Selected婦產(chǎn)科診療指引和規(guī)范

1、Useful Documents 婦產(chǎn)科診療指南和規(guī)范 婦產(chǎn)科 第一節(jié)急性盆腔炎 第二節(jié)慢性盆腔炎 第三節(jié)功能失調(diào)性子宮出血 第四節(jié)流產(chǎn) 第五節(jié)霉菌性陰道炎 第六節(jié)早孕 第一節(jié)急性盆腔炎 【病史采集】 1常有產(chǎn)后、流產(chǎn)后或盆腔手術(shù)感染史，慢性盆腔炎史，原發(fā)或繼發(fā)不孕 史。 2常有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹脹、腰痛、白帶增 多，有時在排尿、排便時出現(xiàn)疼痛癥狀。 【體格檢查】 1身體狀況：急性面容，體溫高、心率快，下腹部刺激征、肌緊張、壓痛、 反跳痛； 2陰道檢查：可見陰道及宮頸充血，有時陰道內(nèi)有膿性分泌物，宮頸舉痛， 子宮稍大有壓痛，兩側(cè)附件增厚，有明顯壓痛，甚至捫及包塊。 【輔

2、助檢查】 1血、尿常規(guī)，白細(xì)胞升高達(dá) 1.53 萬 mm3 ，中性粒細(xì)胞增加。 2血沉。 Useful Documents Useful Documents 3宮腔物培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。 4血培養(yǎng)、藥物敏感試驗(yàn)。 【鑒別診斷】 1. 急性闌尾炎。 2. 異位妊娠。 3卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。 【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗(yàn)，如血常 規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。急性盆腔炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)， 需同時具備下列 3 項：1.下腹壓痛伴或不伴反跳痛； 2.宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛； 3. 附件區(qū)壓痛。 【治療原則】 1一般治療：臥床休息，半臥位。補(bǔ)充營養(yǎng)水分

3、，糾正水電解質(zhì)紊亂。高 熱時用物理降溫。 避免不必要的婦科檢查以免炎癥擴(kuò)散。 重癥病人要注意生命體 征變化，及時發(fā)現(xiàn)休克及盆腔膿腫破裂。 2抗炎治療：根據(jù)病情、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。以廣譜抗生素為宜。 也可同時加用滅滴靈。 3手術(shù)治療：如積極抗炎治療，體溫不見下降者或疑有盆腔膿腫形成或破 裂，應(yīng)及時行剖腹探查，切開膿腫。如膿腫位置較低，向后穹窿膨出時，可作陰 道后穹窿切開引流。 4中醫(yī)中藥治療。 第二節(jié)慢性盆腔炎 【病史采集】 1曾有急性盆腔炎的病史。 Useful Documents Useful Documents 2有下腹痛、腰痛、肛門墜脹、白帶增多、低熱、精神不振、全身不適以 及失眠

4、等，常在勞累、性交后、排便時及月經(jīng)后加重。 3月經(jīng)失調(diào)，周期不規(guī)則，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長或伴有痛經(jīng)。 4常有繼發(fā)不孕史。 【婦科檢查】 子宮常呈后位， 活動受限， 有輸卵管炎時可摸到增粗的輸卵管并有壓痛。在 有輸卵管積水或卵巢囊腫時， 在一側(cè)或兩側(cè)可捫及囊性腫塊， 周圍有粘連， 不易 活動；有盆腔結(jié)締組織炎癥時兩側(cè)有增厚或壓痛， 子宮骶骨韌帶增粗有壓痛， 變 硬。 【輔助檢查】 1血常規(guī)、血沉； 2必要時取宮腔分泌物培養(yǎng)； 3有塊狀物時作超聲檢查。 【診斷要點(diǎn)】 慢性盆腔炎的診斷根據(jù)病史、 癥狀和體征， 一般即可做出診斷。有急性盆腔 炎史以及癥狀和體征明顯者， 診斷多無困難。 但是有時患者自覺癥

5、狀較多， 而無 明顯盆腔炎病史及陽性體征，應(yīng)該更加慎重診斷慢性盆腔炎。 【鑒別診斷】 與子宮內(nèi)膜異位癥、輸尿管卵巢囊腫等相鑒別。 【治療原則】 1一般治療：解除思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，注意營養(yǎng)及勞逸結(jié)合。 2物理治療：常用超短波、短波、激光等。 Useful Documents Useful Documents 3抗生素及皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療：第一周用強(qiáng)的松 5mgqid 口服，第二周 5mgtid ，第三周 5mgbid ，第四周 5mgqd ，第一、二周時加用抗生素，以后單 用激素。 4藥物治療粘連：糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、菠蘿蛋白酶。 5手術(shù)治療：如炎性包塊久治無效且反復(fù)發(fā)作者，盆腔內(nèi)腫塊尚

