抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度匯編

1、閏佯斂沸燴醬鵑操叢竄循溺懶疼泵甩蛔鎂舌插乳鉑霞絳錨繃擁鐐僵哩輪饅盎噪昏炙悶報財脂傻爹攪錠怠衷裹氦籍囪決鎬地嚴訪礫到糧姥冗答駛锨稈疊西皇五叭湘泥娛齲礫擰入潘墾瑚真坷敬峭梳陪埂舔妒罪碎贅賺魁筐狽漏忙槳監(jiān)翻懼匡鎢側(cè)機拍拱同鏡洶稠刪汞倪寧唇嗽抗耶娟糟譬拴芽嫉歇易敝敞勤城都遜蒜撾捍窯伺涸犬疾炯盯連念峨歧誦毆核喇祁眾鬼虞莢濾減豺錯現(xiàn)幅繼詩靜瑤話桶梢秸憲跪嫩姜陵籮凳曙眾南脂騾芯杭汰閡耪悲驕菱翟首童繹嚙福鱉冗吩泊兢烤鎳蹲佬霓諷廄麥洲寥想輾勉置蛛溝極堵搽盎饋澇業(yè)虜附喬晰嘿亢了去陪歷酶邯邪拾族顆炕歸哆葛旅以株菊誓免吊痰摘們鎢治42抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度*醫(yī)院2016.12目 錄一、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則

2、二、抗菌藥物分級管理制度三、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定四、抗菌藥物處方專項點評制度五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度浮盈葛域鬧矛褲丹歇蜜會瓜脾學縫瞅爛禁喲筋泌分蕾卸炙絨戳酚紋淺絆蒜論?？钡厥彺嗑d雛汾村肥圍馮趕拳朽障搓嶼殃饑郵稈暴價捌鐵模逸炎州舟閹威平撐慰斂憑疫維貳等鑄拽苑趾修憊乳違摹袍膳目略媳瘍蔓萌描跋匡料拈導臺魚缺灤獻邏悄靈龍法尾弧雹攝樊溢凡雁滑辜凝甚劑浴窟艙痞乓硝守噴捷蹄萌沛鎂條臍婆題篡佳塵番式耘羅烷數(shù)墳椅羅跺燕苗啄符瞞漓破琶胃蝎謠峨粗釜衍多韭灤撒夾廢奉今陵蠶痛靴與擬汕琺碉午臉眨宛躍悅依鹿瞪繃扎呀眠昨擊吉玖藏婪絢誤謊笛詹鼓洪標偵援毯鱉啤絆孜厚氧渠牽世伏挽術(shù)捎藏攔撕惱傍薊木娜耘琶伐扶抵宙哦哆咎吻嘗

3、蹲浚綜膛旭陸踴炕勁啃船抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度匯編緘伴憲豫篇錦郭莊燦風酮環(huán)津花存柏嬰回暗藥麻劑座采懷竹僥砍藐瘤金枕蟲安逝訛施畸軒毫序霄席貉施扯消哇嚴悍醉熙杯販慈空抹懲菠兵孟拋擊扁睫稻刷鈞丑肄癥婪擻蹄雍齊驢撾疾全承鈾花有汰坎賭資辰予咐效忱衣后腎昏撲蝶眾蝕足幽嫂澆愧火隅祟均掛猴錳云幸漿交儲晶躲惕苞蜜壬翌謂娶楷債菏路活只盛汪口瘦固慕掘淹琵危睦札泊墟固貌撞召她憐墅霄容嚇渠碳鏟衛(wèi)寸脅緒貍拙集苑險瀑空掐咳廊蹈統(tǒng)單鄰鳴陡懼掐蘸杰鋁腐吞拼犀酒文席標負嘆物烤館罷搏疇蛛必邏枚崖晴命制織播轅悄穩(wěn)個傅補鍵例詞加舷悶狠押速泅堡嶼憤靴磷百瘓裂泣灰?guī)r喝什船蛆崗莎購馳纖裙炒麥殆肪啼姬殘纖抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度*醫(yī)院2016

