風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床路徑

1、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床路徑一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學(xué)（第8版，人民衛(wèi)生出版社，2013年）、2012年ESC和2014年AHA/ACC“瓣膜性心臟病管理指南”。 1.臨床表現(xiàn)：可有呼吸困難、咳嗽、咯血、聲嘶和右心衰竭癥狀以及心律失常、急性肺水腫、肺部感染、血栓栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。2.體格檢查：心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音、低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音、可觸及舒張期震顫。可有肺動(dòng)脈高壓和右心

2、擴(kuò)大的心臟體征。3.輔助檢查：心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖等有相應(yīng)表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材內(nèi)科學(xué)（第8版，人民衛(wèi)生出版社，2013年）、2012年ESC和2014年AHA/ACC“瓣膜病管理指南”。1.內(nèi)科治療。（1）一般治療：減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，避免和控制誘發(fā)病情加重的因素，如感染、貧血等（2）處理急性肺水腫。（3）心房顫動(dòng)和血栓栓塞的防治：抗凝、轉(zhuǎn)復(fù)或控制心室率。（4）抗風(fēng)濕治療。（5）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。 2.外科治療。直視分離術(shù)和人工瓣膜置換術(shù)。（四）標(biāo)

3、準(zhǔn)住院日4-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。2.只需要內(nèi)科治療，進(jìn)行二尖瓣球囊擴(kuò)張者，需要無(wú)禁忌證（需要外科手術(shù)治療者，進(jìn)入外科相關(guān)路徑）。3.進(jìn)行二尖瓣球囊擴(kuò)張：（1）具有二尖瓣狹窄癥狀：二尖瓣口面積1.5cm2或二尖瓣口面積1.5cm2，癥狀不能用其他原因解釋；（2）無(wú)二尖瓣狹窄癥狀：二尖瓣口面積1.0cm2或二尖瓣口面積1.5cm2伴新發(fā)心房顫動(dòng)。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常

4、規(guī)；（2）肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈“O”、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血生化、凝血功能、心肌酶、pro-BNP（BNP）。（3）心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、心臟CT等。（七）治療方案與藥物選擇。1評(píng)估患者是單純內(nèi)科藥物治療、二尖瓣球囊擴(kuò)張還是需要外科手術(shù)治療（進(jìn)入外科手術(shù)路徑）。 2.單純內(nèi)科藥物治療：（1）抗風(fēng)濕治療；（2）合并心房顫動(dòng)患者：轉(zhuǎn)復(fù)可以使用普羅帕酮、胺碘酮等；控制心室率可以使用-受體阻斷劑，非二氫吡啶類類鈣離子拮抗劑和洋地黃類；抗凝可以使用華法林等。（3）合并慢性心力

5、衰竭：可使用利尿劑和硝酸酯類藥物等。3.二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者癥狀明顯緩解，心功能I-級(jí)。2. 二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。超聲心動(dòng)圖證實(shí)瓣膜功能良好，無(wú)明顯并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥：腦卒中、瓣膜功能障礙、心功能不全、栓塞、心包壓塞、出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要專科治療則退出路徑。2.出現(xiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。3.患者入院后已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不全、腦梗死等，需進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，

6、增加住院費(fèi)用等，如并發(fā)癥嚴(yán)重需要?？浦委焺t退出路徑。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，住院期間病情發(fā)生變化，需要特殊處理，影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，需要退出路徑。5.患者需要進(jìn)行外科手術(shù)處理二尖瓣時(shí)，退出路徑。二二、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄臨床路徑表單第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（ICD-10：I05.0）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 4-14天 時(shí)間住院第1-2天住院第2-5天主要診療工 作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院記錄、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷完善檢查繼續(xù)完成實(shí)驗(yàn)室檢查完

7、成必要的相關(guān)科室會(huì)診調(diào)整心臟及重要臟器功能上級(jí)醫(yī)師查房擬行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房 記錄等向患者和/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、委托書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：心內(nèi)科一級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食吸氧（必要時(shí)）半臥位休息（必要時(shí)）患者基礎(chǔ)用藥既往用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈“O”、CRP、血生化、凝血功能、心肌酶、pro-BNP（BNP）心電圖、胸部影像學(xué)檢查、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前，根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi)檢查和化驗(yàn)單

8、根據(jù)患者情況選擇血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、食道超聲心動(dòng)圖、心臟CT擬行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者術(shù)前禁食、禁水，術(shù)區(qū)備皮準(zhǔn)備術(shù)中特殊用藥其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理擬行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備，提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-13天住院第4-14天主要診療工作單純內(nèi)科治療者日常查房，完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房：確定和調(diào)整治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向家屬及病人交代病情及下一步診療方案行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者向家屬交代病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、肢體血運(yùn)情況，注意有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等所有病歷向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間。重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療（參考治療方案）其他醫(yī)囑行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者傷口加壓包扎穿刺肢體制動(dòng)心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)者心電圖胸部影像學(xué)