)。“控制”心臟運動有賴于藥物與技術(shù)的結(jié)合。在每一個心動周期中，冠脈都以一種復(fù)雜的空間形式進行運動。每一條冠脈的運動速度以及運動形式都不同，甚至每一條冠脈的每一個節(jié)段的運動都不一致3。因為心跳加快時冠脈的速度和加速度都會上升，所以成像前應(yīng)用ß受體阻滯劑減緩冠脈運動是病人重要準備部分4。一個包括1965名病人的多中心國際研究中，12%的病人在加入研究前每天服用ß受體阻滯劑，在他們接受掃描前加服46%的

23、標準劑量ß受體阻滯劑5。當心率下降時，處于舒張中晚期(接近60% 至 75%的RR間期)的心臟相對靜止相變長了。當心率足夠慢（通常介于50-60次之間）時，可以用ECG門控來篩選（回顧性的）心動周期中每一個冠脈節(jié)段運動最小的部分以完成圖像重構(gòu)。由于心動周期中運動形式的不同，用來定義右冠狀動脈細節(jié)的理想圖像可能出現(xiàn)在心動周期中與定義左冠狀動脈細節(jié)的理想圖像的不同時相。4.2.1 CT掃描的時間分辨率CT掃描的時間分辨率，或者說解決時間分散點的能力是由CT獲取物中取得單一橫切面或“薄層”重建數(shù)據(jù)所需的時間決定的。因此，桶架（在成像過程中圍繞病人旋轉(zhuǎn)并安裝有X線放射源和接受列陣的桶架）的

24、旋轉(zhuǎn)速度是決定MDCT時間分辨率的首要因素。現(xiàn)代掃描器的最小桶架旋轉(zhuǎn)時間（完成360度旋轉(zhuǎn)的時間）在280到400 ms之間，這個值取決于生產(chǎn)廠家和型號。桶架中的成像裝置在旋轉(zhuǎn)時產(chǎn)生巨大的離心力，現(xiàn)代機械部件的抗離心能力制約著旋轉(zhuǎn)時間。因此，我們已經(jīng)使用替代技術(shù)來提高時間分辨率。半掃描重建技術(shù)的應(yīng)用使桶架旋轉(zhuǎn)360度的時間縮短一半，或者說降低到140 至 200 ms之間.6 其他縮短有效掃描時間的方法包括多個相鄰心動周期的部分掃描重建。2007年，“雙源”CT掃描器被引進，其桶架上安裝有互成90角的兩對X線放射源及接受器。7 相對需要桶架旋轉(zhuǎn)180的單源系統(tǒng)而言，這種構(gòu)造通過合并桶架旋轉(zhuǎn)90

25、時2個探測器上的數(shù)據(jù)使得時間分辨率額外的提高了8。然而，重合失調(diào)偽影使得半掃描和部分掃描重建的空間分辨率降低了。作為參考，每秒30幀的常規(guī)有創(chuàng)血管造影的時間分辨率接近33 ms9。4.2.2CT掃描的空間分辨率CT掃描的空間分辨率被定義為平面內(nèi)分辨率（或x-y軸分辨率）和穿通平面分辨率（或z軸分辨率）。x-y軸分辨率是指CT掃描能夠區(qū)分2個相對高度物體間的最小距離。能夠影響平面內(nèi)分辨率的可變參數(shù)包括將投射數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成平面圖像的運算法則，可見的重建區(qū)域以及圖形的矩陣尺度（通常是512 512像素）。z軸或“薄層”分辨率（沿著病人的長軸）的主要限制在于探測器陣列的幾何結(jié)構(gòu)。探測器陣列內(nèi)部是沿著z軸排

26、列的通常為0.4 到 0.6 mm大小的成排陣列元素。因此，一個64排螺旋CT的探測器陣列中通常含有64排探測器。X線束的寬度根據(jù)探測器陣列的寬度進行校準（即物理學(xué)限制），在不同的CT系統(tǒng)中探測器陣列的寬度沿Z軸從20 到 160 mm 不等。在獲取數(shù)據(jù)時，CT系統(tǒng)記錄原始數(shù)據(jù)并將其轉(zhuǎn)換成X線衰減豪森菲爾德單位(HUs)。這份原始投射數(shù)據(jù)被用來重建軸圖像，通常用濾波反投影算法（一種重建CT影像的標準運算法則）進行運算。每一幅影像被重建進一個512 512的矩陣進行演算。例如，如果一幅重建圖像擁有260 mm的視場，那么導(dǎo)出圖像的像素為0.5 mm 0.5 mm的標準尺寸(即, 260 mm/5

