腎挫傷的護理教學(xué)查房

1、腎挫傷的護理教學(xué)查房外一科：明躍護士長：歡迎大家光臨我們外一科的護理教學(xué)查房，今天我們做一個關(guān)于腎 挫傷病人的護理查房，腎挫傷是我們泌尿外科的常見疾病，發(fā)生幾率也較高， 所以今天給大家簡單介紹一下相關(guān)知識，讓大家做一個了解，下面請責(zé)任護士 來簡單介紹一下。概述腎挫傷是一種比較多見的腎損傷，腎組織損傷較輕，腎包膜和腎盂大 多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血 尿。腎挫傷在X線造影片上可不顯示形態(tài)上的改變。一般均能自行愈合 而不造成嚴(yán)重后果。分類腎損傷根據(jù)損傷機制不同，可分為：1開放性損傷：因彈片、槍彈、刀刃等銳器所致?lián)p傷，常伴有胸部、腹 部等其他臟器的復(fù)合傷，一般病情復(fù)

2、雜而嚴(yán)重。2閉合性損傷：約占腎損傷的 70%直接暴力是最常見的，如：車禍、 高處墜落、物體直接撞擊、跌打等，間接暴力，如：突然減速、暴力扭 轉(zhuǎn)、劇烈運動等致肌肉強力收縮所致?lián)p傷。3疾病診斷或治療過程中發(fā)生的醫(yī)源性腎損傷女口：體外沖擊波碎石。診斷依據(jù)1. 根據(jù)受傷史、癥狀表現(xiàn)及尿液檢查，即可對腎損傷作出初步診斷。2. 血尿為診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，（90%以上病人有血尿）對不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿進(jìn)行檢查。3. CT可精確了解腎實質(zhì)損傷及血、尿外滲情況，并能及時發(fā)現(xiàn)合并傷。4. 腎損傷出現(xiàn)典型腹膜刺激癥狀或移動性濁音時，應(yīng)警惕合并腹內(nèi)臟 器損傷的可能，腹腔穿刺有一定診斷價值。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

3、1. 血尿：重度損傷可出現(xiàn)肉眼血尿，輕度損傷則表現(xiàn)為顯微鏡下血尿，若輸尿管、腎盂斷裂或腎蒂血管斷裂時可無血尿。2. 休克：嚴(yán)重腎損傷尤其合并有其他臟器損傷時。表現(xiàn)有創(chuàng)傷性休克和 出血性休克，甚至危及生命。3. 疼痛及腹部包塊：疼痛由局部軟組織傷或骨折所致，也可由腎包膜張力增加引起；有時還可因輸尿管血塊阻塞引起腎絞痛。當(dāng)腎周圍血腫和 尿外滲形成時，局部發(fā)生腫脹而形成腫塊。4. 高熱：由于血、尿外滲后引起腎周感染所致。治療原則腎損傷后并發(fā)癥分為早期和晚期兩類：早期并發(fā)癥：指損傷后 6周之內(nèi)所發(fā)生的那些威脅病人生命，或者使損 傷的腎臟喪失的情況，如繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺

4、等。 晚期并發(fā)癥：指高血壓、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎功衰竭、 動靜脈瘺等。這兩類并發(fā)癥大都發(fā)生于嚴(yán)重腎損傷之后。1 緊急處理 休克時應(yīng)迅速補液、輸血，積極復(fù)蘇處理，一旦病情穩(wěn)定 應(yīng)急快確定腎損傷的程度，并確定是否合并其他臟器損傷。2 非手術(shù)治療 絕對臥床休息 2-4 周，密切注意生命體征、尿量、尿 的顏色及腰腹部腫塊的變化，及時補充些血量和能量，應(yīng)用抗生素預(yù)防 感染，使用鎮(zhèn)靜、止痛、止血藥物，通常損傷后4-6 周腎挫裂傷才趨于愈合，過早過多下床活動有可能再度出血。3 手術(shù)治療 嚴(yán)重的腎挫裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷及腎開放性損傷，應(yīng) 盡早施行手術(shù)，手術(shù)方式有腎修補術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎切除術(shù)