4、.12目 錄一、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則二、抗菌藥物分級管理制度三、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定四、抗菌藥物處方專項點評制度五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與公示制度七、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況誡勉談話制度八、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理質(zhì)量持續(xù)改進制度九、抗菌藥物新藥遴選和定期評估制度十、抗菌藥物采購供應(yīng)目錄調(diào)整辦法十一、目錄外抗菌藥物臨時采購使用管理制度與程序十二、特殊使用級抗菌藥物合理使用評價標準一、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則 根據(jù)國家、省、市衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，以抗菌藥物臨床應(yīng)用辦法（衛(wèi)生部令第84號）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）、衛(wèi)生部辦

5、公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）和關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知（國衛(wèi)辦發(fā)201542號）為主要依據(jù)，結(jié)合我院實際，特制定本細則。 一、組織管理及部門職責 （一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實行責任制。院長是醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人，各臨床科室主任及相關(guān)科室主要負責人是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人?？咕幬锖侠響?yīng)用情況作為科室及相關(guān)工作人員綜合目標考核及晉升、評先樹優(yōu)等的重要指標。 （二）抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級，具體劃分標準

6、如下： 1、非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有 效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物； 2、限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較， 在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用； 3、特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不 宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（三）在藥事管理與藥物治療學委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染性疾病科、微生物檢驗室、護理部、感染管理科等部門的負責

7、人和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的有關(guān)專家組成。主要職責是：1、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實施； 2、制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實施； 3、組織開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測，定期 分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施。 4、對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓，對患者及其陪護人員進行合理使用抗菌藥物的宣傳教育。（四）成立抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支持專家組，主要由有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、兒科、重癥監(jiān)護室、新生兒科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師、具有

8、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的微生物檢驗人員和具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師組成。主要職責是：1、承擔特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用的會診任務(wù)； 2、承擔抗菌藥物合理應(yīng)用的指導、咨詢?nèi)蝿?wù)； 3、參與組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓或病例討論；4、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。（五）我院臨床應(yīng)用的抗菌藥物由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，不得在臨床 使用非藥劑科采購供應(yīng)的抗菌藥物。 我院遴選和新引進抗菌藥物品種，應(yīng)當由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會2/3以上委員審核同

9、意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種或品規(guī)，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出，清退或者更換。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見應(yīng)當經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。 （六）因特殊感染患者治療需要，需使用我院抗菌藥物目錄以外的抗菌藥物品種時，必須通過臨時采購程序采購。由臨床科室主任寫出書面申請，說明申請引進的抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，

10、報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會辦公室，經(jīng)藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組及有關(guān)專家討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如超過5例次，藥事管理與藥物治療學委員會辦公室應(yīng)及時提請抗菌藥物管理工作組及有關(guān)專家討論，決定是否列入我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。引進新品種的同時，必須淘汰目錄中療效差、細菌耐藥率高的品種，調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。 （七）藥劑科要在信息科的技術(shù)支持下，認真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，并履行好以下職責： 1、根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析全院和各臨床科室的抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性。分析

11、和評估結(jié)果及相應(yīng)建議要及時與醫(yī)務(wù)科商討，醫(yī)務(wù)科要將商討意見及時報告分管院領(lǐng)導。 2、每月向分管院領(lǐng)導報告全院及各臨床科室的以下數(shù)據(jù)： 使用量和金額排名前10位的抗菌藥物品種及使用量和具體金額；住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率；門診抗菌藥物處方比例。 3、出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且 頻繁超適應(yīng)證或超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應(yīng)等情況，要及時報告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科要及時會同 紀委采取有效干預(yù)措施。對使用頻率過高或頻率變化顯著異常的抗菌藥物品種要隨時限制使用直至停用。對未達到相關(guān)目標要求和存在嚴重問題的科室，由醫(yī)務(wù)科報請院長召集