27、12=0.5 mm)。當探測器元素在Z軸上（見上文）測量出0.6 mm時，這個樣本將在x, y, z維度上分別導(dǎo)出0.5 mm 0.5 mm 0.6 mm的體積元素數(shù)據(jù)（或稱為體素）。這些3維(3D)“體素”滿足“接近等方性”的理想特性，即數(shù)據(jù)集的每一個體素均有相等的三維尺寸。對內(nèi)科醫(yī)生來說，這意味著實際上數(shù)據(jù)能夠以任何平面或方向在工作站上展現(xiàn)出來且不減小空間分辨率。這種能力對于心臟和冠脈成像是關(guān)鍵的，而且使心臟在軸平面上如同在短軸、垂直長軸（2室）、水平長軸（4室）上一樣可見，所有這些均出自相同的獲取物。對于冠脈成像，等方性數(shù)據(jù)集可以提供每一冠脈節(jié)段沿其長軸和短軸（即橫截面）的圖像。對一條管

28、腔直徑3mm的冠脈來說，以每邊0.5mm的立方體素維度由重建的一個橫截面，將用個體素來顯示冠脈管腔的橫徑。因為疾病不可能在亞體素水平被解決，所以相對于成像目標的體素尺寸決定了數(shù)量分辨限度。因此，CTA能在序水平上對冠脈病變進行分級，但全部量化仍是一個問題10。作為參考，有創(chuàng)冠脈血管造影的空間分辨率為0.16 mm9。因此，一個3mm的冠脈管腔將由18個體素來表示，為更好的精確量化影響冠脈管腔的疾病提供機會。能夠獨立同時測量X線衰減的縱向探測器排/數(shù)據(jù)通道數(shù)量決定了CT掃描器測量體積的范圍，或著說每一次桶架旋轉(zhuǎn)所產(chǎn)生的心臟體積總量的圖像。使用現(xiàn)代64排CT，桶架每次旋轉(zhuǎn)通過10到20秒的時間以及

29、20到40mm的心臟解剖覆蓋，能夠常規(guī)顯示出亞毫米圖像。但是，一個裝有32個探測器排以及2個焦點位置（32 2=64數(shù)據(jù)通道）的64排CT系統(tǒng)與裝有64個探測器的系統(tǒng)具有不同的體積測定范圍。為了用最普通的掃描方法覆蓋整個心臟，在機動化平臺移動病人經(jīng)過掃描的同時應(yīng)用面對心動周期的多倍360桶架旋轉(zhuǎn)。因此，X線束在經(jīng)過掃描的病人人體介面上形成一條連續(xù)的螺旋路徑。一些現(xiàn)在應(yīng)用128排，256排或320排掃描器的研究所已經(jīng)被介紹過11。近來的構(gòu)造為在一次心跳時成像整個心臟提供了潛在可能12,13。當然這聽起來像是CT技術(shù)中理論上吸引人的下一個階段，這對創(chuàng)造出具備在Z軸方向上寬16CM的錐形X束的CT掃

30、描器提出了真實的挑戰(zhàn)。雖然這些新的掃描器使容積覆蓋提高了，但64排CT在探測器排數(shù)上的增加并未獨立提高時間和空間分辨率。在合適的大規(guī)模多中心研究對圖象質(zhì)量的正確分析、診斷精確性、輻射劑量、臨床表現(xiàn)進行評價之前，我們將無法獲知這些新引進CT掃描器的進步與局限。冠脈CTA檢查通常應(yīng)用含高濃度碘(300- 350 mg I/mL)的非離子型靜脈造影劑來保證冠脈腔的顯影以及冠脈腔與冠脈壁的對比度。在注射對比劑之后注射生理鹽水來“推動”對比劑通過上肢以及右心結(jié)構(gòu)的靜脈容量14。對比劑注射應(yīng)使冠脈顯影在CT圖像獲取時達到高水平狀態(tài)( 300-350 HUs)?？梢詰?yīng)用很多方法（包括測試彈丸以及自動化彈丸跟

31、蹤）來保證靜脈注射造影劑在冠脈中的最大濃度時期與掃描獲取圖像的時期相互同步。如果對比劑彈丸到達太早或太晚，冠脈影像質(zhì)量將會降低，診斷信息將會丟失。成人冠脈CTA要求在靜脈注射造影劑時使用高注射速度（通常是4 - 6 mL/s），注射劑量根據(jù)成像物的結(jié)構(gòu)以及CT系統(tǒng)的種類來確定。4.3圖像重建及解讀圖像重建是將衰減數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換進軸截面的過程。雖然過程中多處使用制造商發(fā)展的專有運算法則，但一些基礎(chǔ)原理仍在參與研究的技術(shù)員的掌控下。在這個首次數(shù)據(jù)處理的過程中必須做的決定包括選擇降噪以及任何明顯模糊或移動偽影的糾正。為了得到能夠捕捉到左右冠脈無運動圖像的心動周期的最佳部分，心動周期的多元相可能須被重建或檢

