護理查房記錄2016

1、東臺市中醫(yī)院護理查房記錄科室：九病區(qū) 主持人：胡元鳳 時間：2016年01月06日主講人：王榮花參加人員簽名：護士長胡元鳳：前天我們科室收治了一名 “冠狀動脈硬化性心臟病”“心悸”病人，今天我們組織護理查房，大家一起討論一下如何運用護理程序?qū)υ摬∪藢嵤┳o理，首先請責任護士介紹一下該病人的一般情況。責任護士王榮花：患者李兆奎、男、73歲、農(nóng)民，住院號：，因“心慌胸悶時作10余年，加重伴肢腫4天”于2016年01月04日 11時45分入院查治。扶入病房，既往有“高血壓病”史10余年，最高達210/120mmHg，平素口服復方利血平控制血壓，血壓控制不詳；十余日前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，至當?shù)蒯t(yī)院

2、就診，診斷為“腦梗塞”，予活血化瘀藥物應用。否認其它特殊病史；否認藥物及食物過敏史。入院時患者心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側(cè)肢體活動不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲，小便短少，納谷欠佳，夜寐欠安，大便尚調(diào)。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑。護理體檢：T：36.0 P：102次/分 R：18次/分 BP：180/100mmHg，心功能III-IV級。脊柱四肢無畸形，右下肢肌力0級，右上肢肌力III級，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊明顯浮腫。入院后予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低脂低鈉飲食，吸氧，監(jiān)測血壓，中藥每日一貼，完善相關(guān)檢查等。遵醫(yī)囑以控制血壓、芳香溫通、益氣強心、擴冠、控制心室率、強心、抗凝

3、、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。囑患者注意休息，合理飲食，戒煙。完善檢查以積極配合治療。現(xiàn)患者仍然是心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側(cè)肢體活動不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲。護士長胡元鳳：我們請夏亞麗給大家介紹一下冠心病的基本知識護師夏亞麗：概念：冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而導致的心臟病。病因至今尚未完全清楚，但認為與高血壓、高血脂、血液高粘、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。癥狀：不同人發(fā)作表現(xiàn)不一，大多數(shù)有“胸部壓迫感”、“悶脹感”、“弊悶感”，休息或含服硝酸甘油能夠緩解。臨床分為五種類型：隱匿型、心絞痛型、

4、心力衰竭型、猝死型。最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死型和猝死型。該患者存在的護理問題有1. 心輸出量減少與心功能下降有關(guān)2. 焦慮與擔心疾病預后有關(guān)3. 自理能力缺與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關(guān)4.有受傷的危險與心功能差有關(guān)5.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)6.潛在性皮膚完整性破壞與活動不利及肢體水腫有關(guān)針對患者的存在的護理問題。采取的護理措施有：1. 心輸出量減少與心功能下降有關(guān) 護理措施： 1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息 2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量 3）必要時吸氧 4）按醫(yī)囑給于強心、擴血管等藥物對癥治療 5）病情觀察：心率、心律、尿量變

5、化等以及藥物作用與副作用。2.焦慮與擔心疾病預后有關(guān) 護理措施： 1）評估患者焦慮的原因、程度 2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識宣教，配合治療及護理的必要性等。 3）多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通， 建立信心，以減輕焦慮情緒。 4）必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 5）合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。3. 自理能力缺陷與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關(guān)護理措施1） 評估患者自理能力的程度2）協(xié)助完成生活護理3）置用物于患者易取之處4）與患者一起制定活動計劃，逐步恢復自理能力4.有受傷的危險與心功能差有關(guān) 護理措施： 1）保持地面干燥，穿防滑鞋 2）