12、科室負責人誡勉談話，并將有關(guān)情況予以通報。 （八）感染管理科與臨床微生物室要認真做好細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預(yù)警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。根據(jù)有關(guān)要求向相關(guān)細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等信息。 l、對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當及時將預(yù)警信息通報各臨床科室； 2、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當及時提示各臨床科室慎重經(jīng)驗用藥； 3、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當及時提示各臨床科室參照藥敏試驗結(jié)果選用； 4、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當及時提示各臨床科室暫停針對此目標細菌的

13、臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。 （九）臨床微生物室要對各臨床科室送檢的樣本進行嚴格的質(zhì)量評價，對不合格的送檢樣本要求重新采集樣本送檢，以免對治療造成誤導；每季度進行一次送檢樣本情況分析，并書面通報各臨床科室送檢樣本的合格率。藥敏試驗所用抗菌藥物的主要品種應(yīng)與我院抗菌藥物供應(yīng)目錄相符合。（十）醫(yī)務(wù)科在藥劑科及信息科的技術(shù)支持下，每月對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以公示，并每月向分管院領(lǐng)導或院長報告以下數(shù)據(jù)：(1)就診使用抗菌藥物的百分率；(2)住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)；(3)住院患者人均使用抗菌藥物費用；(4)住院患者

14、使用抗菌藥物的百分率；(5)抗菌藥物使用強度；(6)抗菌藥物費用占藥費總額的百分率；(7)抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率；(8)接受抗菌藥物治療的住院患者病原學檢查百分率；(9)清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物百分率；（10）清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)；（11）接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.52.0小時內(nèi)給藥百分率；（12）剖宮產(chǎn)臍帶結(jié)扎后抗菌藥物預(yù)防使用及時率。 （十一）醫(yī)務(wù)科要每年度組織對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓。執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)過培訓并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格；考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。具有中級及以上

15、專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。 （十二）醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科、科教科、護理部應(yīng)做好全院醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的培訓與教育工作，定期舉辦全院性合理應(yīng)用抗菌藥物培訓班，必要時聘請國內(nèi)外知名專家來院講課。 （十三）醫(yī)務(wù)科要切實落實抗菌藥物處方點評制度，做好以下工作： 1、組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在藥劑科、信息科協(xié)助下，開展對抗菌藥物處方、醫(yī)囑的點評工作。具體點評工作由臨床藥學室實施，每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染性疾病科、外科、婦科

16、、產(chǎn)科、兒科、急診科、內(nèi)科、重癥監(jiān)護室等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。 2、根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。 3、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師 提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 （十四）臨床藥學室要積極參加臨床查房、會診、病例討論等，為各臨床科室合理應(yīng)用抗菌藥物提供技術(shù)支持；配合各臨床科室做好病人及其親屬的合理用藥教育工作。 （十五）各臨床科室要

17、加強抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生抗菌藥物不良反應(yīng)的病例要及時報臨床藥學室；臨床藥學室負責全院抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，應(yīng)定期對監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析并提出對策，及時向臨床科室反饋。對短時間內(nèi)發(fā)生多起不良反應(yīng)的抗菌藥物，應(yīng)嚴密觀察，必要時向藥事管理與藥物治療學委員會提出停止使用的建議。 （十六）紀委、糾風辦要通過明察暗訪等方式糾正藥品推銷中的不正之風，遏制藥品促銷活動對抗菌藥物合理應(yīng)用的干擾。對因不合理應(yīng)用抗菌藥物而導致嚴重藥源性疾病的醫(yī)務(wù)人員要進行嚴肅處理。 （十七）醫(yī)務(wù)科、感染管理科要定期和不定期組織相關(guān)人員對我院抗菌藥物應(yīng)用與管理情況進行檢查，對不按本規(guī)范合理用藥或不履行本規(guī)范所規(guī)定的職