32、測。這些選擇是由操作者單獨決定的，有些選擇在5%的RR間期增量上創(chuàng)造出20次重建。因此，一次冠脈CT血管造影可能生成300至超過5000張可供醫(yī)師檢查的橫斷面圖像，但大多數(shù)冠脈CT血管造影只產(chǎn)生1500到3000張圖像。冠脈CT血管造影的最后階段是從橫斷面重建中創(chuàng)造出二維重塑圖像和三維批量渲染圖像，冠脈CT血管造影的解讀依操作員而各不相同，但一些基本原理還是可以描述的。對大多數(shù)專家來說，附有斜面重組的原始橫截面是交互式解讀冠脈CTA的初級工具15。另外，橫截面的解讀為了解心臟及冠脈與周圍結(jié)構(gòu)如重要血管、非血管縱隔結(jié)構(gòu)、肺、胸膜的關(guān)系提供了一個概況。對比原始橫截面與重塑或三維渲染圖形異常有助于最

33、小化加工后偽影引起的解讀誤差。多平面重建圖像可以在圖像體積內(nèi)導(dǎo)出任何平面，這使得觀察冠脈節(jié)段的長短軸以及心腔成為可能。可以手動或通過血管中心線跟蹤算法顯示冠脈走形來完成曲面重塑成像。曲面重塑成像使冠脈如同被沿一條直線牽拉一樣顯示出來。扭曲是這些重塑的一個相關(guān)因素，特別是當血管扭曲為計算機血管跟蹤計算設(shè)置了困難時。枝點同樣是問題所在。最大強度投射是一種能從使用者定義的“板”（也就是多個相鄰的“薄層”）中融合數(shù)據(jù)并創(chuàng)造出一個單獨的綜合圖像的可視化技術(shù)，這幅綜合圖像從顯示器的透視圖中顯示出通過板的每一條投射的最大強度。與只能看到板表面的冠脈不同，這種可視化技術(shù)使冠脈對比填充的走形能像看透板般可見。為

34、了看清冠脈的全長，一種“滑動板”技術(shù)可能被使用來讓操作者交互式沿整個冠脈走形移動板。16容積顯示為能在一個顯示器上顯示大量有用的數(shù)據(jù)提供了一個三維重建。這種技術(shù)需要通過編輯或重新設(shè)定顯示器的透明度來刪除結(jié)構(gòu)。容積顯示對于了解供給心肌的冠脈走形分布以及旁路移植血管的走形有價值，但用于檢測及分級冠脈狹窄程度并不可靠。容積顯示圖像和最大投射圖像都不足以評價冠脈硬化的分布及嚴重程度。工作站性能的提高使更加復(fù)雜的重建成為可能，無形中降低了每一個研究的醫(yī)師時間。當前，重建對于操作員具有很高的依賴性。操作員的改變是否會影響所提供的診斷信息尚未被經(jīng)驗性的檢測過。另外與超聲心動和核心臟病學(xué)相比，心臟或冠脈顯像并

35、沒有一個被廣泛接受的慣例或標準。SCCT最近發(fā)表了一份涵蓋CTA研究解讀與報告的共識文件。17 醫(yī)師計算機交互的復(fù)雜性對想要評價這項技術(shù)的人們提出了實質(zhì)性的挑戰(zhàn)，這是因為很那評價這種交互的細節(jié)方面是否會隨著中心與實踐的改變而改變，以及這種改變是否會改善或降低診斷性能。5.關(guān)于冠狀動脈影像學(xué)診斷的重要概念對于胸痛的病人有兩種基本的診斷途徑，粗略的說即從解剖角度和從功能角度。解剖學(xué)的診斷可以提供冠狀動脈管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)特征的直接放射性成像，例如冠脈CTA和有創(chuàng)冠脈血管造影。有創(chuàng)冠脈造影提供2D平面的冠狀動脈“管腔圖像”，通過移動投射單元或使用雙平面系統(tǒng)，可以得到每支冠狀動脈的多重投影圖。使用這種技術(shù)，醫(yī)