6、不能排除 卵巢腫塊，盆腔粘連而產(chǎn)生腸梗阻者可手術(shù)治療。保守治療無效且年齡在 40 歲 以上者可作全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。 6中醫(yī)中藥治療。 【預(yù)防】 注意個人衛(wèi)生及消毒隔離，避免感染，積極徹底治療急性盆腔炎。 第三節(jié)功能失調(diào)性子宮出血 【病史采集】 1一般情況，年齡、胎次、產(chǎn)次、分娩史、月經(jīng)史、一般健康情況，有無 慢性病等； 2月經(jīng)異常的情況，發(fā)病時間、誘因、出血量、持續(xù)時間、出血性質(zhì)、出 血前有無停經(jīng)史等； 3有無引起貧血或陰道出血的內(nèi)外科疾病，如缺鐵性貧血、凝血功能障礙 及生殖道外傷等。 【體格檢查】 1全身檢查結(jié)合病史，進(jìn)行系統(tǒng)檢查，除外全身性疾病所致的月經(jīng)異常； 2婦科檢查除外盆腔及生

7、殖道的器質(zhì)性病變?nèi)缪装Y、腫瘤、妊娠并發(fā)癥、 宮內(nèi)節(jié)育器等。 【輔助檢查】 1化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)，血、尿 HCG 測定，內(nèi)分泌激素測定； Useful Documents Useful Documents 2器械檢查： B 超、陰道鏡、宮腔鏡、腹腔鏡檢查； 3特殊檢查：診斷性刮宮、基礎(chǔ)體溫測定、宮頸粘液結(jié)晶、陰道脫落細(xì)胞 檢查、子宮碘油造影等。 【診斷要點(diǎn)】 根據(jù)月經(jīng)異常的情況、基礎(chǔ)體溫的測定、子宮內(nèi)膜病檢、 B 超觀察卵泡的生 長發(fā)育及內(nèi)分泌激素的測定， 可將功能失調(diào)性子宮出血分為無排卵性功能失調(diào)性 子宮出血和有排卵性月經(jīng)失調(diào)。 無排卵性功能失調(diào)性子宮出血， 子宮內(nèi)膜由于缺乏孕激素的作用，

8、在單純雌 激素的作用下， 表現(xiàn)出四種不同的增生性變化： 子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長、 子宮 內(nèi)膜腺瘤型增生過長、增生期子宮內(nèi)膜、萎縮型子宮內(nèi)膜。 有排卵性月經(jīng)失調(diào)又由于孕激素作用時間的長短而分為黃體功能不足和黃 體萎縮不全兩種類型。 【鑒別診斷】 必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所導(dǎo)致的生殖道出血， 如更年期、老 年期婦女的子宮內(nèi)膜癌易誤診為功血， 青春期女孩的陰道或?qū)m頸部惡性腫瘤， 育 齡婦女粘膜下肌瘤易診斷為功血。應(yīng)注意與下列疾病鑒別： 1異常妊娠及妊娠并發(fā)癥，如流產(chǎn)、宮外孕、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等； 2生殖器腫瘤，如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤等； 3生殖道感染，如子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、宮頸息肉

9、等； 4全身性疾病，如高血壓、血液病、甲狀腺功能的改變； 5性激素類藥物使用不當(dāng)。 【治療原則】 1內(nèi)科治療： （1）一般治療：休息，服用維生素、補(bǔ)血藥，糾正貧血。 Useful Documents Useful Documents （2）止血：一般止血藥物，如止血敏、安絡(luò)血、止血芳酸等，性激素類藥 物，如雌激素、孕激素類藥物。 （3）調(diào)整周期：性腺素控制模仿生理性月經(jīng)周期，適用于青春期功血，一 般要用藥 2-3 個周期。 （4）促排卵：用于青春期與生育期婦女，止血和調(diào)整周期后，促使卵巢功 能恢復(fù)和排卵， 常用藥物有克羅米酚、 人絕經(jīng)后促性腺激素等， 對于更年期婦女， 則以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為

10、原則。 2手術(shù)治療：刮宮止血、子宮內(nèi)膜切除術(shù)、年齡大、藥物和刮宮治療無效， 子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長者，全子宮切除術(shù)。 第四節(jié)流產(chǎn) 【病史采集】 1育齡婦女，有停經(jīng)、早孕反應(yīng)，注意有無反復(fù)流產(chǎn)史。 2腹痛、陰道流血癥狀，注意有無組織物排出。 【體格檢查】 1全身檢查：失血表現(xiàn)。 2婦科檢查：消毒條件下進(jìn)行，注意子宮大小是否與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸 口擴(kuò)張情況、羊膜囊突出否及妊娠物堵塞情況，出血情況。 【輔助檢查】 1化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型，出、凝血時間，血、尿 HCG，過期流產(chǎn)者進(jìn) 行 DIC 篩查試驗(yàn)，（血小板計數(shù)、凝血酶原時間，纖維蛋白原定量） ，測定 HPL 、 E3 及孕二醇等可協(xié)助判斷妊娠