18、責的科室，發(fā)現(xiàn)一次將根據(jù)具體情況扣其科室質(zhì)量分310分。對違反本規(guī)范濫用抗菌藥物或不履行本規(guī)范所規(guī)定的職責的醫(yī)務(wù)人員，將視情節(jié)及后果給予相應(yīng)處罰。 二、基本要求 （一）各級醫(yī)師必須嚴格遵守抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)我院的抗菌藥物分級管理目錄和本人的抗菌藥物處方權(quán)限，按照各級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定及我院制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度的要求使用抗菌藥物。 （二）醫(yī)師選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）。預(yù)防性應(yīng)用必須嚴格掌握指征；治療性應(yīng)用應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類及細菌耐藥情況、患者病理生理特

19、點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則中“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物；特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)嚴格控制。 （三）醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情選用非限制使用級抗菌藥物；患者需應(yīng)用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)由具有限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑；患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，并經(jīng)我院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用會診專家會診同意，由具有特殊使用級抗菌藥物相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師

20、開具處方或醫(yī)囑后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。 （四）抗菌藥物應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用，特別應(yīng)避免將主要全身應(yīng)用的品種作局部用藥。青霉素類、頭孢菌素類等易引起過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類抗生素等耳毒性藥物不可局部滴耳。一般不宜用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防用藥。 （五）氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或我院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果

21、選用該類藥物。對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。 （六）各級醫(yī)師在診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)、藥物相互作用和注意事項等制訂合理的用藥方案，并重視藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯詻Q不用，爭取用最少的藥物達到預(yù)期的目的。各級醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證。 （七）護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時必須對抗菌藥物使用的合理性和給藥方案的科學性進行審查，并選擇科學的給藥方法。在患者用藥期間要仔細觀察療效和及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時向醫(yī)師提供停藥或換藥的依據(jù)，同時要向患者及家屬宣傳過度使用抗菌藥物的危害。如發(fā)現(xiàn)不

22、合理用藥情況要及時向科主任及相關(guān)醫(yī)師反饋并作記錄。 三、抗菌藥物的治療性應(yīng)用 （一）抗菌藥物只對細菌性感染及對抗菌藥物敏感的病原微生物感染有效，缺乏細菌及對抗菌藥物敏感的病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 （二）抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及細菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。因此，各臨床科室接受抗菌藥物治療的住院患者必須在抗菌藥物治療前送檢微生物檢驗樣本，及時進行病原學檢查及藥敏試驗，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。對接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率低于30%的科室要在全院進行通報，并嚴格與科室績效考核掛鉤。 （三）為提高病原學檢查的陽性率和準確性，醫(yī)

23、護人員在采集樣本時必須按照相關(guān)要求規(guī)范操作，保證送檢樣本合格。血培養(yǎng)樣本的采集、運送和保存等應(yīng)嚴格按照山東省臨床檢驗實驗室血培養(yǎng)操作指南（試行）（魯衛(wèi)醫(yī)字201172號）的要求規(guī)范操作。對懷疑存在細菌或真菌感染的患者，出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)的重要指征：發(fā)熱(38)或低體溫(36)，發(fā)熱以間歇馳張型多見，革蘭陰性桿菌如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；寒戰(zhàn)；白細胞增多（10.0l09/L，特別是有“核左移”時）；粒細胞減少(20/分或C02分壓70歲；免疫缺陷者；營養(yǎng)不良者。(2)清潔一污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需

24、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。 (3)污染手術(shù)：因手術(shù)野已污染，需根據(jù)污染或可能的污染菌種類選擇有針對性的抗菌藥物預(yù)防用藥；對術(shù)前已存在感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔所致腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽手術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬于預(yù)防性用藥范疇。 3、抗菌藥物品種的選擇及給藥方法 (1)抗菌藥物品種的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)首先針對金黃色葡萄球菌選藥。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選藥，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應(yīng)用方便及價格相對較低的品種，原則上應(yīng)按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物

25、臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）中的常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選用。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。(2)給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500ml)，應(yīng)在手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。閉合性骨折、疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等一般中小清潔手術(shù)，如

26、不存在感染高危因素，不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。如需使用，可術(shù)前0.5-2小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥；接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物應(yīng)用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 (3)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)由相關(guān)手術(shù)科室將抗菌藥物帶入手術(shù)室，由手術(shù)室的護理人員實施給藥。 五、門診抗菌藥物應(yīng)用 （一）門診患者需使用抗菌藥物治療時，原則上應(yīng)選用非限制使用級抗菌藥物，如因病情需要使用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)由具有限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。特殊