36、生必須將明顯狹窄的管腔外形和假定正常的某段臨近血管對比，得出一個“狹窄管腔直徑的百分比”來評估冠脈的狹窄程度。作為目前全球?qū)Ч軐嶒炇沂褂玫臉藴逝R床解釋途徑，這種可視化的分級程序有很大程度的操作者依賴性。1820 而能夠減少這種依賴性的計算機輔助方式，并沒有成為臨床常規(guī)方法。除外上述的局限性，有創(chuàng)冠脈造影成為冠脈檢查的推薦標準還有以下原因。首先，直到16排CT出現(xiàn)，有創(chuàng)冠脈造影是唯一適用于臨床常規(guī)檢查的直接可視冠狀動脈管腔情況的方法。其次，冠脈造影對冠脈狹窄程度的評估總結(jié)為典型的一支、二支或三支血管梗阻病變等級，這種評估方法被多次證實為冠心病患者預(yù)后的一個重要因素。21,22 最后，有創(chuàng)冠脈造影

37、作為再血管化治療決策的基礎(chǔ)有將近40年。因此，有創(chuàng)冠脈造影憑借其大量證據(jù)證明的對患者治療的價值以及相比其他冠脈成像技術(shù)時間空間更高的分辨率，成為冠脈評估的推薦標準?；谟袆?chuàng)血管造影結(jié)果與患者預(yù)后和治療相關(guān)的大量證據(jù)并不能推斷冠脈CTA的結(jié)果。從模擬膠片圖像增強系統(tǒng)到使用平板探測器的數(shù)字圖像時代，成像技術(shù)不斷發(fā)展，然而，這對有創(chuàng)冠脈造影沒有任何價值。至今尚沒有實驗性研究檢驗這種顯著影響成像基本特征及射線暴露的技術(shù)變革是否改變檢驗結(jié)果和患者預(yù)后的關(guān)系。冠脈CTA提供的冠脈管腔的情況接近有創(chuàng)冠脈造影得到的信息。另外，他能夠發(fā)現(xiàn)血管壁上存在的非梗阻性粥樣斑塊。有創(chuàng)冠脈造影的誤差體現(xiàn)在作為參考的血管段是

38、否存在動脈粥樣斑塊病變，以及管腔的狹窄是否為同心的或偏心的。19 冠脈CTA能夠顯示出斑塊在管腔內(nèi)的表面情況及與管腔的結(jié)構(gòu)關(guān)系。正如有創(chuàng)冠脈造影，對冠脈狹窄段的狹窄程度基于影像的分級是目前應(yīng)用的標準，并且為臨床提供很多有價值的信息。10,23 定量的冠脈CTA已經(jīng)應(yīng)用于調(diào)查研究，但沒有成為臨床常規(guī)的檢查。2426 最近一項多中心研究顯示，冠脈CTA對狹窄嚴重程度的定量評估和造影是非常相似的。23功能性測試能夠評估冠狀動脈（包括其側(cè)支血管）為心肌的供血能力，包括靜息，運動或藥物負荷情況下。27,28 通過這種方法檢測心肌缺血還需要測量一些參數(shù)，例如左室血流和灌注情況，左室功能和室壁運動情況，這些

39、反應(yīng)了血供減少的影響及效果(表1)。因此，功能性測試同時反應(yīng)了梗阻性冠心病的嚴重程度和影響效果，并且在一些重要臨床環(huán)境中增強了解剖學(xué)影像的顯示。表 1. 解剖的影像學(xué)檢查結(jié)果和功能性檢查結(jié)果差異的原因6.左心室功能的評價：重要概念左心室功能，反映在射血分數(shù)上，是在病人已建立的計算機輔助診斷中最重要的預(yù)后參數(shù)。另外，左心室的大小以及局部室壁運動數(shù)據(jù)有利于選擇合適的治療。有不少方法能夠為左心室功能提供定量評價，包括經(jīng)胸超聲心動圖（TTE），門控SPECT顯像, 放射性核素血管造影，介入左心室攝影術(shù)，還有心血管磁共振。左心室的CTA評價是以回顧性門控的運用以及高達20個心動周期包括收縮末期和舒張末期

40、的重建為基礎(chǔ)的。盡管操作員交換作用和手法矯正是在所難免，但大多數(shù)左心室所需的計算可以運用工作區(qū)軟件自動完成。相對于其他更熟悉的評估左心室結(jié)構(gòu)和功能的措施而言，這些CT數(shù)據(jù)的臨床運用需要對獨特功能的冠脈CTA檢查有一個正確的認識。不久前，來自103名排除了高血壓和肥胖的健康病人(平均年齡51歲)的左心室容量的評價，左心室射血分數(shù)，還有左心室心臟CTA的質(zhì)量的一系列數(shù)據(jù)已經(jīng)證實了這一點。34簡短地回顧一下第4部分，現(xiàn)用的64排的多層掃描儀的瞬時清晰度小于超聲心動描記術(shù)和介入左心室造影。心血管磁共振在多個心動周期中，通過較高的平均瞬時清晰度的次要部分顯像得到所需數(shù)據(jù)。CTA中瞬時清晰度的限制主要與較

