2015推拿科診療常規(guī)

1、推拿科中醫(yī)診療方案（2015.03修訂）落枕病（頸部肌肉扭傷）中醫(yī)診療方案一、診斷（一） 疾病診斷1、 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1001.9-94）進行診斷。（1） 一般無外傷史多因睡眠姿勢不良或感受風(fēng)寒后所致。（2） 瘀滯證：晨起頸項疼痛，活動不利，活動時患側(cè)疼痛加劇，頭部歪向患側(cè)，局部有明顯壓痛點，有時可見筋結(jié)。舌紫暗，脈弦緊。（3） 風(fēng)寒證：頸項背部僵硬疼痛，拘緊麻木?？杉嬗袖冷缾猴L(fēng)，微發(fā)熱，頭痛等表證。舌淡，苔薄白，脈弦緊。2、 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考簡明脊柱外科學(xué)（張紹文主編，甘肅文化出版社，2009年）。（1） 突然發(fā)病，常因睡覺

2、姿勢不當(dāng)所致。（2） 頸部疼痛及活動受限，疼痛主要在頸部，也可以模糊地放射至透、背和上肢。（3） 受累的肌肉多為斜方肌、肩胛提肌及胸鎖乳突肌等區(qū)域，或頸部筋膜和韌帶組織等；發(fā)病時該處肌肉痙攣，有廣泛壓痛。（4） 頸椎X線片檢查常無明顯異常，少數(shù)患者側(cè)位片可見頸椎生理性前凸減少或變直，關(guān)節(jié)間隙增寬等。（二） 證侯診斷1、 瘀滯證：晨起頸項疼痛，活動不利，活動時患側(cè)疼痛加劇，頭部歪向患側(cè)，局部有明顯壓痛點，有時可見筋結(jié)。舌紫暗，脈弦緊。2、 風(fēng)寒證：頸項背部僵硬疼痛，拘緊麻木?？杉嬗袖冷缾猴L(fēng)，微發(fā)熱，頭痛等表證。舌淡，苔薄白，脈弦緊。二、治療方法（一） 推拿治療患者坐位或俯臥位，醫(yī)者以揉法、滾法沿

3、著肩背部、項背部肌肉起止點方向，使緊張的肌肉得到放松，必要時可配合頸椎板法。2、辨證加減|（1）瘀滯證以松解類手法為主，可加推揉頸肩部肌肉，從頸枕部向肩峰部，順著肌肉走行；施術(shù)時可配合外用藥膏。（2）風(fēng)寒證以松解類手法為主，可施拿法于風(fēng)池、肩井、曲池等腧穴，頸項部施以擦法。（二）其他療法1、針灸療法(1)針刺取穴：后溪、風(fēng)池、頸夾脊、阿是穴，針用瀉法。風(fēng)寒證可艾灸大椎及阿是穴。.2、物理治療根據(jù)病情需要，可選用濕熱敷、超聲、微波等治療。3、刮痧療法風(fēng)寒證頸項部肌肉痙攣明顯者，在頸項部施以刮痧治療，從頸枕部順著肌肉走行方向刮向肩峰部；可配合外用藥膏。4、小針刀療法對反復(fù)發(fā)作的落枕患者，于痙攣肌肉

4、的反應(yīng)點，行小針刀療法。（三）健康指導(dǎo)1、適枕休息，注意頸部保暖，忌勞累。2、適當(dāng)頸部功能鍛煉。三、難點分析：落枕病與環(huán)樞椎半脫位的鑒別：環(huán)樞椎半脫位它是指在外力作用下，造成環(huán)樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失常，而發(fā)生的關(guān)節(jié)半脫位。由于兒童的頸椎關(guān)節(jié)面接近水平，齒狀突發(fā)育不完善，韌帶松弛,故 本病常見于青少年及兒童。X線檢查：1.側(cè)位片示環(huán)樞正中關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)間隙超過2.5毫米，提示環(huán)椎前脫位。2.環(huán)齒間距大于環(huán)枕線前段1/3，或齒狀突軸線與環(huán)枕線夾角小于70度，提示齒突后移位。3.開口位齒狀突軸線與環(huán)椎軸線不重疊，提示寰樞椎半脫位。四、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效保準(zhǔn)。治

5、愈：頸項部疼痛、酸脹消失，壓痛點消失，頸部功能活動恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：頸項部疼痛減輕，頸部活動改善。未愈：癥狀無改善。（二）評價方法1、采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價疼哦他那個癥狀的改善情況。2、頸椎活動度；通過測量就能夠追前屈、后伸、左右側(cè)屈旋轉(zhuǎn)的角度來評價頸椎活動共更能的改善情況。推拿科中醫(yī)診療方案胸椎錯縫(胸椎后關(guān)節(jié)紊亂)中醫(yī)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“普通高等教育十一五國家級規(guī)劃教材”推拿學(xué)第1版（范炳華主編；中國中醫(yī)藥出版社；2008年）。(1)癥狀一般有牽拉、過度扭轉(zhuǎn)外傷史。局部疼痛劇烈，甚則牽掣肩背作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，常固定于某一體位，不能隨意轉(zhuǎn)動。疼痛