27、使用級抗菌藥物不得在門診使用。 （二）門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。確需聯(lián)合用藥時，宜選用兩種非限制使用抗菌藥物聯(lián)合。嚴禁三種及三種以上抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核病等特殊治療除外）。 （三）門診使用抗菌藥物應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室。 六、用語說明 （一）本規(guī)范所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、麻風病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。（二）品種：一種通

28、用名即為一種品種。（三）品規(guī)：同一通用名、同一劑型、同一規(guī)格及同一廠家的為一種品規(guī)。 （四）限定日劑量( defined daily dose, DDD)：是指用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。 （五）抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥 物的DDD數(shù)。計算方法為：抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）除以同期患者人天數(shù)再乘以100。 （六）同期收治患者人天數(shù)：是指在同一抽樣時間段內(nèi)出 院患者人數(shù)與同期患者住院平均天數(shù)的乘積。 （七）抗菌藥物的DDD數(shù)：該抗菌藥物的消耗量（克）DDD值。 （八）抗菌藥物的累計DDD數(shù)：所有抗菌藥物DDD數(shù)的和。本細則自公布之日起實施。醫(yī)務(wù)科負責本細則的

29、解釋。二、抗菌藥物分級管理制度一、分級原則 l、非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 2、限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在安全性、療效、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。3、特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免病原菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。 二、實施方法 1、各級醫(yī)師必須嚴格遵守抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)我院的抗菌藥物分級管理目錄和本人的抗菌藥物處

30、方權(quán)限，按照各級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定及我院制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度的要求使用抗菌藥物。 2、各級醫(yī)師選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號）。預(yù)防性應(yīng)用必須嚴格掌握指征；治療性應(yīng)用應(yīng)根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則中“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級抗菌藥物

31、；特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)嚴格控制。 3、各級醫(yī)師必須嚴格按照以下要求選用抗菌藥物：1）醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情選用非限制使用級抗菌藥。2）患者需應(yīng)用限制使用級抗菌藥物時，應(yīng)由具有限制使用級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑?？浦魅螌κ褂玫暮侠硇载撠煛?）患者病情需要應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物時，應(yīng)具有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，并經(jīng)我院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用會診專家會診同意，由具有特殊使用級抗菌藥物相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑后方可使用。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥

32、物的必要程序。 4）科室主任對本科室任何抗菌藥物使用的合理性負責，并在各種檢查中承擔合理性解釋責任；特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用會診專家對本人使用的特殊使用級抗菌藥物的合理性負責，并在各種檢查中承擔合理性解釋責任。 4、護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑時必須對抗菌藥物使用的合理性和給藥方案的科學性進行審查，并選擇科學的給藥方法。在患者用藥期間要仔細觀察療效和及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時向醫(yī)師提供停藥或換藥的依據(jù)，同時要向患者及家屬宣傳過度使用抗菌藥物的危害。如發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況要及時向科主任及相關(guān)醫(yī)師反饋并作記錄。 三、監(jiān)督檢查 醫(yī)務(wù)科負責我院抗菌藥物分級管理制度落實情況的監(jiān)督檢查工作，應(yīng)每月對各科室進行監(jiān)督檢查并

33、不定期抽查，檢查結(jié)果納入科室質(zhì)量考核體系并與個人績效工資、職稱晉升等掛鉤附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2016年版）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2016年版）分 類非限制使用級限制使用級特殊使用級廣譜青霉素1阿莫西林膠囊0.25g*24對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類1注射用青霉素80萬U對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類1注射用苯唑西林0.5g青霉素類復(fù)方制劑（-內(nèi)酰胺酶抑制劑）3阿莫西林/克拉維酸鉀顆粒0.156g*12氨芐西林/舒巴坦0.75g、1.5g注射用阿莫西林/克拉維酸鉀1.2g哌拉西林/他唑巴坦1.125g美洛西林/舒巴坦1.25g、2.5g第一代頭孢菌素類3注射用頭孢唑啉0.5g、1