41、高的心臟頻率以及由心動周期的部分離散時間點被適當?shù)幕謴?fù)作為唯一來源的MDCT掃描儀的使用，還可能與在左心室參數(shù)診斷中由于收縮末期和舒張末期的鑒定不當引起的誤差有關(guān)。然而，在每分鐘55到65次的心動頻率下，現(xiàn)行提供足夠幀率的64排CTA所得到的左心室功能信息與其他非介入和介入方式一樣具有相似的準確性。7.臨床試驗評價的一般性問題7.1 臨床問題的關(guān)鍵對于一個存在可疑或者已知CAD的病人，臨床工作者一般會考慮三方面的問題。首先，考慮這個病人的冠狀動脈疾病，如果真的患有此病，那么現(xiàn)有的程度怎樣？這是一個診斷問題，如果進行參考標準的測試就有效地解決了某些結(jié)果的可能性。正如之前文章里提及的，基于管腔狹窄

42、的有創(chuàng)冠脈造影是對狹窄性冠心病狹窄程度的存在和嚴重度的參考診斷標準。對于確定冠狀動脈粥樣硬化的程度和嚴重性，這個方法在確定和選擇治療方案上與提供準確和重復(fù)的評價相比，具有更多的預(yù)后價值。其他的技術(shù)則能顯示病變的血管壁，比如血管內(nèi)超聲術(shù)（IVUS），CMR技術(shù)，光學(xué)斷層成像術(shù)，這些技術(shù)可能提高CTA除管腔外的血管壁成像能力，從而在CTA的一些診斷表現(xiàn)方面成為更合適的參考標準。其次，病人在可以預(yù)見的未來可能患有的致命性或者非致命性的心血管疾病。這是一個預(yù)后問題，運用CTA來幫助分析風險。最后，CTA能否幫助臨床工作者改變治療方案，以此來降低嚴重臨床事件的風險？這是一個治療性問題，從測試中得到的信息

43、能夠幫助醫(yī)生更改診斷結(jié)果。7.1.1評估診斷準確性調(diào)查研究新的診斷試驗評價應(yīng)考慮所使用的研究設(shè)計，最大限度地減少偏見和擴大一般化。這些設(shè)計通常包含以下特點：1）這項研究所需的病人是在多個中心的目標人群中連續(xù)或者是隨機的選擇；2）所有病人的興趣測試和參考標準測試（比如冠脈CTA和有創(chuàng)冠脈造影）的結(jié)果是隨機的；3）無論是完全忽視任何臨床資料（包括其他測試結(jié)果）的讀者的理解，還是讀者的頻譜反映都解釋了測試在臨床實踐的檢驗；4）對于區(qū)域內(nèi)和觀察者間差異性的評估這兩項研究。這些理想方法由于后勤、資金以及其他的壁壘的影響，在任何無創(chuàng)影像測試實踐中都很難被實現(xiàn)。因而，一些重要的偏見可能歪曲已實施的診斷表現(xiàn)。

44、舉個例子，大多數(shù)CTA診斷準確性的研究已經(jīng)開始致力于轉(zhuǎn)入有創(chuàng)冠脈造影的病人。24,35 如果CTA能夠與有創(chuàng)冠脈造影作直接交換，那這些研究設(shè)計就是合適的，如果被研究的人員與試驗中用作臨床的人員有本質(zhì)上不同的話，那這些設(shè)計就不是空想。然而對這些潛在偏見的認知是在任何臨床實踐試驗中涉及數(shù)據(jù)核查應(yīng)該注意的一個重要部分，同時，對于幾乎所有的試驗都成為慣常的臨床實踐的一部分這個認知也是極其重要的，包括核應(yīng)力和應(yīng)力回聲試驗，與最初的評價和已得出的診斷表現(xiàn)類似。36 在診斷試驗文獻中經(jīng)常出現(xiàn)的部分較重要的偏見問題總結(jié)于表2。臨床工作者最想從用于診斷的試驗中知道的是后測概率：“對我的病人是否患有疾病的幾率下定

