醫(yī)療質(zhì)量分析和持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析報(bào)告

1、. 2017 年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn) 本月醫(yī)務(wù)科分別組織對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療安全質(zhì) 量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷 110 份，出院病歷 39 份；門診病歷 27 份。檢查工程包括運(yùn)行病歷質(zhì)量 、出院病歷質(zhì)量 、門診病歷質(zhì)量、科室管理質(zhì)量 、臨床藥品合理應(yīng)用 、危急值專項(xiàng) 、臨床用血安全專項(xiàng) 、醫(yī)保制度執(zhí)行等 。檢查結(jié)果已于 OA 上發(fā)至各科室 ，并發(fā)放不合格質(zhì)量反饋表 11 份，督促科室加強(qiáng)整改 ，在科主任護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行了通報(bào)及質(zhì)量分析 。 一、 本月醫(yī)療質(zhì)量存在問題主要集中在以下方面： 共性問題 ：出院病歷資料打印不及時(shí) ；門診病歷書寫不規(guī)范 ；醫(yī)院評(píng)審資料準(zhǔn)備不全

2、。 較突出問題 ： 1、個(gè)別外科病歷 ，手術(shù)安全相關(guān)制度執(zhí)行不到位 ，不能按照規(guī)定執(zhí)行三方核查 （ ID00061197 ，）； 手術(shù)知情同意書未簽署日期 ID0025599 。 2、醫(yī)囑取消不規(guī)范 ，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消 。 3、會(huì)診病人管理方面：本月共申請(qǐng)急會(huì)診0 例，常規(guī)會(huì)診病例 74 例。完成常規(guī)會(huì)診 72 例，因患者原因取消會(huì)診 2 例。會(huì)診超時(shí) 14 例：其中外科 3 例，口腔科 4 例，中醫(yī)科 2 例，婦產(chǎn)科 2 例，皮膚科 1 例，急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會(huì)診合格率 82%。 4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。 ID00038309,00057770 ，ID00006

3、593 ，ID00011006. .專業(yè)學(xué)習(xí)資料. . 5、存在醫(yī)患溝通方面問題的病例較上月明顯減少 ，但個(gè)別病例存在以下問題 ：知情同意書忘記簽署溝通時(shí)間 ，ID00049180 ；有的醫(yī)生忘記簽字 ，患者先簽字 。 6、藥占比本月為 34.94%，控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06%；二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析 ：本月質(zhì)量目標(biāo)已基本完成 。 床位使用率為 68.9%，低于目標(biāo)值 85%-95% 。主要是由于醫(yī)院住院患者相對(duì)較少 ，導(dǎo)致床位使用率較低 。 藥占比本月為 34.94% ，控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06% ；各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo) 。其余各項(xiàng)指標(biāo)均

4、達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)要求 。 三、針對(duì)以上存在問題 ，分析原因及制定整改措施如下： （一）、通過對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及醫(yī)患溝 通知識(shí)培訓(xùn) ，本月在醫(yī)患溝通方面存在的問題較上月明顯減少 ，且沒有出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛 ，但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通細(xì)節(jié) ，如溝通時(shí)間及簽字問題 ，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。 （二）、針對(duì)手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂觀，存在 手術(shù)科室臨床醫(yī)生對(duì)核心制度執(zhí)行不到位的問題 ，特別是手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 、知情同意書的簽署方面 ，分析原因 ：主要為外科臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng) ，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)較差 。 改進(jìn)措施 ： 組織對(duì)外科系醫(yī)務(wù)人員

5、進(jìn)行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn) ，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，并加強(qiáng)監(jiān)督考核 。 （三）關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況 ，存在的問題如下 ： .專業(yè)學(xué)習(xí)資料. . 1、本月各科會(huì)診情況 ，從下圖可以看出 ：參加會(huì)診較多的科室主要為康復(fù)醫(yī)學(xué)科 、中醫(yī)科 ，其次為口腔科 、皮膚科，內(nèi)科系較少 ，這與我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān) ，我院收治病人以內(nèi)科病人為主，跨專業(yè)科室間會(huì)診 ，也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室 ，如康復(fù)及中醫(yī)理療科室 。 6月份各科會(huì)診例數(shù)分布 內(nèi)三科 急診科 內(nèi)二科 1% 五官科 外科 1% 3% 3% 7% 婦產(chǎn)科 5% 口腔科 12% 康復(fù)科 43% 中醫(yī)科 16% 皮膚科 9% 2、本月各科會(huì)診完成情

6、況 ，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來看 ，本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好 ，詳見下圖 。主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析 ，得知主要原因?yàn)?，我院目前剛開始使用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的 1 月，個(gè)別醫(yī)生對(duì)會(huì)診病例系統(tǒng)操作不熟練 ，在實(shí)際完成會(huì)診后 ，沒有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交會(huì)診意見導(dǎo)致 ，導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為 82%。會(huì)診次數(shù)越多的科室，合格率越高 ，如康復(fù)科 、五官科 。而急診科 、內(nèi)三科僅會(huì)診了 1 例，因操作不熟練導(dǎo)致沒有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高 。 將存在 .專業(yè)學(xué)習(xí)資料. . 的問題及改進(jìn)措施通過向相關(guān)科室針對(duì)性督導(dǎo)，加以改正 ，使會(huì)診 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 。 百分比6月