6、隨脊柱運動增強而加重，且感胸悶不舒、呼吸不暢、入夜翻身困難。重者可有心煩不安、食欲減退。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛：如膽囊、胃區(qū)等疼痛。(2)體征棘突偏歪：脊柱病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突，表現(xiàn)為一側(cè)偏突，而對側(cè)空虛感。壓痛：脊柱病變節(jié)段后關(guān)節(jié)處有明顯壓痛，多數(shù)為一側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)。肌痙攣：根據(jù)病變節(jié)段的不同，菱形肌、斜方肌可呈條索狀痙攣，亦有明顯壓痛。功能障礙：多數(shù)無明顯障礙，少數(shù)可因疼痛導(dǎo)致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時活動幅度減小，牽拉疼痛。(3)輔助檢查胸椎X線：胸椎后關(guān)節(jié)錯縫屬解剖位置上的細(xì)微變化，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙寬度可能存在1mm以上差異。嚴(yán)重者可見脊柱側(cè)彎，棘突偏歪等改變。2.西醫(yī)診斷

7、標(biāo)準(zhǔn)參照軟組織損傷學(xué)第1版（張萬福主編，天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993年）。(1)癥狀有急慢性脊背損傷史。有急慢性脊背疼痛或脊背累、沉重等不適感局部疼痛劇烈。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛，如膽囊、胃區(qū)等疼痛。(2)體征自上而下順序檢查胸椎棘突有壓痛、叩擊痛或偏歪，棘突隆起或凹陷。韌帶鈍厚或剝離，棘突、棘突間和棘旁軟組織可有不同范圍和程度的損傷與疼痛。(3)輔助檢查胸椎X線：顯示后關(guān)節(jié)間隙寬度改變，并可排除結(jié)核、腫痛、骨折等疾患。（二）證候診斷1、氣滯血瘀證：痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，活動不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按。舌質(zhì)暗青或有瘀斑，脈弦澀或細(xì)數(shù)。常有外傷、扭挫傷病史。2、

8、風(fēng)寒濕痹證：冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨天或感風(fēng)寒后加劇，痛處喜溫喜按肢體欠溫。舌淡苔薄白，脈沉緊或沉遲。二、治療方法(一推拿治療-治法：疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，理筋整復(fù)操作：（1）患者取俯臥位，醫(yī)者立于其一側(cè)，以滾法、按法、揉法在胸背部交替操作，時間約58分鐘。（2）繼上勢，醫(yī)者沿脊柱兩側(cè)豎脊肌用按揉法、彈撥法操作或點按背部華佗夾脊穴，以病變對應(yīng)區(qū)域為主，35分鐘。（3）胸椎關(guān)節(jié)調(diào)整方法一：患者俯臥，術(shù)者站立在患側(cè),一手向上扳動一側(cè)肩部，另一手掌抵壓處棘突，兩手同時相對用力扳壓。方法二：患者取坐位，術(shù)者立于其身后，采用抱頸提升法，或采用胸推對抗復(fù)位扳法操作，以整復(fù)關(guān)節(jié)錯縫。（二）其它療法1、針灸治

9、療可選用肺俞、風(fēng)門、心俞、膈俞、肝俞等，并根據(jù)癥狀所累及的部位，按照“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則選用相應(yīng)穴位針灸或拔罐治療。對風(fēng)寒濕痹證，可選用溫針灸治療。2、刺絡(luò)拔罐對氣滯血瘀證，可選擇痛點進行刺絡(luò)放血治療。3、理療低頻脈沖、紅外線透熱照射療法等，可根據(jù)證型選擇性應(yīng)用。4、小針刀療法選擇痛點，行小針刀療法。（三）對癥處理疼痛嚴(yán)重者可選用非甾體類藥物，如雙氯芬酸納、布洛芬等。（四）健康指導(dǎo)1、急性期發(fā)作時應(yīng)停止活動，臥硬床休息。2、緩解期治療期間避免胸椎過度活動，避免勞累。3、康復(fù)期避風(fēng)寒、暢情志、注意勞逸結(jié)合。三、難點分析： 本病應(yīng)與勞損性胸椎側(cè)凸癥，強直性脊柱炎，胸背肌筋膜炎相鑒別。勞損性

10、胸椎側(cè)凸癥是指因慢性勞損，導(dǎo)致上段胸椎關(guān)節(jié)紊亂、側(cè)凸，刺激胸脊神經(jīng)引起系列癥狀。臨床表現(xiàn)為自覺胸背不舒服，酸脹，安靜時加重；或疼痛時加重，影響工作，或日輕夜重，影響睡眠。病程一年以上者，往往合并胸悶、惡心或呃逆，甚至心悸心律紊亂，或胃脘不舒服等。一些患者合并有頸椎病或腰腿痛。強直性脊柱炎有明駝背，活動障礙，X線片有韌帶鈣化，竹節(jié)樣改變。胸背肌筋膜炎因勞損或風(fēng)寒濕邪侵犯，導(dǎo)致胸背筋膜、肌肉損傷、粘連或變性，刺激神經(jīng)引起疼痛，臨床表現(xiàn)為初起感胸背不適，麻痹脹感，逐漸出現(xiàn)疼痛，有時牽涉胸痛，脅痛；一側(cè)上肢運動時，背痛加重。四、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)參照“普通高等教育十一五國家級規(guī)劃教材”推拿學(xué)第一版