5、。病史簡介患者：楊洪亮，男， 23歲，農(nóng)民，于 2015.05.07 ，16： 00因車禍致左腰 部疼痛 12 小時伴肉眼血尿急診入院，查體：神清，疼痛面容，神志瞳 孔正常，左腰部疼痛劇烈，小便色鮮紅，雙腎CT示：左腎挫傷。以“左腎挫傷”收入院。入院生命體征 體溫：36.7 C 脈搏：94次/分 呼吸：19次/分 血壓：103/67mmHg既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病，無手術(shù)、外傷、輸 血史，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院后立即給予保留導(dǎo)尿，引流出鮮紅色血性液體，并帶有血凝塊，生 理鹽水膀胱持續(xù)沖洗中，沖洗液為鮮紅色，妥善固定各種管路，做好管 路標(biāo)識，迅速建立靜脈通道，給予補液、止血

6、、鎮(zhèn)靜止痛等對癥處理， 囑病人絕對臥床休息 2-4 周，因患者出血較多，給予輸血。輔助檢查 白細(xì)胞 13.79 紅細(xì)胞數(shù)目 3.59 血紅蛋白濃度 112g/L 尿常規(guī)： RBC（ 3+） 雙腎CT示：左腎挫傷護理診斷及護理措施向患者及家屬解釋疾病的相關(guān)知識 鼓勵患者向醫(yī)護人員表達(dá)內(nèi)心需求 由醫(yī)生介紹治療過程 宣教護理要點5 月 7 日 17：00 評估患者及家屬大致了解相關(guān)知識P1 知識缺乏：與患者缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)I1I21314O：P2 焦慮和恐懼 與患者擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)I1患者入院時熱情接待，介紹醫(yī)院環(huán)境，減少患者陌生感和緊張感。I2加強溝通，了解患者的心理狀態(tài)，給以對癥心理護理。

7、I3介紹病情恢復(fù)良好的病人，讓患者對治療充滿信心。O: 5月8日10:00評估患者，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療過程。P3 血尿:與腎挫傷出血有關(guān)I1嚴(yán)密觀察生命體征的變化，每 1-2 小時測生命體征一次。12 絕對臥床休息 2-4 周，通常損傷后 4-6 周腎挫裂傷才能趨于愈合， 過早過多下床活動有可能再度出血。保證患者排便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便加重出血情遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，根據(jù)出血情況決定是否輸血。鼓勵患者多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。 動態(tài)觀察血尿顏色、量、性質(zhì)的變化，若血尿顏色逐漸加深，說明13 況。141516出血加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生。14 觀察腹膜刺激癥狀的輕重，

8、以判斷滲血、滲尿情況，并及時報告醫(yī) 生。15 定時檢測血紅蛋白和血細(xì)胞比容，以了解出血情況及其變化 .O(1)：5 月 10 日 10:00 評估患者血尿嚴(yán)重，再次向病人宣教絕對臥床的 重要性。O(2):5 月 17日 16:00 評估患者血尿情況較前稍好轉(zhuǎn)。 O(3):5 月 27日再次評估血尿明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑拔出導(dǎo)尿管。P4 引流管阻塞的可能 : 與血尿、膀胱痙攣有關(guān)I1生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗， 保持引流管通暢， 及時擠捏，沖洗高度 60cm。適當(dāng)加熱沖洗液，使沖洗液溫度接近體溫，減少對膀胱的刺激。沖I2洗溫度 20-30 度.13 速度及時調(diào)整；血塊多時易造成堵塞，必要時用 20-50ml

9、 注射器反 復(fù)沖洗。14 觀察尿液顏色變化，如果尿液逐漸轉(zhuǎn)清，局部癥狀逐漸改善，提示 出血停止，若尿液突然轉(zhuǎn)清，而出現(xiàn)腹部疼痛加重?？赡苁茄龎K堵塞 輸尿管所致。而不能盲目認(rèn)為 出血停止。15 遵醫(yī)囑給予止血藥物。16 病人絕對臥床休息，減少活動量，預(yù)防再次出血。I7囑病人多飲水，增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿道的作用。0( 1): 5月14日9:00評估患者引流管阻塞，給予膀胱沖洗，擠壓尿管， 后引流管通暢。O(2)：5 月 20 日 10:00 評估患者引流管通暢。P5 引流管滑脫的可能 與留置導(dǎo)尿管有關(guān)11 妥善固定，防止扭曲、受壓。保持通暢，有警示標(biāo)示。12 向患者及家屬做好引流管護理的宣教，指

