慢性咳嗽鑒別診斷的臨床思維

1、.慢性咳嗽鑒別診斷的臨床思維咳嗽作為一種重要的防御機制，能清除呼吸道的分泌物，排出吸入的致病物及異物。從生理功能角度看，咳嗽是有益的。因此，抑制咳嗽反射可能是有害甚至是致命的。但當(dāng)咳嗽頻繁時，便成為一種癥狀，影響患者的呼吸、睡眠和日常工作。慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的主訴之一，是指咳嗽癥狀持續(xù)3周以上者。下面從思維基礎(chǔ)和思維要點兩個方面闡述其鑒別診斷的要點。一、思維基礎(chǔ)1咳嗽的發(fā)生機制：分布在耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感受器受刺激后，通過舌咽、迷走神經(jīng)傳人咳嗽中樞，然后發(fā)出沖動通過喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，作用于呼氣肌、膈肌和氣管平滑肌，先深吸氣，然后在關(guān)閉聲門的情況下呼

2、氣肌收縮，使肺泡內(nèi)壓逐漸升高，突然聲門開放，高速氣流由聲門沖出即產(chǎn)生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、淤血、理化因素或腫瘤等。2引起慢性咳嗽的常見病因及臨床表現(xiàn)：許多疾病均可引起慢性咳嗽，不同疾病的臨床表現(xiàn)有所不同，應(yīng)熟悉其特征，如患者感覺有東西滴入喉嚨，需要清嗓子，喉癢，鼻充血和流涕等癥狀須考慮鼻后滴流綜合征(pnds)的可能。伴有氣道高反應(yīng)的慢性咳嗽患者，平喘治療后癥狀能緩解，要考慮咳嗽變異型哮喘?？人园橛袩摹⑹彻芑蛐毓呛蟛贿m、胸痛等癥狀要考慮食管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每年超過3個月，持續(xù)2年以上者要考慮慢性支氣管炎。反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰，或伴咯血者須考慮支氣管擴張癥。3咳嗽特點(1)

3、起病急緩和病程長短：急性咳嗽病程短到幾天，長則幾周，多見于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病病程較長，可達數(shù)月、數(shù)年，多見于慢性咽炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺癌、支氣管擴張、肺間質(zhì)性疾病等。精品.(2)咳嗽發(fā)生的時間：晨起咳嗽見于慢性支氣管炎和支氣管擴張；夜間咳嗽見于左心功能不全和支氣管哮喘；進食時咳嗽見于食管氣管瘺；體位改變引起咳嗽見于支氣管擴張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液等。(3)咳嗽的性質(zhì)：短促的輕咳見于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術(shù)后；犬吠樣咳嗽多見于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽，多見于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音的咳嗽多見于支氣管肺癌、淋巴結(jié)腫大或食

4、管癌壓迫支氣管；咳嗽無力見于全身衰竭、呼吸肌無力和胸腹部手術(shù)麻醉過程中；百日咳可有陣發(fā)性痙攣咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲。(4)痰量多少：引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺結(jié)核、塵肺、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等；咳痰較多的有支氣管擴張、肺膿腫、膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺和部分肺泡細胞癌等。(5)痰的顏色和性質(zhì)：白黏痰見于支氣管炎；膿痰見于肺膿腫、支氣管擴張和膿胸合并支氣管胸膜瘺；鐵銹色痰見于大葉性肺炎；巧克力樣痰見于阿米巴肺膿腫；綠色痰見于肺部銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染；血痰見于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死；爛桃樣或果醬樣痰見于肺吸蟲病；灰色或黑色痰見于塵肺。4伴隨癥狀和體征(1)