11、（范炳華主編，中國中醫(yī)藥出版社，2008年）。治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)正常，能勝任原工作和生活。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，脊柱胸段能改善。未愈：原有癥狀無改善。(二評價方法1、根據(jù)胸椎錯縫（胸椎后關(guān)節(jié)紊亂）癥狀、體征、生活質(zhì)量量化指標(biāo)觀察表，評價治療前后胸背酸脹痛、肌肉拘緊、活動受限的改善情況。2、根據(jù)疼痛視覺模擬標(biāo)尺評估VAS表格評價疼痛癥狀的改善情況。推拿科中醫(yī)診療方案胯骨錯縫（骶髂關(guān)節(jié)綜合征）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷：參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1001.9-94）。（1）有急性腰骶部扭傷史或慢性勞損史，多見于從事體力勞動的青壯年。（2

12、）一側(cè)或雙側(cè)腰骶部疼痛，不能彎腰，患側(cè)下肢站立負(fù)重、行走抬腿困難，嚴(yán)重者疼痛向臀部和腹股溝處放射。（3）骶髂部有明顯壓痛，兩側(cè)髂后上棘不等高，“4”字試驗陽性，床邊試驗陽性，髖膝屈曲試驗及下肢后伸試驗陽性，嚴(yán)重者可見腰骶部脊柱側(cè)彎。根據(jù)髂后上棘的位置，患側(cè)高者為向前錯位，患側(cè)低者為向后錯位。（4）骨盆正位及骶髂關(guān)節(jié)雙斜位X線攝片：患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，或無異常。2西醫(yī)診斷：參照歐盟骨盆帶疼痛診療指南（Euro Spine，2008，17： 794819.）。（1）多有外傷史或孕產(chǎn)史。（2）單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處及臀外上方疼痛，可有下肢活動受限癥狀。行走時出現(xiàn)歪臀跛行，不能持久；站立時多以健肢負(fù)重

13、；不能久坐，坐位時常以健側(cè)臀部觸椅。嚴(yán)重者甚至仰臥時不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰臥或向健側(cè)側(cè)臥。（3）檢查可見骨盆傾斜，脊柱側(cè)凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿勢，不能挺胸直腰。骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較健側(cè)凸起或凹陷，有壓痛、叩擊痛，有時可觸及痛性筋結(jié)；兩側(cè)髂后上棘、髂后下棘等骨性標(biāo)志不對稱，髂嵴不等高、骶棘不居中或骶溝不對稱；兩下肢有外觀上的不等長。骨盆分離、擠壓試驗，“4”字試驗，下肢后伸試驗，單足站立試驗等試驗可出現(xiàn)陽性。（4）骨盆X 線平片可見患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙略為增寬，恥骨聯(lián)合兩側(cè)高度不在同一水平；部分病人可見關(guān)節(jié)邊緣增生或骨密度增高。其他間接征象可見兩側(cè)髂嵴左右不等高，髖骨左右不等

14、寬，閉孔左右不對稱，骶骨不居中。骶髂關(guān)節(jié)CT掃描可見關(guān)節(jié)間隙不對稱。（二）證候診斷1氣滯血瘀證：腰骶痛驟作、疼痛劇烈，刺痛或脹痛，痛有定處，日輕夜重，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2寒濕阻絡(luò)證：腰骶部冷痛重著，活動不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨疼痛加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3肝腎虧虛證：腰骶部酸痛，痛連臀腿，遇勞則甚，動作不利，體倦乏力，面色無華。舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。二、治療方案1推拿治療：以松解類手法與調(diào)整類手法為主，先采用松解類手法，再根據(jù)患者情況選擇整復(fù)類手法?；颊吒┡P位，施滾法于患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘，以臀部為重點。以拇指彈撥患

15、側(cè)腰部膀胱經(jīng)及髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區(qū)域及臀部35次。骶髂關(guān)節(jié)前錯位者，采用屈膝屈髖壓法：骶髂關(guān)節(jié)后錯位者，采用骶髂關(guān)節(jié)后伸板法。2針灸治療：取氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、殷門、委中等穴，得氣后留針20分鐘，每日1次?？筛鶕?jù)病情加用溫針灸、電針或拔罐療法。對風(fēng)寒濕痹證，可選用溫針灸治療。3刺絡(luò)拔罐對氣滯血瘀證，可選擇痛點進行刺絡(luò)放血治療。4、小針刀療法選擇痛點，行小針刀療法。5其他外治法：選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。6辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥：氣滯血瘀證可加服用血腑逐瘀口服液，肝腎虧虛證可加服六味地黃丸。三、難點分析：骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)外有堅強的韌帶固定，關(guān)節(jié)面耳狀面相互嵌扦咬合緊密，（對維持骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性起著極其重要的