45、觀察后的結(jié)論?！边@些可能發(fā)生的事件經(jīng)常被認為是“預(yù)測值”，可是后者已成為暗示診斷測試固有的性能特點中不確定因素的來源。另一方面，后測概率清晰地為早期評價（即預(yù)期概率）作出修正。為了計算這些概率，對于簡單的案例可以運用Baye準則，對于較復(fù)雜的案例則運用邏輯回歸模型。在現(xiàn)已知的冠脈CTA文獻中，大多數(shù)預(yù)期價值和后測概率都是由22的敏感性/特異性統(tǒng)計表以及CAD中狹窄的有/無這樣的模型計算出來的。因為這些評價只對患有這些疾病的被研究人員是有效，而對其他疾病的患者是毫無意義。要記住的關(guān)鍵因素是：根據(jù)預(yù)期概率而言，后測概率可能發(fā)生重大改變，并且一個給定報告中的“預(yù)期值”不能適用于所有的預(yù)期概率。7.1

46、.2似然比與接收器操作特征曲線似然比與接收器操作特性（ROC）曲線為總結(jié)診斷試驗的準確性提供了2個有用且互補的方法。盡管兩者都被測試人群中在疾病的嚴重程度分布的差異所影響，卻都不依賴于流行疾病本身。似然比就是患有疾病的病人與沒有患有該疾病的病人做同樣測試所得出的結(jié)果的相似性。37 在一個藥檢為陽性的試驗中，似然比是依據(jù)（敏感性/1-特異性）計算得來，在精確判斷病人患病這個問題上具有較高的價值，特別是該值是10或更大時。對于一個藥檢為陰性的試驗而言，似然比是根據(jù)（1-敏感性/特異性）計算得來的，在排除疾病的測試中尤其精確，其值也低于0.1。ROC曲線以圖形的形式顯示了試驗中真陽性率（即敏感性）與

47、假陽性率（1-特異性）之間的聯(lián)系，因為“陽性”試驗的定義是各不相同的。ROC曲線所圍面積的計算提供了一個范圍從1.0（一個完美的試驗）到0.5（完全無信息的試驗）的實用型數(shù)字總結(jié)。對同一研究人群2個或者更多的測試評估中ROC面積的統(tǒng)計比較，可以用于判斷類似形狀曲線所做的精確測試。7.1.3程序價值的評價因為不是所有的臨床診斷疾病都是重要的，所以一些人認為，一個測試值更好地了解其風險的能力分層及預(yù)后。充足的預(yù)后研究需要大量的模型和較長的后續(xù)時間。因此，相比較而言，不成熟的技術(shù)（比如冠脈CTA技術(shù)）缺少臨床生涯最初的數(shù)據(jù)。當文獻中的問題出現(xiàn)時，研究人員為了更快的得到數(shù)據(jù)就會試圖回避許多預(yù)后研究的基

48、本結(jié)構(gòu)要求。診斷測試中預(yù)后研究的部分相關(guān)的注意事項列于表3。7.1.4治療價值的評價對診斷測試治療價值的測定是存在問題，因為試驗帶來的影響是與生俱來的。與藥物和器械不同的是，它對于癥狀或疾病是有直接影響的，診斷測試只能夠通過提供醫(yī)護人員、病人，或者是兩者行為上的瞬時差異來改善效果。沒有一個前瞻性隨機試驗驗證是否常用的壓力測試能夠改善患者的治療效果。雖然如此，治療價值還是在眾多的診斷測試的臨床試驗中得到論證。ACS中介入與保護的試驗基本上驗證了與血管再生理論密切相關(guān)的診斷策略（早期微創(chuàng)冠狀造影與遞延），這反過來又可能影響結(jié)果的決定。38,39 隨機試驗已經(jīng)顯示出篩查乳房造影術(shù)40 和腹主動脈超聲

49、41 檢查挽救了生命。治療試驗的分層分析顯示出肌鈣蛋白能夠用于診斷病人從ACS的介入管理獲得的益處。42 然而，對于臨床實踐中得到充分嚴重之前的診斷測試對病人療效有著直接影響這一結(jié)論是存在爭議的，因為很少的試驗才能達到這樣的水準，而且這樣的試驗所需的資金是很難籌措到的。通常，額外的預(yù)后數(shù)據(jù)（包括解剖影像結(jié)果）已經(jīng)由預(yù)測信息含量計算的改善驗證，也由統(tǒng)計模型可能性卡方值或者p值抑或顯示調(diào)整的風險比反映出來。其他方法包括C指數(shù)的計算43,44 以及重新分類風險的測試者比例。45 這些措施僅僅反映出信息統(tǒng)計方面的改善，然而，不必轉(zhuǎn)化為臨床結(jié)論制定的變化。沒有后續(xù)影響的論證，病人結(jié)果的更改就有可能受到限