5、伴隨癥狀：高熱見于肺膿腫等，低熱見于肺結(jié)核等。胸痛見于胸膜炎、胸膜腫瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。大量咯血見于支氣管擴張、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等；少量咯血或血痰見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管結(jié)石、肺癌等。呼吸困難見于慢性支氣管炎、肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。精品.(2)伴隨體征：消瘦、營養(yǎng)不良見于肺結(jié)核和肺癌等；氣急見于慢性支氣管炎、肺氣腫和肺間質(zhì)纖維化。咽、喉充血見于咽喉炎。上腔靜脈阻塞征見于肺癌縱隔淋巴結(jié)腫大。鎖骨上淋巴結(jié)腫大可能是轉(zhuǎn)移性腫瘤或淋巴結(jié)核。肺臟檢查可發(fā)現(xiàn)肺實變、肺不張、氣胸或胸腔積液體征。彌漫性干濕噦音見于慢性支氣管炎。局限性肺上部濕性噦音，提示肺結(jié)核，局限性下肺野持續(xù)存在中等量濕性

6、噦音，提示支氣管擴張；局限性喘鳴音，提示肺癌可能。兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支氣管炎。心臟檢查發(fā)現(xiàn)心臟擴大、奔馬律，提示心力衰竭。杵狀指見于支氣管擴張、慢性肺膿腫和肺癌等。5相關(guān)病史(1)年齡和性別：幼年或年輕發(fā)病，考慮肺結(jié)核、支氣管擴張和哮喘等。老年人應(yīng)考慮慢性支氣管炎和肺癌。女性考慮結(jié)締組織疾病引起肺部病變的可能。(2)既往史：有無慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺結(jié)核病史，這些病是引起咳嗽的常見原因；有無心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。有無結(jié)締組織疾病、尿毒癥和惡性腫瘤的病史，結(jié)締組織疾病和尿毒癥可引起肺受累；腫瘤可轉(zhuǎn)移至肺。有無過敏性疾病史，過敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳

7、嗽。(3)生活和工作環(huán)境：長期粉塵接觸者，應(yīng)考慮塵肺；接觸有毒、有害氣體者，慢性咳嗽可能與工作環(huán)境有關(guān)。有無吸煙史。家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關(guān)。初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)注意高山病。(4)接受何種治療措施：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起咳嗽。應(yīng)用細胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等精品.)可引起藥物性肺損害。胸部放射治療者，應(yīng)考慮放射性肺炎。6必要的實驗室檢查項目：胸部x線透視和攝片可發(fā)現(xiàn)有無肺部疾病及其部位、范圍與形態(tài)，有時也可憑籍胸片確定其性質(zhì)，如肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺囊腫等。7酌情選擇的檢查項目：疑為支氣管擴張者應(yīng)做胸部高分

8、辨ct或支氣管造影。為明確肺部感染的病原體，應(yīng)作痰液檢查如結(jié)核桿菌涂片或培養(yǎng)，普通細菌培養(yǎng)，痰中找阿米巴滋養(yǎng)體，痰中找衛(wèi)氏并殖吸蟲卵等。疑為肺癌者應(yīng)痰中找脫落的癌細胞，纖維支氣管鏡檢查，胸部ct等。疑為喉炎或喉癌，應(yīng)作喉鏡檢查。胸腔積液或胸膜病變者，應(yīng)抽胸水作有關(guān)檢查、胸膜活檢或胸腔鏡檢查。為明確有無阻塞性肺疾病，應(yīng)作肺功能測定。疑有胃食管反流性疾病應(yīng)作24 h食管ph監(jiān)測。疑有鼻后滴流綜合征，應(yīng)作耳鼻喉科和咽喉鏡檢查、鼻竇x線攝片或ct檢查。疑有咳嗽變異型哮喘，應(yīng)作氣道反應(yīng)性的測定、過敏原皮試和ige定量測定。二、思維要點1咳嗽是否有病理意義：正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳

9、嗽排出體外。因此，偶爾的咳嗽并不引起注意，也不感到不適。在精神緊張或窘迫時有些人會有意識地通過咳嗽來排除，也有人有習(xí)慣性咳嗽動作理意義。2引起咳嗽的病變部位和性質(zhì)：咳嗽可因在耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜、肺及其他內(nèi)臟等部位癇變而產(chǎn)生，故上述部位的各種刺激皆可導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生，應(yīng)仔細鑒別，力求明確。從上呼吸道疾病分析：短促的刺激性干咳，或有咽喉痛或聲嘶，尤其是教師、演員等，要考慮精品.咽喉炎?；顒有苑谓Y(jié)核，咳嗽伴發(fā)聲嘶或失音，要考喉結(jié)核可能。從支氣管疾病分析： 長期反復(fù)咳嗽、咳大量膿臭痰、反復(fù)咯血，查體肺部有固定的濕噦音，或有杵狀指，x線有卷發(fā)樣改變，要考慮支氣管擴張的可能，進一步作胸部高分辨ct檢

10、查。 有刺激性干咳、痰血，男性吸煙者，要考慮支氣管肺癌的可能，進一步作肺ct、脫落細胞學(xué)檢查和纖維支氣管鏡檢查明確。間斷發(fā)作性喘息，雙肺可聞哮鳴音，有過敏史，要考慮支氣管哮喘的可能。從肺部疾病分析：發(fā)熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，發(fā)熱，x線胸片空洞及液平，周圍血白細胞總數(shù)增高，要考慮肺膿腫。 干咳，進行性加重的呼吸困難，聽診有velcro啰音，x線示彌漫性雙肺網(wǎng)格狀小結(jié)節(jié)陰影，血氣示低氧血癥，肺功能為限制性通氣功能障礙，要考慮彌漫性肺間質(zhì)纖維化。 低熱，汗，咳嗽，痰少量，或帶血絲，要考慮肺結(jié)核。從胸膜病變分析：干咳，胸悶痛，患側(cè)胸膜擦音，要考慮干性胸膜炎。 干咳、胸悶、氣急，查氣管向健側(cè)移位或一側(cè)呼

11、吸音減低，叩診濁音或音，要考慮胸腔積液。從心臟疾病分析：陣發(fā)性咳嗽常于夜間發(fā)生，坐位或立位時可減輕、活動后明顯氣急和胸悶、睡覺高枕臥位、夜間有陣發(fā)性呼吸困難，要考慮慢性心力衰竭。從縱隔疾病分析：陣發(fā)性干咳，咳嗽帶金屬音，晨起體位改變時咳嗽加劇，考慮縱隔腫瘤。3是否多因素引起：慢性咳嗽可能由幾種疾病引起，多中心前瞻性研究結(jié)果顯示慢性咳嗽精品.3282為單因素所致，18一62為多因素引起。4幾種容易漏診的引起慢性咳嗽的病因(1)咳嗽變異型哮喘：伴有氣道高反應(yīng)的慢性咳嗽患者，平喘治療后癥狀能緩解，要考慮咳嗽變異型哮喘。支氣管舒張試驗陽性，支氣管激發(fā)試驗陽性或吸入皮質(zhì)激素治療有效是診斷咳嗽變異型哮喘的

12、重要方法。(2)鼻后滴流綜合征：pnds的診斷主要根據(jù)患者所述的癥狀如感覺有東西滴入喉嚨，需要清嗓子，喉癢，鼻充血和流涕，患者有時主訴聲嘶，說話能引起咳嗽。結(jié)合鼻咽部檢查和x線征象以及治療的效果作出診斷。(3)食管反流性疾?。何甘彻芊戳魇锹钥人猿Ｒ娫蛑?。在有燒心、反酸、吞咽困難、吞咽痛和胸骨后痛癥狀的病人中，24 h食道ph監(jiān)測不僅能顯示反流，而且能明確咳嗽與反流之問的關(guān)系，結(jié)合針對性治療后咳嗽改善可作出診斷。(4)氣道阻塞：支氣管腔被異物、腫瘤等阻塞可引起咳嗽，纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)病變。(5)藥物：服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可引起咳嗽，停藥后咳嗽停止。應(yīng)用細胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)，可引起藥物性肺損害而出現(xiàn)咳嗽。參考文獻：1 pratter mr，bartter t，akers s，et a1an algorithmic approach to chroniccoughann intern med1993；119：9779832irwin rs，boulet lp，clout