上消化道穿孔

1、上消化道穿孔定義 ：消化道穿孔是由于不同誘因導致胃內容物外溢至腹膜腔而引起的化學 性腹膜炎稱消化道穿孔。消化道穿孔的誘因：1. 最常見的原因是 消化性潰瘍 ，是潰瘍病患者最嚴重的并發(fā)癥之一，病人的 胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而酸性 物質的增加會使胃部的潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十 二指腸壁而因誘發(fā)胃穿孔。2. 酗酒、進食刺激及粗糙性食物3. 情緒波動，過度勞累4. 服用某些藥物（如類固醇，激素，阿司匹林等）急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食物腹腔化學性腹膜炎化 膿性腹膜炎（68小時后）。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部，胃潰 瘍穿孔易發(fā)部位：胃

2、小彎。十二指腸潰瘍穿孔遠較胃潰瘍穿孔多見，但胃潰 瘍穿孔一般較十二指腸穿孔為大。它起病急、病程重、變化快，常需要緊急 處理，治療不及時就可導致死亡。癥狀：1. 腹痛突然發(fā)生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于 上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生 性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。2. 休克癥狀穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發(fā)展至細菌性腹 膜炎和腸麻痹，病人可再次出現中毒性休克現象。3. 惡心、嘔吐約有半數病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹， 便秘等癥狀。4. 其他癥狀：發(fā)燒、脈快、白

3、細胞增加等現象，但一般都在穿孔后數小時 出現。檢查1. 體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消 失。2. 診斷性腹腔穿刺 可抽出含膽汁或食物殘渣的膿性液體，診斷結果較為 明確。線可見上腹部有游離氣體。此外還有B超，CT檢查也可以幫助疾病。上消化 道急性穿孔期禁忌胃鏡檢查消化道穿孔需與以下癥狀相互鑒別:1. 上消化道出血 ：由潰瘍病引發(fā)的上消化道出血也較常見，它以嘔血和黑糞 為主，常伴有血容量不足的臨床表現，也是常見的急癥。2. 消化道狹窄 ：由炎癥等引發(fā)的 消化道狹窄 ，它主要有 吞咽困難的癥狀， 嚴重者不能進食。3. 消化道激惹：消化道激惹又稱腸易激綜合征。指的是一組

4、包括 腹痛、腹脹、 排便習慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現的臨床綜合征。治療：一. 保守治療：（1）一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹狀態(tài)下潰瘍穿孔（2）穿孔已超過 24 小時（3）胃十二指腸造影證實穿孔已封閉（4）無出血及惡變等并發(fā)癥1. 給予禁食，胃腸減壓，以免食物與胃腸分泌液流入腹腔，不利于穿孔的閉 合。2. 輸液應用抗生素，抗炎治療，應用奧美拉唑等抑制胃酸保護胃粘膜的藥物， 補充水電解質等支持治療。3. 在未確診前不可濫用止痛藥物，禁食禁水禁熱敷，以免掩蓋和加重病情4. 在治療過程中，要嚴格觀察病人，如果腹痛明顯減輕，腹壁壓痛，腹肌緊 張開始局限于上腹部，腸鳴音恢復或有排氣，排便，說

5、明治療有效果，如果 治療 6-8 小時候，癥狀體征不見好轉反而加重，需要立即手術治療。5. 老年人由于各器官的功能減退，對有害物質的刺激反應能力差。所以，發(fā) 生穿孔時臨床癥狀不典型，往往在病情較嚴重時，患者不一定出現典型的腹 膜炎體征，血白細胞及其中性不一定增高。常給患者本身產生一定的錯覺， 導致就診晚，因此老年上消化道潰瘍穿孔并發(fā)癥多，死亡率高。二. 手術： 一旦確診，大多須立即手術， 特別像飽餐后的穿孔， 常合并有彌漫性腹膜炎， 需在 612 小時內進行急診手術。手術方式一般有： 穿孔修補手術，胃大部分切除手術等， ?現在的微創(chuàng)手術 年代，采用腹腔鏡微創(chuàng)手術治療胃 十二指腸潰瘍 穿孔，病人

6、痛苦少、并發(fā)癥 低、療效和開腹手術相當，在確診的同時完成治療，避免因誤診而對病人造 成更大的創(chuàng)傷。三 . 術后護理1. 根據手術方式及麻醉方式安置體位，固定好各種管道，防脫落。若為硬膜外麻醉應平臥46h,若為全麻在患者未清醒前應去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸并防止膈下膿腫，減輕 腹部切口張力有效緩解疼痛 2. 密切觀 察生命體征及神志變化，尤其是血壓及心率的變化3. 胃腸減壓護理 ：保持胃腸減壓通暢，減少胃內的積氣、積液，維持胃處于 排空狀態(tài)，有利于吻合口早日愈合。胃管內有凝血塊或食物堵塞時及時用注 射器抽出，生理鹽水1020ml反復沖洗胃管致其通暢；密切