50、制，因此，在臨床實踐中真正增加的價值就可能被過高的評價。448.當前冠脈CT血管造影的應(yīng)用8.1可疑冠心病的穩(wěn)定患者冠脈CT血管造影診斷的準確性自從2004年64排CT的問世以來，一些周密的系統(tǒng)檢查已經(jīng)驗證了冠脈CTA的診斷性能。每一個基礎(chǔ)證據(jù)發(fā)展中稍微不同的表現(xiàn)都能支持這個技術(shù)。4652 從總體來看，隨著未知的冠狀動脈節(jié)段數(shù)量的減少，這些研究也證明了一個結(jié)論，那就是掃描儀技術(shù)從4到16再到64排的發(fā)展使得診斷精確性有了明顯提高。如前所述，冠脈CTA概念的提出作為一個臨床工具已經(jīng)由16排的CT清晰地顯示出來，現(xiàn)行最高級別的顯像技術(shù)缺少在時空分辨率上有很大提高的64排掃描儀也是不可能實現(xiàn)的。20

51、09年6月，超過45個獨立研究中心共同發(fā)布了在不同人群中運用微創(chuàng)冠狀動脈血管造影術(shù)與通過64排CT診斷梗阻性冠狀動脈疾病的對比研究報告。50 這份報告很大程度上反映了專家在選擇方便樣本時的表現(xiàn)。振奮報告主要提出了擴展冠脈CTA技術(shù)的概念證明，在不同選擇情況下，能夠正確判斷病人是否患有重大的已經(jīng)由微創(chuàng)血管造影術(shù)證明出的冠狀動脈狹窄。這些數(shù)據(jù)的優(yōu)勢在于，盡管各種研究機構(gòu)擁有不同的目標患者，使用著不同的方法，都是為了說明研究報告的相對一致性。缺點在于樣本范圍太小，報道過的研究也不超過100例，這在既定的心血管插入術(shù)研究領(lǐng)域存在明顯的內(nèi)在分歧。相關(guān)的事例包括已知或者可能性較大的CAD診斷的研究，比如有

52、過心肌梗塞的病人或者患有先天血管再造的患者。盡管這些報道中關(guān)于患者的大多數(shù)臨床詳細資料是有缺陷的，可是一部分研究不僅提供了重要的臨床描述，而且運用這些數(shù)據(jù)可以對預(yù)期估計以及之前的CAD概率預(yù)測模型進行驗證。53,54 大多數(shù)研究運用于相同廠商的CT儀，也作為后處理在相同的工作區(qū)被使用。每項研究的工作人員是否獨立或者合作完成工作，盲目地運用于臨床以及其他實驗數(shù)據(jù)，還有冠脈CTA回顧以及解釋過程（包括被用作診斷和評定冠狀動脈病變方法的改進）與文獻都有著本質(zhì)的區(qū)別。對于前面提及的微創(chuàng)冠狀動脈血管造影術(shù)的解釋也與許多研究者運用的定量冠狀動脈造影以及視覺狹窄評估不同。一些研究者將直徑狹窄平均超過50%的

53、定義為重大疾病，而有些研究者則將狹窄平均超過70%才做這樣的定義，少數(shù)人兩者都支持。另外，一些研究排除了小直徑的部分（比如低于1.5到2.0mm）,然而其他的則不論大小將所有的部分都包括進來。研究發(fā)現(xiàn)，一般只有低于或等于5%的患者有不可評判的掃描（整體或者部分）。然而，對于偏見的存在有著巨大的潛力。研究表明，表現(xiàn)較差的不太可能提交給期刊或者不太受同行評審的歡迎。在最近通過評審的，包括2007年11月發(fā)表的研究，平均每位患者有狹窄性CAD判定的敏感度是98%，特異性則是88%。50 一個陽性測試的似然比平均值是8.0，而非陽性測試的平均值低于0.1。個別研究顯示特異性比敏感度有更大的范圍，而有著

54、較高預(yù)后概率的模型則趨向于較低的特異性。梗阻性CAD在這些研究的平均患病率是61%。對于一個非陽性測試的后測概率（患者沒有呈陰性的疾病結(jié)論，或者叫做“陰性預(yù)測值”）平均值是96%，而對于陽性測試的后測概率平均值是93%，可是范圍卻是從64%到100%。最近，3個綜合中心研究已經(jīng)完整的對64排冠脈CTA與常規(guī)血管造影術(shù)進行了比較。這些研究的重要性在于它們是第一個當代冠脈CTA診斷表現(xiàn)的綜合研究，同時，在數(shù)據(jù)收集、CT的論證以及插管術(shù)數(shù)據(jù)的比對方面都采用了很詳細的研究原則。然而，作為單一機構(gòu)的文件，它們卻受到冠狀動脈血管造影患者選擇的限制。它們也在很大程度上反映了專業(yè)人員與普通居民在閱讀冠脈CTA

