反流食管炎臨床路徑表單

1、個人資料整理，僅供個人學習使用反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10 ：K21.0 ）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7 天時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3 天主詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房，完成上級完成三級醫(yī)師查房記錄完成病歷書寫醫(yī)師查房記錄要安排化驗檢查完善有關檢查項目診門診胃鏡結(jié)果向患者及家屬交代病情療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)內(nèi)科疾病護理常規(guī)內(nèi)科疾病護理常規(guī)二級護理二級護理二級護理飲食（根據(jù)病情）飲食（根據(jù)病情）飲食（根據(jù)病情）重患者既往基礎用藥患者既往基礎用藥質(zhì)子泵抑制劑， 必

2、要時加用質(zhì)子泵抑制劑， 必要時加用促質(zhì)子泵抑制劑，必要時加促動力藥、粘膜保護劑（根點動力藥、 粘膜保護劑 （根據(jù)胃用促動力藥、粘膜保護劑據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）醫(yī)鏡結(jié)果制定用藥方案）（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥臨時醫(yī)囑：囑臨時醫(yī)囑：方案）其他特殊醫(yī)囑血、尿、大便常規(guī) +潛血臨時醫(yī)囑：肝腎功能、電解質(zhì)完成胸片、 心電圖、 腹部 B腹部 B 超、心電圖、胸片超檢查主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名入院宣教（環(huán)境、設施、人員服藥后癥狀緩解/減輕不明服藥后癥狀緩解/減輕不明等）顯者，注意有無精神心理顯者，注意有無精神心理因入院護理評估因素素常規(guī)胃鏡檢查后禁食2 小時常規(guī)護理常規(guī)護理觀察患者病情變化預防

3、反流注意事項（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等）無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：111222時間住院第 4 天住院第 5-6 天住院第 7 天（出院日）主質(zhì)子泵抑制劑治療，指導繼續(xù)觀察療效繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不要治療者記錄用藥反應（包完成病程記錄良反應1 / 2個人資料整理，僅供個人學習使用診括療效和有無不良反應）向患者交代出院后的注意事項療向治療者交代關于療程和療效工觀察事宜作有病理檢查者追查病理報告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等出院門診隨診長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)內(nèi)科疾病護理常規(guī)今日出院二級護理二級 /三級護理出院帶藥：治療療程 8 12 周重普食普食中重度反流性食管炎患者治點藥物藥物療后應復查胃鏡醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：PPI 試驗治療 2 周陰性者或正囑胃粘膜保護藥胃粘膜保護藥規(guī)治療無效患者， 需重新評估。主要服藥后癥狀緩解/ 減輕不服藥后癥狀緩解/減輕不明常規(guī)護理護理明顯者，注意有無精神心顯者，注意有無精神心理因宣教：出院后飲食、起居注意工作理因素素事宜常規(guī)護理