7、觀察引流管顏色 及性質：記錄引流量，胃大切多在 24小時內有陳舊性血液流出，2448小 時轉為草綠色胃液，做好口腔護理，做好健康指導。仔細講解胃管的作用及 留置的時間，取得患者的合作。防止其自行拔管，防止重復插管給患者造成 痛苦和不良后果。4. 腹腔引流管的護理腹腔引流管要妥善固定，避免牽拉、受壓、打折。保持其通暢 , 以利于腹腔 滲出液積聚于盆腔最低位和引流， 同時也可減少毒素的吸收。 術后 24h 注意 觀察有無內出血的征兆，一般術后引流量w 50ml,淡紅色，多為術中沖洗液。 每日更換引流袋防止逆行感染，同時利于觀察。5. 由于消化 道重建改變了正常的解剖生理關系， 飲食要少食多餐， 循

8、序漸進。 術后 72 小時腸蠕動恢復可拔除胃管，當日可少量飲水。第 2 日進全流食5080ml/次，第3日進全流食100150ml/次，腹部手術后的患者多有腸脹 氣，避免可導致胃腸脹氣的食物， 牛奶中含有較多脂肪和酪蛋白，在胃腸內 不易消化，發(fā)酵后可產生氣體，使腸脹氣加重，不利于腸蠕動功能的恢復。 以蛋湯、菜湯、藕粉為好。 第 6 日進半流全量， 術后 1014 天進干飯。 2 周 后恢復正常飲食。6. 術后并發(fā)癥的觀察：1 術后出血： 嚴密觀察生命體征變化， 腹腔內出血常表現為失血性休克表 現，伴腹脹，壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥，因此要嚴密觀察腹部情況2 感染： 注意體溫變化。飽餐后的胃、十二

9、指腸急性穿孔造成彌漫性腹膜 炎，術后可能出現腹腔或切口感染?；颊咭话阈g后35天體溫逐漸恢復 正常，切口疼痛消失。若此時體溫反而增高， 局部出現疼痛和壓痛，提示 炎癥的存在。3 吻合口梗阻： 表現為拔胃管后或進食后腹脹或伴有嘔吐 .4 吻合口瘺或殘端破裂 ：多發(fā)生于術后 3 天，出現上腹部突然或局部明顯 疼痛。腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀5 頃倒綜合癥： 進甜食 20 秒，出現劍突下不適，心悸，乏力，出汗， 頭暈，惡心，嘔吐甚至虛脫，出現癥狀時讓病人進食，尤其是糖，少量多 餐防止發(fā)生4 出院指導1. 告知病人及家屬有關胃十二指腸潰瘍的知識， 使其能更好地配合術后長期 治療和自我護理 ; 指導病

10、人自我調節(jié)情緒，強調保持樂觀的重要性和方法； 勸導病人避免工作過于勞累，注意勞逸結合； 煙酒有損胃黏膜和健康，勸告病人戒煙酒 與病人討論并計劃其治療性飲食， 術后1個月內每日進食45次，3 -6 個月恢復每日 3餐。術后早期不宜進過甜飲食，餐后應平臥片刻。選擇高 營養(yǎng)，富含鐵、 鈣、維生素的食物。應以易消化、軟爛食物為主，少食油炸、 生冷、辛辣刺激性食物 ; 指導藥物的服用時間、方式、劑量，說明藥物的不良反應，避免服用對胃 黏膜有損害的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、皮質類固醇等 ; 胃十二指腸潰瘍穿孔修補術后患者， 術后 3 個月后行胃鏡檢查了解潰瘍愈 合情況; 講解術后遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀、體征

11、。出現異常時及時就診。消化道穿孔的健康宣教1. 少吃油炸食物：因為這類食物不容易消化，會加重消化道負擔，多吃會引 起消化不良，還會使血脂增高，對健康不利 ;2. 少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃3. 少吃生冷食物刺激性食物：粗糙，過冷、過熱和刺激性強的食物對消化道 黏膜具有較強的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥 ; 如辣椒、胡椒、濃 茶等要避免，同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時間豆?jié){或牛奶等，少 吃多餐，每天 58次，病情好轉后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。4. 規(guī)律飲食：研究表明，有規(guī)律地進餐，定時定量，可形成條件反射，有助 于消化腺的分泌，更利于消化 ;5. 定時定量：要做到每餐食量適度，每日 3 餐定時，到了規(guī)定時間，不管肚 子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過飽 ;6. 溫度適宜：飲食的溫度應以“不燙不涼”為度 ;7. 潰瘍病人進食不能快，要細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼 次數愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用 ;8. 飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前 1小時，餐后立即 飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化 ;9. 注意防寒：胃部受涼后會使胃的功能受損，故