10、導(dǎo)患者在起床和活動時幅 度避免過大，勿扭曲、壓迫引流管。13 觀察引流液的顏色、量和性狀。I4定期做好引流管評估。I5做好尿管護理。O： 5 月 18日 16：00評估患者無引流管滑脫。P6 疼痛：與腎挫傷有關(guān)I1I2I3I4O：安慰、鼓勵患者。轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥。 評估疼痛的性質(zhì)、時間和部位。5 月 20 日 9:00 評估患者疼痛減輕，能耐受P7I1I2I3I4O：P8I1I2I3O：感染的可能 : 與出血、留置引流管等有關(guān) 嚴(yán)格無菌操作，定期更換引流袋，保持通暢。 觀察出血情況及體溫變化，注意有無繼發(fā)感染。 遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。定期復(fù)查血常規(guī)。5 月 17 日

11、16:00 評估患者體溫正常，無感染癥狀。皮膚完整性受損的可能 : 與長期臥床有關(guān) 勤翻身、勤檢查，按摩受壓部位。 及時更換污染床單，保持床單元干燥、整潔。 加強營養(yǎng)，增加皮膚彈性。排便不暢 : 與長期臥床有關(guān) 指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便。 囑病人進(jìn)食清淡易消化富含纖維素的流質(zhì)飲食。 必要時使用緩瀉劑，以免用力排便增加腹壓，引起繼發(fā)性出血。5月 16日 17:00 評估患者皮膚完整，無破損。P9I1I2I30:5月15日10: 00評估患者排便正常，無排便不暢現(xiàn)象發(fā)生。P10 營養(yǎng)低于機體需要量 與長期血尿有關(guān)I1 調(diào)節(jié)飲食 , 鼓勵病人進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。并 提供清潔的進(jìn)食環(huán)境

12、。I2靜脈營養(yǎng)支持 , 遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)物質(zhì)。I3營養(yǎng)監(jiān)測 , 定期測量體重，監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。O: 5月16日16:00評估患者營養(yǎng)狀況有所改善。進(jìn)食情況良好。P11I1 I2I3I4 I5O：潛在并發(fā)癥 休克、繼發(fā)性出血、尿外滲等可能。 觀察患者生命體征及神志變化。觀察患者有無腹痛。 觀察腹部腫塊變化。觀察出血情況。 觀察引流液的性質(zhì)及量。5 月 19 日 20:00 評估患者病情平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生。健康教育1. 囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素,營養(yǎng)豐富的飲食,有利于傷 口的愈合,且能防止便秘的發(fā)生。 囑病人多飲水, 保證每日尿量在 2000ML 以上,可以沖洗尿道

13、,防止尿路感染。2. 需長期臥床的嚴(yán)重腎損傷病人 , 應(yīng)適時翻身和改變體位 ,預(yù)防壓瘡 ; 并 進(jìn)行肌鍛煉 , 防止四肢肌萎縮。3. 說明保留各引流管的意義及注意事項4. 絕對臥床休息有利于預(yù)防腎再度出血 , 因為腎挫裂傷 4-6 周后腎組織才 趨于愈合 ,過早活動易使血管內(nèi)凝血塊脫落 , 可發(fā)生繼發(fā)性出血 , 傷后 2-3 個月內(nèi)不宜參加體力勞動或劇烈運動。5. 嚴(yán)重腎挫裂傷后 , 病人應(yīng)注意保護腎臟功能 , 盡量不服用對腎有損害的 藥物, 如氨基糖苷類抗生素 , 必要時在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥 , 以免造成腎功能 損害。持續(xù)膀胱沖洗的護理持續(xù)膀胱沖洗的時間 ：持續(xù)膀胱沖洗的時間一般不宜過長,主要視