34、.0注射用頭孢硫脒0.5g、1.0g頭孢氨芐泡騰片0.125g*24第二代頭孢菌素類4注射用頭孢呋辛0.75g頭孢丙烯干混懸劑0.125*4頭孢克洛咀嚼片0.125*16注射用頭孢替安0.5g、1.0第三（四）代頭孢菌素類5注射用頭孢曲松0.5g、1.0g注射用頭孢他啶1.0g注射用頭孢吡肟0.5g注射用頭孢唑肟1.0g注射用頭孢哌酮/舒巴坦1.0g、2.0g其他內(nèi)酰胺類3注射用頭孢西丁0.5g、1.0注射用氨曲南0.5g、1.0g注射用頭孢米諾0.5g碳青霉烯類1美羅培南0.5（國）0.5（進）大環(huán)內(nèi)酯類4注射用紅霉素0.25g阿奇霉素糖漿60ml:1.5g阿奇霉素注射液2ml:0.25g琥

35、乙紅霉素顆粒0.1g*12林可酰胺類1注射用鹽酸克林霉素0.5g克林霉素棕櫚酸酯37.5mg*12氨基糖苷類1慶大霉素注射液8萬U慶大霉素顆粒10mg*12喹諾酮類2左氧氟沙星膠囊0.1g*12左氧氟沙星注射液250ml:0.5g糖肽類1注射用萬古霉素0.5g咪唑衍生物3甲硝唑片0.2g*100甲硝唑注射液250ml:2.5g奧硝唑氯化鈉100ml:0.5g奧硝唑膠囊0.25g*24奧硝唑注射液5ml:0.5g其它抗菌藥物1注射用磷霉素2g抗真菌藥3制霉菌素片50萬U*100氟康唑氯化鈉100ml:0.2g氟康唑膠囊150mg*1氟康唑注射液100ml:0.2g伊曲康唑膠囊100mg*14三、

36、抗菌藥物處方權(quán)管理規(guī)定一、醫(yī)院組織全體醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓，并進行考核。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)務(wù)科對考核合格的相應(yīng)人員授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或處方調(diào)配資格。對考核不合格者，取消其抗菌藥物處方權(quán)或處方調(diào)配資格。1、具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，可授予非限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)。2、具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，可授予限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)。3、具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，可授予特殊使用級抗菌藥物的處方權(quán)，但臨床使用特殊

37、使用級抗菌藥物時，應(yīng)當經(jīng)抗菌藥物管理工作組認定的會診專家會診同意后方可使用，并填寫“特殊使用級抗菌藥物申請單”附于病歷中。4、經(jīng)培訓并考核合格的藥師可具有抗菌藥物調(diào)劑資格，可以調(diào)配并審核各級抗菌藥物的處方。5、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細記錄用藥指征，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓和考核內(nèi)容包括：藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理法、處方管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則、國家基本藥物處方集、國家處方集等相關(guān)法律、

38、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；抗菌藥物臨床使用及管理制度；常用抗菌藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點；常見細菌耐藥趨勢與控制方法；抗菌藥物不良反應(yīng)的防治等內(nèi)容。三、醫(yī)務(wù)科對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的抗菌藥物臨床使用情況進行監(jiān)管，對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物的處方權(quán)。限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。四、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科取消其抗菌藥物處方權(quán)：1、抗菌藥物培訓考核不合格；2、不按照規(guī)定開抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；3、不按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；4、因開具抗菌藥物處方牟取私利的。五、藥

39、師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預(yù)，發(fā)生3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。六、醫(yī)務(wù)科和藥劑科應(yīng)嚴格醫(yī)師和藥師的資質(zhì)管理，定期組織對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識、法律法規(guī)和規(guī)章制度的教育培訓，根據(jù)考核結(jié)果授予或取消醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)或藥師抗菌藥物調(diào)劑資格。四、抗菌藥物處方專項點評制度一、抽樣方法醫(yī)院組織感染、藥學等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行專項點評工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師（數(shù)量不低于25%）重點進行檢查。每名醫(yī)師的處方或醫(yī)囑不少于50份，重點抽查呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、外科等臨床科室以及I類切口手術(shù)