7、份會(huì)診完成情況 120% 100% 80% 60% 40% 科室 20% 0% 不合格率 五官科 康復(fù)科 皮膚科 中醫(yī)科 口腔科 婦產(chǎn)科 內(nèi)二科 外科 內(nèi)三科 急診科 全院 合格率 四、回顧今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下 ： 1、上半年每月平均住院日情況分析： （1）、全院平均住院日情況如下： 2017 年上半年平均住院天數(shù) 月份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 平均住院日 （日） 11.1 10.1 10.8 11.1 11 10.4 .專業(yè)學(xué)習(xí)資料. . 2017年上半年全院平均住院日情況 平均住院日 11.2 11 10.8 10.6 10.4 10.2 10 9.8 9.

8、6 一月份二月份三月份四月份五月份六月份月份 平均住院日 通過上表可以看出 ，平均住院天數(shù)是呈整體下降趨勢。2 月份平 均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降 趨勢。 （2）上半年各病區(qū)平均住院日情況： 2017年上半年各病區(qū)平均住院日 平均住院日 16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)院區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)科區(qū)科病病病病全病病病病腔病官 九十七五一八三四口二五科室 .專業(yè)學(xué)習(xí)資料. . 2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析： 平均住院費(fèi)用有波動(dòng) ，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢 ， 7 月份和 9 月份略有增加

9、，分析其原因是因?yàn)?7 月份和 9 月份收治了多科治療的病人 ，并有多發(fā)性骨折的病人 。 3、 不重視溝通 考核力度不夠 忽視了患者知情權(quán) 工作繁忙，溝通走形 制度不完善 溝通不及時(shí) 培訓(xùn)效果欠佳 風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差 醫(yī) 患 溝 溝通內(nèi)容不全面 理解能力差 醫(yī)護(hù)人員用專業(yè)術(shù)語 請(qǐng) 假 離 重病情溝通，輕情感溝 院， 重醫(yī)院溝通，輕出院后溝通 重口頭溝通，輕書面溝 通 不 到 位 原 因 分 析 .專業(yè)學(xué)習(xí)資料. . 患 者溝通方式 2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施 ： 對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn) ； 加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí) ，改進(jìn)知情同意書模板 ； 改進(jìn)溝通方式 ，講究溝通技巧 ，語

10、言通俗易懂 ，及時(shí)有效與患者做好溝通 ； 職能部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查 ，加大考核力度 。 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度落實(shí) 加 強(qiáng) 醫(yī) 患 溝 通 到 位 的 措 施 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)加強(qiáng)制度落實(shí) 加強(qiáng)醫(yī)患溝 改進(jìn)知情同意書模板 通培訓(xùn) 講究溝通技巧 職能部門加 強(qiáng)督導(dǎo)檢查 語言通俗易懂 加大考核力度 及時(shí)有效溝通 溝通方式監(jiān) 督 （二）、違反合理用藥的問題 ，藥劑科管理小組已進(jìn)行具體分析。 .專業(yè)學(xué)習(xí)資料. . （三）、手術(shù)安全質(zhì)量問題分析 本月抽查病歷中 ，外科系病歷 15 份，存在醫(yī)療質(zhì)量問題的 3 份，占 20%，其中手術(shù)患者溝通不到位的 3 例，為沒有告知患者可能承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn) ，沒有提供不同

11、的治療方案供患者選擇 ，及對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等沒有及時(shí)告知等 。病程記錄不及時(shí)的 2 例，手術(shù)日期與記錄日期矛盾者 1 例，術(shù)前小結(jié)對(duì)患者病情分析不到位者 1 例，具體如下圖所示 ： 手術(shù)病例質(zhì)量問題統(tǒng)計(jì) 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 范時(shí)誤范 規(guī)及錯(cuò)規(guī) 不不期不 書錄日結(jié) 意記錄小 同程記前 情病術(shù)術(shù) 知手 手術(shù)病例質(zhì)量問題統(tǒng)計(jì)例數(shù) 分析以上問題原因 ，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng) ，核心制度執(zhí)行不到位 ，沒有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) ，對(duì)患者病情沒有全面認(rèn)識(shí) ，分析不到位，考慮欠周全 ，預(yù)見性較差 。在今后的工作中 ，需重點(diǎn)督導(dǎo) ，加強(qiáng)核心制度落實(shí) 。 （四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問題分析： 本月對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查 ，存在問題主要為 ：未記錄交接班記錄的 4 例，記錄不規(guī)范 ，未簽字的 1 例；未對(duì)重點(diǎn)病人逐一