14、引流 液顏色而定。觀察引流液顏色,若無血凝塊形成,顏色變?yōu)榈S、清亮 后暫停持續(xù)膀胱沖洗,繼續(xù)觀察 12-24h 后,可拔除尿管。若顏色變紅加 深,甚至有血凝塊阻塞尿管,則需再次持續(xù)膀胱沖洗。沖洗液的速度 ：根據(jù)沖洗液的顏色、出血量的多少隨時調(diào)節(jié)沖洗速度, 以達(dá)到有效沖洗目的。沖洗液的壓力：沖洗裝置于膀胱平面距離為 50-60cm。沖洗液的溫度：持續(xù)膀胱沖洗的適宜溫度為35.5 1.5 C,它能最大限度 地減少膀胱痙攣的發(fā)生,同時對受傷的尿道及膀胱黏膜有促進(jìn)血液循環(huán)、 促進(jìn)炎癥消散、減輕局部水腫及減輕疼痛的作用,使患者感到舒適 。影響膀胱沖洗的因素膀胱沖洗簡便易行,多數(shù)患者沖洗都是非常通暢的,

15、少數(shù)患者沖洗 不通暢,且反復(fù)堵塞,需反復(fù)加壓沖洗,考慮存在以下方面的因素：（1）個體差異：患者的承受能力不一樣,有的患者對氣囊導(dǎo)尿管的壓迫 較敏感,經(jīng)常會出現(xiàn)尿路刺激癥狀,即尿頻、尿急的癥狀而非常痛苦, 不能配合治療而影響沖洗。（2）殘存的血凝塊阻塞尿路,導(dǎo)致沖洗不通暢。（3）氣囊導(dǎo)尿管位置異常導(dǎo)致沖洗不通暢。（4）沖洗液溫度不適當(dāng)。膀胱沖洗過程中的并發(fā)癥及護理膀胱沖洗過程中常見的并發(fā)癥有膀胱痙攣及尿路感染等。1. 膀胱痙攣的護理（1）加強與患者的溝通，消除緊張因素，防止或減少膀胱痙攣的發(fā)生（2）保持管道通暢，當(dāng)出血較多時，要保證快速持續(xù)膀胱沖洗，以防止血凝塊的產(chǎn)生及堵塞。沖洗液的溫度保持在3

16、5.5 1.5 C,以減少膀胱痙 攣的發(fā)作次數(shù)和強度。（3）膀胱痙攣時可酌情減少導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體量以減輕對膀胱三角區(qū)的 刺激，保持大便通暢，因大便硬塊可刺激前列腺窩，誘發(fā)出血。2. 尿路感染的預(yù)防及護理（1）長期留置導(dǎo)尿管是尿路感染的重要原因之一，因此，應(yīng)定期更換導(dǎo) 尿管及引流袋，可以有效地降低尿路感染的發(fā)生率。（2）引流袋位置必須在膀胱水平以下，防止尿液逆流導(dǎo)致感染。（3）膀胱沖洗液的速度過快，可引起膀胱負(fù)擔(dān)增加，造成損傷，增加感 染機會。若出血量較少，可適當(dāng)減慢沖洗速度。（4）患者多體弱，抵抗力較低，容易導(dǎo)致感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，并 應(yīng)每日給予會陰護理兩次，保持局部清潔、干燥。（5）鼓勵患者多飲水，保持每天尿量在 1500ml 以上。 責(zé)任護士：我的內(nèi)容講完了，請護士長看看有沒有什么需要補充的。 姚護士長：這是我們第一次運用幻燈片來做護理教學(xué)查房，所以內(nèi)容及格式 方面可能有所欠缺，時間匆忙，所以做的比較簡單，其中不足的地方請大家 予以指正，讓我們大家一起來共同學(xué)習(xí)及進(jìn)步。 宋護士長：這次護理查房準(zhǔn)備的比較充分，內(nèi)容也比較全面，不過我有幾個 關(guān)于護理方面的小問題，想提出來一下。首先這個病人應(yīng)該絕對臥床休息， 護士應(yīng)該加強對病人的心理護理及健康宣教，讓病人了解臥床的重要性，加 強基礎(chǔ)護理，讓