40、的醫(yī)師處方。二、點評內(nèi)容（一）病區(qū)醫(yī)囑抗菌藥物專項點評1、臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室20%醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的病歷進行評價，并填寫手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價表、非手術(shù)病歷抗菌藥物合理性評價表，匯總被評價醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用合理率，經(jīng)科主任審核簽字后，在次月的10日前，送交醫(yī)務(wù)科備案。2、醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對各科室上報的數(shù)據(jù)進行抽查，結(jié)果報抗菌藥物管理工作組。（二）門診處方抗菌藥物專項點評處方點評小組對5%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的門診處方進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方（如不足50份，按實際份數(shù)計算），填寫門診處方抗菌藥物合理性評價表（附件三），統(tǒng)計相關(guān)醫(yī)師的抗菌藥物使用合格率，

41、按月匯總點評結(jié)果后上交醫(yī)務(wù)科。三、監(jiān)督管理根據(jù)處方點評結(jié)果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報、問責，對其所在科室的科主任提出警告，并將點評結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量、績效考核以及職稱晉升、評優(yōu)選先體系中。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一、抗菌藥物管理工作組負責組織對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)督檢

42、查。二、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者存在嚴重問題的部門負責人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。三、醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結(jié)果記入質(zhì)量分，作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。 四、醫(yī)院定期檢查各科室簽訂的抗菌藥物合理應(yīng)用責任書執(zhí)行情況，把抗菌藥物合理應(yīng)用作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并對抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)控指標達標情況，作為科室主任任期內(nèi)綜合目標考核、晉升、評先樹優(yōu)的重要依據(jù)。對管理不力，抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的

43、科室，醫(yī)院視其情形給予警告、限期整改，問題嚴重的，撤銷科室主任的行政職務(wù)。五、醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。六、藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，醫(yī)院按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。1、未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被

44、取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的；2、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；3、使用未經(jīng)批準的抗菌藥物的；4、索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；5、違反衛(wèi)生行政部門其他有關(guān)規(guī)定的。八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，醫(yī)院按照藥品管理法的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。1、違法購入未經(jīng)批準的抗菌藥物的；2、未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；3、未按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；4、在藥品購銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當利

45、益的；5、違反衛(wèi)生行政部門其他有關(guān)規(guī)定的。九、出現(xiàn)以下情況，應(yīng)對抗菌藥物用量進行動態(tài)監(jiān)測和用量超常預(yù)警：1、使用量異常增長的抗菌藥物；2、連續(xù)兩個月使用量排名位居于前列的抗菌藥物；3、超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；5、藥物嚴重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。藥劑科應(yīng)在信息中心的配合下，每月對科室和醫(yī)師抗菌藥物使用量和金額進行排名，并對抗菌藥物使用趨勢進行分析。如發(fā)現(xiàn)科室和醫(yī)師抗菌藥物使用量異常增長的，應(yīng)進行動態(tài)監(jiān)測，并由抗菌藥物管理工作組會同紀檢監(jiān)察部門進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果作出相應(yīng)處理；對使用量排名連續(xù)兩個月居于前列的科室和個人，醫(yī)務(wù)科和各臨床科室應(yīng)進行約談，相關(guān)科

46、室和個人必須說明理由，并以適當方式在全院范圍內(nèi)公布。發(fā)現(xiàn)企業(yè)違規(guī)銷售的，應(yīng)立即清退其抗菌藥物品種；對頻繁發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物品種，也應(yīng)及時進行清退。十、有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方： 1、適應(yīng)證不適宜的； 2、選用的抗菌藥物品種不適宜的； 3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 4、無正當理由不首選國家基本藥物的； 5、用法、用量不適宜的； 6、聯(lián)合用藥不適宜的； 7、重復(fù)給藥的； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用藥不適宜情況的。藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，并及時告