6、根據(jù)自身心功能制定活動計劃。 3）懸掛警示牌，指導使用防護欄。 4）協(xié)助生活護理。5. 知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 護理措施： 1）向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平 2）解釋常用藥物的作用，副作用 3）各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作 4）經(jīng)常與病人交換對疾病的看法6.潛在性皮膚完整性破壞與活動不利及肢體水腫有關(guān)護理措施：健康教育 說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預防其發(fā)生的重要意義。加強預防、去除誘因 1） 保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。 2） 保持皮膚清潔干燥：a對易出汗的部位，可用爽身粉涂擦；b骨突處還可涂凡士林軟膏，以保護、潤滑皮膚，皮膚破損處不可涂抹。c大小便污染

7、后要隨時更換，防止汗、尿、糞浸漬。 3）避免局部長期受壓：a一般白天1-2小時翻身一次。b骨突部位墊以棉圈或氣墊氣圈，有條件可使用翻身床或氣墊床。 4）防止摩擦力和剪切力損傷皮膚：a患者平臥時如需抬高床頭時，一般應高于30度，如需半臥位，應在足底部放一堅實木墊（用毛巾包裹），并屈髖30度，膝下墊軟枕，防止身體下滑而摩擦皮膚。b為患者更換床單和內(nèi)衣時一定要抬高患者軀體避免拖、拉、拽等動作。 5）定時為患者按摩受壓處部位護士長胡元鳳：我們這位患者還患有腦梗塞，右側(cè)肢體活動不利，請沈進娟給我們介紹腦梗塞的相關(guān)知識及該病人存在的護理問題和解決的護理措施。護師沈進娟：腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜

8、損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾，腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于4570歲中老年人。責任護士王榮花：存在的護理問題有： 1、軀體移動障礙，自理缺陷與腦血栓

9、損傷神經(jīng)引起偏癱，肢體無力，顫抖有關(guān)2.墜床受傷的危險與肢體乏力顫抖有關(guān)。3、知識缺乏與對疾病不了解有關(guān)。護理措施：1.病人運動，感覺障礙，局部血液循環(huán)差，注意皮膚護理。減少和避免壓迫，保持床鋪平整干燥，每1-2小時翻身，排背，按摩受壓部位，可用紅花酒按摩，改善循環(huán)，防止壓創(chuàng)發(fā)生2.患者語言不利，手足拘攣行動不方便，生活不能自理，情緒可能有悲觀，擔心不能恢復正常的功能，所以醫(yī)護人員要耐心細致地做好病人的生活護理，態(tài)度和藹，做好開導思想工作，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。多與病人進行有效的溝通，使其了解該病的發(fā)生，發(fā)展和預后的客觀規(guī)律，保持平靜的心態(tài)，避免情緒激動，多與大家交流，減輕精神壓力，主動配

10、合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.做好患者疾病相關(guān)知識指導：指導病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。休息活動指導：急性期臥床休息，應取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當被動運動患肢與關(guān)節(jié)。病情穩(wěn)定后，應盡早進行床上，床邊及下床活動，主動運動患肢。護士長胡元鳳：該患者病情比較復雜，同時存在有冠心病和腦梗賽，護理方面要做到密切觀察患者的生命體征和意識、瞳孔、肢體活動、心功能是否有改善、肌力的變化等，請丁靜給大家講解一下心功能的分級以及肌力的分級護師丁靜：心功能分級標準：級：病人患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心

11、悸、呼吸困難或心絞痛。級：心臟病病人的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動時刻出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級：心臟病病人體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述癥狀。級：心臟病病人不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)也會出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 心功能分級活動原則：心功能級：不限制病人一般的體力活動，但要避免劇烈運動和重體力勞動。應動靜結(jié)合，循序漸進增加活動量。告訴病人若活動中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。心功能級：體力活動應適當限制，增加午睡時間，強調(diào)下午多休息，可做輕體力工作和家務勞動。心功能級：一般的體力活動應嚴格限制，每天休息時間要充分，增加臥床休息的時間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。心功能級：絕對臥床休息。生活由他人照顧，對臥床休息的病人需加強床邊護理，照顧病人日常生活。肌力分級標準根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0-5級，共六個級別： 0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮。 1級 僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。 2級 肢體能在床上平行移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。