55、的不同表現(xiàn)。CORE 64（運用64多探頭電腦斷層掃描血管造影術(shù)得到的冠狀動脈評價）研究是在9家國際研究中心、316名登記在冊的40歲典型患者或者疑似患有冠狀動脈疾病的患者中進行的。鈣分數(shù)在600以下的患者通常會轉(zhuǎn)入到微創(chuàng)冠狀動脈血管造影，在此之前，有291（92%）名患者已經(jīng)做過冠脈CTA。23 所有機構(gòu)運用的都是同一廠商提供的64排CT系統(tǒng)。運用的都是標準掃描方案，包括甘油管理和輻射簡算法。55 同時利用視覺和定量方法對獨立的核心試驗數(shù)據(jù)進行分析。在血管中由定量冠狀動脈血管造影術(shù)觀察的病變程度平均超過50%，且直徑在1.5mm以上的就會被診斷為冠狀動脈梗阻。這項研究的人口年齡中間值是59歲

56、，有74%是男性。研究階段，有58%的患者患有心絞痛，20%患有先天心肌梗死，還有10%的患者在此之前有過冠狀動脈介入治療。有定量冠狀動脈血管造影術(shù)得到梗阻性CAD的流行性是56%。3782個冠狀動脈節(jié)段中，超過99%的節(jié)段能夠運用CT準確的進行定量診斷。在以每個病人為基礎(chǔ)的分析中，通過定量冠脈CTA得到直徑狹窄平均超過50%的患者的敏感度是0.85，而特異性是0.90。陽性試驗的似然比是8.5，而陰性試驗的似然比則是0.17。陽性試驗后，CAD的后測概率是0.91，而未患病的人陰性試驗后的后測概率是0.83。兩種病人在試驗給定造影劑的影響下都有明顯反應(yīng)。CTA與微創(chuàng)冠狀動脈血管造影術(shù)都可根據(jù)

57、超過50%的梗阻進行診斷，隨后將病人轉(zhuǎn)入血管再造治療。另外，輸入杜克預(yù)后CAD指數(shù)系統(tǒng)進行修正的CT數(shù)據(jù)與微創(chuàng)冠狀動脈血管造影術(shù)數(shù)據(jù)（r=0.81）幾乎是相同的。ACCURACY（微創(chuàng)冠狀動脈血管造影術(shù)后的CT評價）研究了美國16個地方（非學(xué)術(shù)性為主）在插入手術(shù)之前做了冠脈CTA并登記在冊的245名患者，他們都存在典型或者非典型的胸疼癥狀，全部轉(zhuǎn)入微創(chuàng)冠狀動脈血管造影。56 所有的CT研究均是由相同型號的64排CT系統(tǒng)完成的。CT研究中所有的臨床以及診斷試驗數(shù)據(jù)都是由至少2到3個獨立機構(gòu)（2個專業(yè)的，1個非專業(yè)的）共同論證的。未知的冠狀動脈節(jié)段要排除掉由于梗阻而無法確定的部分。單獨的讀者會被微

58、創(chuàng)冠狀動脈血管造影術(shù)的臨床和CT數(shù)據(jù)所蒙蔽?；加幸阎跔顒用}疾病的患者是需要被排除的。登記在冊的245名患者當中，有15人被排除而未能完成所有的研究。剩余的230名患者的平均年齡是57歲，59%為男性。在測試中的癥狀并未公布。根據(jù)定量冠狀動脈血管造影得知，平均梗阻超過50%的疾病流行率是25%，而梗阻超過70%的疾病流行率為14%。在以每個病人為基礎(chǔ)的研究中（包括拿著不同讀物正在閱讀的3名患者），由陽性微創(chuàng)冠狀動脈血管造影術(shù)割點選擇中得到結(jié)論，冠脈CTA的敏感度為94%到95%，特異性為82%。陽性試驗的似然比為5.5到5.6，陰性試驗的似然比為0.06到0.07。對于兩種的疾病定義而言，陰性試驗的后測概率（陰性預(yù)測值）為99%，但是陽性試驗的后測概率為48%（疾病流行率為14%）到64%（疾病流行率為25%）。在荷蘭的三所醫(yī)學(xué)院里，轉(zhuǎn)入微創(chuàng)冠狀動脈血管造影治療的年齡在50到70的登記在冊患者有433名（2004年10月到2006年6月）。57 這些患者當中，有62名拒絕冠脈CTA的檢查，還有11名由于不同的技術(shù)原因被排除在外，只剩下360名患者。沒有患者或者冠狀動脈節(jié)段由于病人的活動或者冠狀動脈鈣化而