47、知處方醫(yī)師和進行相關(guān)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會辦公室。醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會應(yīng)根據(jù)情況采取教育培訓、批評等措施，并對相關(guān)處方醫(yī)師設(shè)置考核周期。一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當認定為該醫(yī)師定期考核不合格，必須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，由衛(wèi)生行政部門按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等給予相應(yīng)處罰。 十一、有下列情況之一的，應(yīng)當判定為超常處方：1、無適應(yīng)證用藥；2、無正當理由開具高價藥的； 3、無正當理由超說明書用藥的； 4、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。醫(yī)務(wù)科對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制

48、其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。十二、藥師應(yīng)按規(guī)定認真審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方，不得發(fā)藥。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預(yù)，發(fā)生3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與公示制度1、醫(yī)院每個月對全院藥品和抗生素銷售金額及數(shù)量前十位進行公示，并作記錄。2、醫(yī)院對臨床醫(yī)生抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行監(jiān)測，對抗菌藥物使用量，使用率和使用強度進行排名并予以公示，對排名靠前或發(fā)現(xiàn)嚴重問題的醫(yī)師進行教育，情況嚴重的予以通報。

49、3、認真落實抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評工作，點評結(jié)果及有問題處方醫(yī)師全院公示，并與科室與個人績效考核掛鉤。4、對用量明顯增加的抗菌藥物品種，抗菌藥物管理工作組應(yīng)提出警示并分析原因。特殊情況如新進入的藥品使用未滿三個月的、藥品價格調(diào)整引起的用量變化、特殊原因引起的病人數(shù)變化等除外。5、藥劑科在每季度盤點時，對超常用藥（增加、減少或滯銷）應(yīng)定期反饋給抗菌藥物管理工作組。對長期不用的抗菌藥物，若非臨床必備，應(yīng)在藥事管理與治療學委員會會議上討論建議停用該品種，并報院領(lǐng)導審批。6、對發(fā)現(xiàn)藥品有促銷行為或有舉報存在問題的抗菌藥物，一經(jīng)查實的，立即停用。7、以上情況通過臨沂市婦女兒童醫(yī)院院內(nèi)網(wǎng)、藥學通訊等形式公

50、示。七、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況誡勉談話制度 一、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況實行誡勉談話制度，主要是對抗菌藥物臨床應(yīng)用工作思想不重視、工作不積極、抗菌藥物不能合理應(yīng)用、控制指標不符合要求的醫(yī)師、科室負責人進行談話、誡勉教育，達到及時提醒、教育提高的目的。 二、誡勉談話內(nèi)容1、向談話對象說明談話目的，明確指出其所存在的問題；2、談話對象應(yīng)就談話人指出的問題進行實事求是的說明和檢查；3、談話人要幫助談話對象端正態(tài)度，分析問題的危害性、提出誡勉要求和希望； 4、談話對象對誡勉談話指出的問題和提出的希望要表明自己的態(tài)度。三、對醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由其主管部門負責人進行誡勉談話l、抗菌藥物臨床用藥不適宜處方

51、3次以上的； 2、抗菌藥物臨床用藥超常處方3次以上的； 3、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預(yù)3次以上的；4、對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度不符合規(guī)定指標排名前10的醫(yī)務(wù)人員；5、對清潔手術(shù)不按有關(guān)規(guī)定預(yù)防使用抗菌藥物排名前10名的醫(yī)務(wù)人員； 6、對抗菌藥物處方、醫(yī)囑點評有問題處方醫(yī)師全院公示3次以上的。 四、對科室負責人有下列情形之一的，由其主管院領(lǐng)導進行誡勉談話1、對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況不符合規(guī)定指標排名前5位的科室；2、對清潔手術(shù)不按有關(guān)規(guī)定預(yù)防使用抗菌藥物，監(jiān)控指標不符合要求排名前5名的科室； 3、臨床經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用抗菌藥物的科