11、是否尚能繼續(xù)或需終止。 2B 型超聲檢查。 【診斷】 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)多可確診流產(chǎn)， 僅少數(shù)需通過輔助檢查以確定流產(chǎn)之類 Useful Documents Useful Documents 型，流產(chǎn)之臨床類型分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及完全流產(chǎn)，此外有稽 留流產(chǎn)及習(xí)慣性流產(chǎn)兩種特殊情況。 【鑒別診斷】 1功能性子宮出血。 2異位妊娠。 3葡萄胎。 4子宮肌瘤。 【治療原則】 1先兆流產(chǎn) （1）穩(wěn)定情緒、臥床休息、禁止性交。 （2）補(bǔ)充維生素 E、葉酸，應(yīng)用黃體酮或 HCG 。 2難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn) （1）孕齡小于 12 周、不全流產(chǎn)者，及時清宮。 （2）孕齡大于 12 周者，加強(qiáng)宮縮排

12、出胎兒胎盤。 （3）糾正貧血，預(yù)防感染。 3稽留流產(chǎn) （1）有凝血功能障礙者予改善凝血功能。 （2）運(yùn)用雌激素增強(qiáng)子宮敏感性。 （3）清宮、鉗刮或引產(chǎn)（同上述原則） 。 4習(xí)慣性流產(chǎn) （1）孕前夫妻同查病因。 （2）妊娠期治療同先兆流產(chǎn)。 （3）有子宮畸形者予手術(shù)治療矯正。 （4）妊娠 12 20 周后行子宮內(nèi)口縫扎術(shù)（必要時） 。 Useful Documents Useful Documents 第五節(jié)霉菌性陰道炎 【病史采集】 外陰搔癢、灼熱痛、白帶多，呈凝乳狀或豆渣樣。 【體格檢查】 外陰表皮有搔癢痕跡或破損，陰道粘膜紅腫。 【輔助檢查】 1取陰道分泌物置生理鹽水懸液找白色念珠菌。 2

13、查尿糖或血糖。 【診斷要點(diǎn)】 1. 外陰奇癢，白帶呈白色稠厚豆腐渣樣。 2. 陰道黏膜紅腫，嚴(yán)重的形成淺潰瘍。 3. 陰道分泌物中找到白色念珠菌?？扇∩僭S陰道分泌物，放于 10%AOH 或 生理鹽水玻片上，混勻后在顯微鏡下找到菌絲，即可確診。用 10%AOH 可溶解 其他細(xì)胞成分，檢出率陽性率為 70% 80% 。若有癥狀而多次鏡檢為陰性，可 用培養(yǎng)法進(jìn)行培養(yǎng)確診。 【治療原則】 12-4 碳酸氫鈉沖洗陰道， 7-10 天為一療程。 2選用制霉菌素 5-10 萬單位或米可定泡騰片、 咪康唑栓、斯匹仁諾 200mg ， 每晚塞陰道 1 次，10 天為 1 個療程。 3用 3克霉唑軟膏擦外陰。 4

14、嚴(yán)重者口服制霉菌素 50 100 萬單位， 3次/日，7-10 天為 1個療程。 5中藥：一枝黃花 30g ，蛇床子 30g ，土茯苓 30g ，黃柏 15g ，川椒 6g 煎湯薰洗。 6療程結(jié)束后，于下月月經(jīng)干凈后復(fù)查，如陰性再鞏固 1-2 個療程，每次 Useful Documents Useful Documents 經(jīng)凈后查霉菌 3 個月，孕婦以局部用藥為宜。 第六節(jié)早孕 【病史采集】 1. 停經(jīng)：身體健康的已婚育齡婦女規(guī)則的月經(jīng)停止，應(yīng)考慮妊娠之可能。 2. 消化系統(tǒng)：妊娠婦女于停經(jīng) 6 周左右，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等。此外 尚可能有食物的嗜好改變。 3. 尿頻：系早孕增大的子宮壓迫膀胱所致。 【婦科檢查】 1陰道粘膜柔軟呈紫藍(lán)色。 2宮頸充血、變軟，是紫藍(lán)色。 3子宮飽滿：前后徑增寬呈球形